郭慶華 居宇峰 馮明光 顧小華

隨著人口老齡化進(jìn)程，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病人數(shù)越來越多，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛及活動(dòng)受限。晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA），能夠有效緩解病人的疼痛及活動(dòng)受限癥狀［1］，病人滿意度達(dá)到80%～85%，但是仍有部分病人術(shù)后出現(xiàn)膝前疼痛、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限、膝關(guān)節(jié)僵硬以及屈曲活動(dòng)受限等。除卻軟組織松解、關(guān)節(jié)線位置、假體選擇等方面的因素，髕骨處理方式對(duì)于TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)同樣十分重要［2］。TKA術(shù)中常常需要進(jìn)行髕骨翻轉(zhuǎn)，以充分顯露手術(shù)視野，從而對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行充分的松解、精確截骨及安裝假體，但是部分病人術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，影響病人術(shù)后功能鍛煉及中遠(yuǎn)期臨床效果［3-4］。近年來興起的微創(chuàng)TKA 手術(shù)入路較為保守，以髕骨側(cè)方移位代替翻轉(zhuǎn)，手術(shù)切口較短、軟組織損傷及失血量較少，避免了膝關(guān)節(jié)脫位，保護(hù)了伸肌結(jié)構(gòu)，受到了廣泛的關(guān)注。

有研究認(rèn)為術(shù)中髕骨的不同移動(dòng)方式可能是影響TKA術(shù)后功能恢復(fù)的重要因素［5］。為了驗(yàn)證髕骨移動(dòng)方式是否影響TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，我們回顧性分析了2018 年1 月至2019 年12 月本科室收治的因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)置換的病人的臨床資料，比較術(shù)中髕骨翻轉(zhuǎn)和髕骨側(cè)方移位對(duì)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎K-L分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；②初次行TKA；③具有完整的臨床資料及隨訪資料［6］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；②膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)；③嚴(yán)重的內(nèi)外翻畸形；④病人身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）在40 kg/m2以上者；⑤病人存在低位髕骨情況；⑥創(chuàng)傷性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人；⑦化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎病人。

二、一般資料

納入98 例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病人，按術(shù)中髕骨處理方式分為兩組。翻轉(zhuǎn)組45 例，其中男20 例，女25 例，年齡為（71.86±4.88）歲，BMI 為（29.27±9.37）kg/m2，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分為（8.33±0.68）分，K-L 分級(jí)：Ⅲ級(jí)21 例，Ⅳ級(jí)24 例；側(cè)方移位組53 例，其中男22 例，女31 例，年齡為（72.73±5.85）歲，BMI 為（28.69±9.26）kg/m2，VAS評(píng)分為（8.26±0.73）分，K-L分級(jí)：Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)27例。兩組的年齡、性別、BMI以及術(shù)前的美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（Knee Society score，KSS）、VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)K-L 分級(jí)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

三、治療方法

所有手術(shù)操作均由本科室同一高年資主任醫(yī)師完成，均采用Zimmer 后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體，麻醉成功后進(jìn)行消毒鋪單、氣囊止血帶充氣止血。采用正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，部分切除膝關(guān)節(jié)周圍滑膜組織及髕下脂肪墊，將髕骨周圍骨贅清理干凈并去神經(jīng)化處理。翻轉(zhuǎn)組術(shù)中于膝關(guān)節(jié)屈曲位下進(jìn)行髕骨翻轉(zhuǎn)和髕骨處理，截骨及安裝假體的過程中髕骨均處于翻轉(zhuǎn)狀態(tài)（圖1）。側(cè)方移位組術(shù)中于膝關(guān)節(jié)伸直位下進(jìn)行髕骨滑移和髕骨處理，截骨及安裝假體的過程中髕骨均處于不翻轉(zhuǎn)并使用滑移及骨撬板拉鉤實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)顯露（圖2）。根據(jù)髕骨軌跡松解髕旁外側(cè)支持帶，兩組假體均采用骨水泥固定，充分止血后依次縫合軟組織及皮膚，下肢加壓包扎［7-8］。

