劉亞 郭志雄 甄允方 袁泉文 戴進(jìn)

骨髓炎屬于兒童骨科常見(jiàn)的感染性疾病，多發(fā)生于股骨、脛骨、肱骨等長(zhǎng)骨，發(fā)生于跟骨的骨髓炎相對(duì)少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道兒童跟骨骨髓炎在所有骨髓炎中約占3%～10%［1］。由于跟骨骨髓炎起病時(shí)癥狀不典型，疾病進(jìn)展較慢，發(fā)病至明確診斷的時(shí)間較長(zhǎng)［2］，因此感染不容易在早期得到控制。本研究回顧性分析我院治療的兒童跟骨骨髓炎病例的臨床特點(diǎn)，總結(jié)治療的方法，為臨床工作提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)足跟腫痛、跛行，伴或不伴有發(fā)熱；②檢查足跟腫脹觸痛或局部發(fā)紅，皮溫增高；③足跟部破潰或竇道形成；④跟骨X 線檢查顯示骨質(zhì)破壞或密度減低，或者跟骨X線檢查正常，但MRI顯示跟骨信號(hào)異?；蚰撃[形成；⑤病例伴或不伴有白細(xì)胞（WBC）升高，C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）升高；⑥病例經(jīng)過(guò)規(guī)律抗菌素治療或手術(shù)治療，隨訪時(shí)間大于6個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①各類跟骨損傷，雖有應(yīng)激性WBC升高，未經(jīng)過(guò)抗菌素治療短時(shí)間WBC 降至正常且CRP正常的病例；②隨訪資料不全或失訪的病例。

二、一般資料

根據(jù)以上納入標(biāo)準(zhǔn)，收集2013年1月至2019年12 月我院治療的兒童跟骨骨髓炎病例，共12 例，其中男7 例，女5 例；年齡為9 個(gè)月～15 歲，平均8.8 歲；左側(cè)9 例，右側(cè)3 例，均為單側(cè)發(fā)病。1 例血培養(yǎng)陽(yáng)性［耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）］。4 例取膿培養(yǎng)陽(yáng)性［3例金黃色葡萄球菌（MSSA），1例銅綠假單胞菌（PAE）］。靜脈抗生素保守治療5例，靜脈抗生素治療結(jié)合手術(shù)切開(kāi)沖洗引流、載藥硫酸鈣植入治療7例。病例資料見(jiàn)表1。

表1 12例兒童跟骨骨髓炎病例的臨床資料

三、治療方法

（一）藥物治療

所有病人入院后常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，然后根據(jù)病原學(xué)藥敏調(diào)整抗生素。病原學(xué)陰性病例，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有效，繼續(xù)原治療。兩次復(fù)查WBC、CRP 正常、ESR 正?；蚪咏?，改靜脈抗生素為口服?？诜股刂委熎陂g，每周復(fù)查WBC、CRP、ESR，病情穩(wěn)定，3周后停藥觀察。

（二）手術(shù)方法

X線片顯示骨質(zhì)破壞或MRI顯示膿腫形成的病例行手術(shù)切開(kāi)沖洗引流、載藥硫酸鈣人工骨植入術(shù)。根據(jù)CT或MRI檢查定位，選擇距離膿腫最近的皮膚處做切口（有竇道形成的病例，環(huán)形切除竇道組織），手術(shù)刮除膿腔炎性組織直至松質(zhì)骨滲血，反復(fù)沖洗膿腔，然后用萬(wàn)古霉素（500 mg）和一份硫酸鈣人工骨（Wright Osteoset，美國(guó)）攪拌均勻后，加入稀釋劑，攪拌30～45 s，利用專用模具制作顆粒骨，顆粒骨干燥后（約20 min），植入跟骨膿腔，壓緊壓實(shí)。一期縫合切口，不放置引流。術(shù)后患肢短腿石膏固定。

四、治愈標(biāo)準(zhǔn)和隨訪復(fù)查

治愈標(biāo)準(zhǔn)：治療后患側(cè)足跟部局部癥狀消失，炎癥指標(biāo)降至正常，多次復(fù)查炎癥指標(biāo)正常，隨訪復(fù)查病灶修復(fù)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

隨訪復(fù)查：出院后口服抗菌素治療期間每周復(fù)查WBC、CRP和ESR，連續(xù)3周正常后停藥觀察。手術(shù)病例術(shù)后每月跟骨拍攝X 線片1 次，連續(xù)3 個(gè)月，觀察病灶內(nèi)載藥人工骨吸收，新生骨長(zhǎng)入情況。病灶閉合后復(fù)查間隔延長(zhǎng)至3個(gè)月或以上。

結(jié) 果

一、臨床特點(diǎn)

12例跟骨骨髓炎患兒均無(wú)基礎(chǔ)疾病，跟骨骨折1 例，跟腱裂傷1 例，足扭傷3 例，余7 例發(fā)病前無(wú)明顯誘因。就診前病程為2 d～2年（表1），病程小于1周5 例（41.7%），病程大于1 周7 例（58.3%），病程超過(guò)1個(gè)月6例（50.0%）。12例病人均因足跟疼痛，足尖負(fù)重跛行就診；5 例入院時(shí)體溫為38.0 ℃～39.0 ℃，余無(wú)發(fā)熱。12 例病人均有足跟腫脹觸痛，9 例（75.0%）局部皮膚發(fā)紅，皮溫增高。2例足跟竇道形成，1例為扭傷4個(gè)月，足跟周圍腫脹，足跟內(nèi)側(cè)破潰滲液，竇道形成；1例跟腱裂傷2年，創(chuàng)口反復(fù)感染不愈，竇道形成。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

5例（41.7%）入院時(shí)靜脈血WBC升高（3.5×109/L～17.8×109/L，平均10.1×109/L），7 例（58.3%）CRP 升高（12～156 mg/L，平均41.1 mg/L），9 例（75.0%）ESR 升高（21～72 mm/h，平均30.5 mm/h），病程和炎癥指標(biāo)關(guān)系如圖1。3例WBC、CRP、ESR均正常。

圖1 病程和WBC、CRP、ESR關(guān)系的折線圖

三、影像檢查

12例就診時(shí)行跟骨X線檢查，5例（41.7%）為陽(yáng)性，3 例表現(xiàn)為軟組織腫脹、跟骨的骨質(zhì)破壞（病程分別為1 個(gè)月、10 個(gè)月和4 個(gè)月，典型病例見(jiàn)圖2），2 例跟骨局灶密度減低（病程為1 個(gè)月和14 d，加做MRI 顯示跟骨信號(hào)異常）。7 例X 線檢查未見(jiàn)異常，MRI 檢查均顯示軟組織水腫、跟骨片狀長(zhǎng)T1WI、T2WI 信號(hào)影，STIR 呈高信號(hào)，其中4 例顯示局部膿腫形成（病程分別為1 個(gè)月、2 d、5 d 和2 年，典型病例見(jiàn)圖3）。

圖2 病例10 a：病人扭傷后4個(gè)月，X線片示跟骨骨質(zhì)破壞；b：行膿腫刮除引流，載萬(wàn)古霉素硫酸鈣人工骨植入；c：術(shù)后4周X線片顯示人工骨逐漸吸收；d：術(shù)后12周顯示人工骨吸收，新生骨逐漸長(zhǎng)入；e、f：術(shù)后15個(gè)月X線片顯示跟骨病灶愈合后仍有密度減低，患兒無(wú)癥狀，正常體育活動(dòng)；g：患兒術(shù)后切口滲液，換藥后切口疤痕愈合，術(shù)后14個(gè)月右足跟處切口疤痕縮小