圖1 髕骨翻轉(zhuǎn)組病人，女，67歲，因“右膝骨性關(guān)節(jié)炎”入院，TKA術(shù)中翻轉(zhuǎn)髕骨暴露術(shù)野 a：周圍軟組織及骨贅的清理松解手術(shù)視野顯露；b：半月板及韌帶切除手術(shù)視野顯露；c：假體安裝手術(shù)視野顯露

圖2 髕骨側(cè)方移位組病人，女，71歲，因“右膝骨性關(guān)節(jié)炎”入院，TKA術(shù)中進(jìn)行髕骨滑移暴露術(shù)野 a：股骨截骨手術(shù)視野顯露較為清晰；b：脛骨截骨手術(shù)視野顯露；c：假體安裝手術(shù)視野顯露

四、術(shù)后處理

兩組病人術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1 次。術(shù)后24 h 行股四頭肌功能鍛煉及踝泵功能鍛煉；術(shù)后第2 天視病人情況下地行功能鍛煉，常規(guī)進(jìn)行抗凝及抗骨質(zhì)疏松治療。

五、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后主動(dòng)直腿抬高時(shí)間、術(shù)后6 個(gè)月Insall-Salvati 指數(shù)；比較術(shù)后1、2、3、6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分、KSS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況等。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組之間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量對(duì)比

翻轉(zhuǎn)組的手術(shù)時(shí)間為（78.85±10.36）min，術(shù)中出血量為（75.81±18.29）mL，側(cè)方移位組的手術(shù)時(shí)間為（81.27±9.56）min，術(shù)中出血量為（73.93±18.51）mL，兩組之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

二、主動(dòng)直腿抬高時(shí)間與Insall-Salvati指數(shù)對(duì)比

翻轉(zhuǎn)組和側(cè)方移位組的術(shù)后主動(dòng)直腿抬高時(shí)間分別為（2.26±0.36）d、（1.93±0.31）d，翻轉(zhuǎn)組病人的術(shù)后直腿抬高時(shí)間明顯較側(cè)方移位組延長，兩組之間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。翻轉(zhuǎn)組和側(cè)方移位組的術(shù)后6 個(gè)月Insall-Salvati 指數(shù)分別為1.01±0.17、1.17±0.13，側(cè)方移位組術(shù)后6 個(gè)月的Insall-Salvati 指數(shù)明顯較翻轉(zhuǎn)組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后6 個(gè)月時(shí)X 線正側(cè)位片見圖3。

圖3 髕骨翻轉(zhuǎn)組（a）和髕骨側(cè)方移位組（b）病人術(shù)后6 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片及Insall-Salvati 指數(shù)測量劃線，髕骨側(cè)方移位組病人髕骨位置及Insall-Salvati 指數(shù)較髕骨翻轉(zhuǎn)組更加合理

三、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況對(duì)比

翻轉(zhuǎn)組術(shù)后1、2、3、6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為103.43°±4.23°、110.32°±9.63°、112.63°±8.32°、113.68°±10.43°；側(cè)方移位組分別為105.72°±4.26°、118.85°±5.19°、121.72°±3.62°、123.83°±5.26°；兩組間比較，側(cè)方移位組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯較翻轉(zhuǎn)組病人增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。

表1 兩組病人手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況（±s，°）

表1 兩組病人手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況（±s，°）

組別翻轉(zhuǎn)組側(cè)方移位組t值P值例數(shù)45 53--術(shù)前93.83±3.88 93.14±4.62 0.521 2.852術(shù)后1個(gè)月103.43±4.23 105.72±4.26 1.374 0.041術(shù)后2個(gè)月110.32±9.63 118.85±5.19 2.864 0.017術(shù)后3個(gè)月112.63±8.32 121.72±3.62 2.384 0.021術(shù)后6個(gè)月113.68±10.43 123.83±5.26 2.996 0.012