圖3 病例8 a～c：術(shù)前MRI檢查跟骨矢狀位、冠狀位、水平位圖像，顯示跟骨信號(hào)異常，跟骨內(nèi)側(cè)膿腫形成；d：膿腫切開(kāi)刮除沖洗后載萬(wàn)古霉素硫酸鈣人工骨植入；e：術(shù)后1個(gè)月X線片顯示硫酸鈣人工骨部分吸收；f、g：術(shù)后4個(gè)月復(fù)查跟骨側(cè)位和軸位片顯示硫酸鈣人工骨完全吸收，新生骨長(zhǎng)入；h、i：術(shù)后18個(gè)月復(fù)查顯示跟骨病灶已經(jīng)完全修復(fù)

四、治療結(jié)果及愈后

所有病人入院即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗生素常規(guī)劑量治療。5 例（41.7%）選用阿莫西林舒巴坦，其中1 例膿培養(yǎng)為MSSA，藥敏顯示對(duì)同類抗生素敏感，治療有效，未予調(diào)整。6 例（50.0%）選用頭孢曲松，其中1 例血培養(yǎng)為MRSA，根據(jù)藥敏更換為萬(wàn)古霉素；2例膿培養(yǎng)為MSSA，藥敏顯示同類抗生素敏感，且治療有效，未予更換。1 例（8.0%）選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，膿培養(yǎng)為PAE，藥敏支持。靜脈抗生素運(yùn)用7～22 d（平均16.3 d），癥狀明顯改善，二次復(fù)查WBC、CRP 正常、ESR 正?；蚪咏＃臑榭诜股仂柟讨委?周。靜脈治療選用阿莫西林舒巴坦的病例，口服阿莫西林克拉維酸鉀（君爾清）；靜脈治療選用頭孢曲松的病例，口服選用頭孢地尼；靜脈選用萬(wàn)古霉素治療的病例，口服選用利福平。

7例（X線檢查骨質(zhì)破壞3例和MRI顯示膿腫形成4 例）加做跟骨病灶開(kāi)窗引流、膿腫刮除，膿腔沖洗后植入載萬(wàn)古霉素硫酸鈣人工骨，術(shù)后短腿石膏固定1個(gè)月。術(shù)后繼續(xù)同上述抗生素治療。術(shù)后3例切口滲液，予換藥5～11 d后切口疤痕愈合。

所有病例出院后口服抗生素3 周，每周復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR，無(wú)炎癥指標(biāo)反復(fù)。藥物治療過(guò)程未出現(xiàn)抗生素過(guò)敏或其他藥物副反應(yīng)。手術(shù)病例術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查X 線片顯示載藥骨逐漸吸收，新生骨修復(fù)膿腔的時(shí)間分別為2 個(gè)月（3 例）和3 個(gè)月（4例）。

12例患兒共隨訪8～32個(gè)月，平均16月，患足開(kāi)始負(fù)重時(shí)間為28～60 d，病例均痊愈，無(wú)復(fù)發(fā)、再次手術(shù)的病例。

討 論

一、兒童跟骨骨髓炎發(fā)病特點(diǎn)

兒童骨髓炎是一種細(xì)菌通過(guò)血行、外傷、局部擴(kuò)散或手術(shù)等途徑播散入骨組織而導(dǎo)致的感染性病變［3］。發(fā)達(dá)國(guó)家兒童骨髓炎的發(fā)病率為0.08%［3］，發(fā)展中國(guó)家為0.43%～2%［4］。兒童骨髓炎最常見(jiàn)股骨和脛骨受累［4-5］，跟骨骨髓炎相對(duì)少見(jiàn)，僅占全部骨髓炎的3%～10%［1］。兒童跟骨骨髓炎多見(jiàn)于10歲以下男性患兒［1，6］。本組男7例，女5例，平均年齡為8.8歲。

兒童跟骨骨髓炎常見(jiàn)的病因是血源性感染和局部損傷［1-2］，局部損傷包括跟骨骨折，踝部扭傷，跟腱損傷及足跟部挫裂傷或刺傷。本組扭傷3 例，跟骨骨折1 例，跟腱損傷1 例。其余病例可能屬于血源性感染。