四、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化情況

翻轉(zhuǎn)組術(shù)后1、2、3、6 個(gè)月的KSS 評(píng)分分別為（61.72±4.26）分、（71.35±5.19）分、（82.61±5.42）分、（85.91±6.26）分；側(cè)方移位組分別為（77.23±0.53）分、（87.32±9.54）分、（88.39±5.23）分、（89.56±3.77）分；兩組間比較，側(cè)方移位組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的KSS評(píng)分均明顯較翻轉(zhuǎn)組病人升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

表2 兩組病人手術(shù)前后KSS評(píng)分變化情況（±s，分）

表2 兩組病人手術(shù)前后KSS評(píng)分變化情況（±s，分）

組別翻轉(zhuǎn)組側(cè)方移位組t值P值例數(shù)45 53--術(shù)前43.14±11.68 45.29±9.73 0.533 2.376術(shù)后1個(gè)月61.72±4.26 77.23±0.53 3.172 0.013術(shù)后2個(gè)月71.35±5.19 87.32±9.54 2.541 0.017術(shù)后3個(gè)月82.61±5.42 88.39±5.23 3.284 0.012術(shù)后6個(gè)月85.91±6.26 89.56±3.77 1.996 0.035

五、VAS評(píng)分變化情況

翻轉(zhuǎn)組術(shù)后1、2、3、6 個(gè)月的VAS 評(píng)分分別為（3.37±0.26）分、（2.28±0.19）分、（1.91±0.42）分、（1.75±0.26）分；側(cè)方移位組分別為（3.11±0.53）分、（2.17±0.32）分、（1.73±0.37）分、（1.55±0.25）分；兩組間比較，側(cè)方移位組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均明顯較翻轉(zhuǎn)組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表3）。

表3 兩組病人VAS評(píng)分變化情況（±s，分）

表3 兩組病人VAS評(píng)分變化情況（±s，分）

組別翻轉(zhuǎn)組側(cè)方移位組t值P值例數(shù)45 53--術(shù)前8.33±0.68 8.26±0.73 0.427 2.639術(shù)后1個(gè)月3.37±0.26 3.11±0.53 1.864 0.041術(shù)后2個(gè)月2.28±0.19 2.17±0.32 1.985 0.038術(shù)后3個(gè)月1.91±0.42 1.73±0.37 2.178 0.032術(shù)后6個(gè)月1.75±0.26 1.55±0.25 2.296 0.025

六、并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

兩組病人隨訪期間未發(fā)生手術(shù)部位感染、假體松動(dòng)、襯墊脫落等并發(fā)癥。翻轉(zhuǎn)組術(shù)后出現(xiàn)3 例膝前痛病人，口服止痛藥物后癥狀緩解，2例出現(xiàn)傷口延遲愈合，加強(qiáng)換藥后痊愈出院，2 例出現(xiàn)低位髕骨。側(cè)方移位組病人未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

髕骨作為伸膝裝置的力臂對(duì)于膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)具有重要意義，TKA 手術(shù)過程中通過移動(dòng)髕骨顯露膝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行截骨及安裝假體。本研究通過TKA 術(shù)中不同的髕骨移動(dòng)方式顯露膝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，并比較分析主動(dòng)直腿抬高時(shí)間、Insall-Salvati 指數(shù)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS 評(píng)分、KSS 評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率等，探討髕骨翻轉(zhuǎn)與髕骨側(cè)方移位對(duì)于膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能的影響。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中通過髕骨側(cè)方移位可以有效減少對(duì)髕韌帶及股四頭肌的損傷，病人術(shù)后功能恢復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