兒童跟骨骨髓炎起病緩慢，早期疼痛較輕，體溫和炎癥指標(biāo)升高不明顯，初次就診易診斷為軟骨炎或跟腱炎，導(dǎo)致病情延誤或漏診［2，6］。Jaakkola等［6］報(bào)道癥狀首發(fā)至就診時(shí)間平均為13.1 d。本組7 例（58.3%）就診前病程1 周以上，6 例（50.0%）就診前病程1 個(gè)月以上，可見(jiàn)兒童跟骨骨髓炎容易推遲就診。

多數(shù)兒童跟骨骨髓炎就診時(shí)無(wú)發(fā)熱，僅表現(xiàn)為足跟部疼痛、腫脹，患肢不能負(fù)重或跛行［2，4，6］。本組病例就診時(shí)發(fā)熱5 例，足跟痛、跛行12 例。對(duì)于不明原因足跟腫痛、跛行的病例，排除跟骨應(yīng)力型骨折、跟骨骨突炎、跟腱炎等疾?。?］，應(yīng)考慮跟骨骨髓炎。

二、兒童跟骨骨髓炎診斷

參考兒童骨髓炎的診療指南［7］，兒童跟骨骨髓炎可以根據(jù)臨床癥狀和發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合化驗(yàn)和影像學(xué)檢查做出診斷［2，4］。兒童跟骨骨髓炎常規(guī)血液檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、ESR和CRP［7］，就診時(shí)三分之一的病例WBC 升高，70%以上病例CRP 升高，ESR 升 高 的 比 例 大 于80.0%［2，6］。本 組5 例（41.7%）靜脈血WBC 升高，7 例（58.3%）CRP 升高，ESR升高9例（75.0%），與文獻(xiàn)資料相近。治療后炎癥指標(biāo)逐漸降低視為治療有效。病程較長(zhǎng)的病例，為慢性炎癥的表現(xiàn)，上述炎癥指標(biāo)輕微升高或正常。本組有3 例上述炎癥指標(biāo)均正常，診斷要結(jié)合影像學(xué)檢查。

影像檢查是診斷兒童跟骨骨髓炎的重要手段。MRI 診斷跟骨骨髓炎的敏感性為88%～100%，特異性達(dá)92%或更高［2，5，7］，由于發(fā)病2周內(nèi)跟骨X線片通常無(wú)明顯改變，加做MRI 檢查可以顯示病變［2］。MRI可顯示膿腫形成，有助于規(guī)劃手術(shù)入路，因此急診MRI檢查逐漸成為診斷骨髓炎的重要技術(shù)［4］。CT診斷骨骼感染敏感性不高且輻射較大，不推薦常規(guī)檢查［7］。本組12例行X線檢查僅5例異常。9例（包括X檢查顯示密度減低2例）行MRI檢查，均可顯示跟骨炎性病變。因此懷疑跟骨骨髓炎的病例，積極進(jìn)行MRI檢查，有助于早期診斷和合理的手術(shù)決策。

兒童骨髓炎最常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌［3，8］，該菌也是跟骨骨髓炎最常見(jiàn)的致病菌［1，2，6］。本組病例病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性5例，4例（膿培養(yǎng)3例MSSA，血培養(yǎng)1例MRSA）為金黃色葡萄球菌。由于兒童跟骨骨髓炎容易延遲就診，血培養(yǎng)陽(yáng)性率可能較低，病灶局部標(biāo)本培養(yǎng)或許可以提高病原學(xué)檢出率。

三、兒童跟骨骨髓炎治療及預(yù)后

在獲得病原學(xué)證據(jù)之前積極經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，是兒童骨髓炎的治療原則［7］。經(jīng)驗(yàn)性用藥多選用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素或三代頭孢類抗生素［3］。本組病例經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇阿莫西林舒巴坦、頭孢曲松和頭孢哌酮舒巴坦鈉，僅1例血培養(yǎng)為MRSA，根據(jù)藥敏更換萬(wàn)古霉素，余病例均未調(diào)整抗生素。本組3例膿培養(yǎng)為MSSA，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素有效，藥敏未顯示耐藥，繼續(xù)原治療直至療程結(jié)束。對(duì)于病原學(xué)檢測(cè)陰性的病例，經(jīng)驗(yàn)性治療有效，并有CRP 持續(xù)降低時(shí)，應(yīng)繼續(xù)維持原治療［3］。靜脈抗菌素治療完成后，應(yīng)選用類似的口服抗生素維持鞏固治療。本組1例感染MRSA，根據(jù)藥敏和文獻(xiàn)選用利福平［7-8］口服維持鞏固，療效滿意。

兒童跟骨骨髓炎的抗菌素療程一般采用靜脈抗生素3 周后口服抗生素維持治療3 周［2］。越來(lái)越多的證據(jù)表明，較短的靜脈抗生素治療，結(jié)合口服抗生素維持可以取得相同的療效，并可減少靜脈抗生素治療帶來(lái)的藥物或靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥［3，9］。不同病例抗生素使用的時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和炎癥指標(biāo)的改善情況，并根據(jù)感染病原體、疾病的嚴(yán)重程度以及病人是否有基礎(chǔ)疾病等因素來(lái)決定［7］。在感染MSSA和由非金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎的病人治療過(guò)程中，治療后監(jiān)測(cè)CRP非常重要［3］，當(dāng)CRP在10 d 之內(nèi)降至正常時(shí)，可以縮短抗生素的療程［7］。本組病例靜脈抗生素7～22 d（平均16.3 d）后口服抗生素維持，治療后無(wú)復(fù)發(fā)病例。

骨髓炎伴有局部膿腫形成的病例，在積極靜脈抗生素治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合穿刺、病灶清除、開(kāi)窗引流等外科手術(shù)有助于改善預(yù)后［3-4］。跟骨骨髓炎由于骨髓內(nèi)微循環(huán)破壞和血栓形成以及死骨的影響，抗生素作用受到限制。膿腫開(kāi)窗引流病灶刮除后，局部植入抗生素硫酸鈣人工骨可以提高局部抗生素的治療濃度［10］。醫(yī)用硫酸鈣晶體填充病灶可以防止纖維組織的長(zhǎng)入，提供骨傳導(dǎo)和支架作用，利于骨細(xì)胞的爬行替代。隨著新生骨逐漸長(zhǎng)入，硫酸鈣降解吸收，緩慢釋放的局部高濃度抗生素可以增加局部抗感染的效果［11-12］。Andreacchio等［13］報(bào)道采用手術(shù)清創(chuàng)，一次性抗生素硫酸鈣骨植入聯(lián)合全身抗生素治療兒童骨髓炎取得滿意的療效。本組對(duì)于X線檢查顯示骨質(zhì)破壞、MRI檢查有膿腫形成的病例（共7例），在靜脈抗生素治療的基礎(chǔ)上，行手術(shù)開(kāi)窗沖洗引流，載萬(wàn)古霉素硫酸鈣人工骨植入。人工骨在3～4 個(gè)月逐漸吸收，新生骨長(zhǎng)入，病灶閉合，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性的病例。

兒童跟骨骨髓炎并發(fā)癥有：慢性骨髓炎、慢性膿腫形成，骨骺生長(zhǎng)紊亂，馬蹄畸形，肢體短縮甚至關(guān)節(jié)融合，局部疤痕刺激等［1，2，6］，嚴(yán)重的病例需要部分或全部切除跟骨［2］。本組病例除3例術(shù)后切口滲液，局部疤痕愈合外，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

綜上所述，兒童跟骨骨髓炎癥狀較輕，容易推遲就診，就診時(shí)以足跟部腫痛、跛行為主，化驗(yàn)CRP和ESR 升高可作為炎癥的主要觀測(cè)指標(biāo)，跟骨X 線檢查和及早MRI 檢查可以顯示病變范圍，結(jié)合化驗(yàn)檢查有助于診斷。跟骨骨髓炎感染的病原菌以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)，合理選用靜脈抗生素治療，療效肯定。對(duì)于跟骨膿腫形成的病例，可切開(kāi)沖洗引流并輔以載藥硫酸鈣植入有助于局部感染的治療，促進(jìn)病灶的愈合。