主動(dòng)直腿抬高時(shí)間受到兩方面因素的影響：一方面股神經(jīng)阻滯及收肌管阻滯造成股四頭肌肌力喪失，另一方面術(shù)中操作造成了髕韌帶及股四頭肌的損傷。在本研究中翻轉(zhuǎn)組術(shù)后主動(dòng)直腿抬高時(shí)間為（2.26±0.36）d，側(cè)方移位組病人術(shù)后直腿抬高時(shí)間為（1.93±0.31）d，側(cè)方移位組病人的術(shù)后直腿抬高時(shí)間較翻轉(zhuǎn)組明顯縮短，主要考慮是側(cè)方移位對(duì)軟組織損傷較小，術(shù)后病人可以早期進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)，從而降低深靜脈血栓發(fā)生率、減輕肢體腫脹，加速術(shù)后康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示側(cè)方移位組病人術(shù)后1、2、3、6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及KSS功能評(píng)分均較翻轉(zhuǎn)組明顯增加，主要原因?yàn)橥夥x骨對(duì)于伸肌結(jié)構(gòu)產(chǎn)生過度牽拉，股四頭肌出現(xiàn)微小創(chuàng)傷，從而造成股四頭肌和髕韌帶纖維化，導(dǎo)致髕腱疤痕、髕韌帶短縮等，從而影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)度，降低膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分［9-11］。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因除關(guān)節(jié)內(nèi)因素外，主要有腰部病變、軟組織炎癥、異位骨化、血栓等關(guān)節(jié)外因素。其中最常見的軟組織炎癥為股四頭肌肌腱炎，這同樣與術(shù)中牽拉股四頭肌有關(guān)。在本研究中，側(cè)方移位組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均較翻轉(zhuǎn)組明顯降低，可能與髕骨翻轉(zhuǎn)造成的股四頭肌肌腱炎、髕韌帶損傷等有關(guān)，同時(shí)髕韌帶及股四頭肌瘢痕愈合造成的髕前高壓也會(huì)造成病人疼痛加劇，降低病人滿意度［12］。

TKA 術(shù)后低位髕骨主要分為真性低位髕骨與假性低位髕骨，其中真性低位髕骨是由髕韌帶短縮引起的，分析原因可能有：①與術(shù)中軟組織損傷及術(shù)后功能鍛煉延遲引起髕韌帶攣縮或者髕韌帶瘢痕化；②術(shù)中過度的外側(cè)間隙松解；③過多地切除髕下脂肪墊。通過髕骨側(cè)方移位能夠有效降低術(shù)中髕腱損傷風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)后髕腱瘢痕愈合，減少術(shù)后髕骨低位的發(fā)生，證實(shí)髕骨側(cè)方移位的優(yōu)越性［2，13］。

有研究認(rèn)為髕骨側(cè)方移位最大的劣勢為膝關(guān)節(jié)顯露較差，手術(shù)視野暴露不充分，膝關(guān)節(jié)截骨及假體安裝可能比較困難，精確度較差，手術(shù)時(shí)間可能會(huì)較長［14］。本研究中兩組病人手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)手術(shù)醫(yī)生熟練掌握髕骨側(cè)方移位技術(shù)后不會(huì)增加膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間，同時(shí)病人術(shù)后恢復(fù)較好，證實(shí)了髕骨側(cè)方移位技術(shù)在臨床上的可行性。

從客觀角度來說髕骨側(cè)方移位還存在諸多不足。某些膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形的病人內(nèi)外側(cè)應(yīng)力不平衡，甚至術(shù)前存在髕骨脫位的情況，TKA 術(shù)中無法進(jìn)行髕骨滑移；同時(shí)嚴(yán)重屈曲畸形的病人亦無法進(jìn)行側(cè)方移位。但是髕骨側(cè)方移位可以有效降低髕腱損傷程度，對(duì)病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有利，盡管對(duì)于手術(shù)醫(yī)生來說術(shù)中操作可能比較困難，但是以病人為中心的出發(fā)點(diǎn)來看TKA術(shù)中行髕骨側(cè)方移位較髕骨翻轉(zhuǎn)具有較大優(yōu)勢，針對(duì)某些可以行髕骨側(cè)方移位的病人，我們可以嘗試進(jìn)行髕骨側(cè)方移位。

綜上所述，TKA 術(shù)中髕骨側(cè)方移位可以減少對(duì)髕韌帶及股四頭肌的損傷，臨床療效滿意。但本研究是回顧性分析，樣本量小且隨訪時(shí)間短，還需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)。