徐霄 張浩沙強(qiáng) 王志剛 閆凱欣

肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)損傷里較為常見的一種疾?。?］，其帶來的肩關(guān)節(jié)疼痛、上肢活動(dòng)功能受限等癥狀會(huì)嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)診斷水平的發(fā)展和我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，其發(fā)病率也在日益增長(zhǎng)。有研究表明肩關(guān)節(jié)鏡是治療肩袖損傷的合理選擇［2］，但肩袖損傷病人恢復(fù)慢、預(yù)后不理想等問題均嚴(yán)重影響病人生理及心理健康［3］，同時(shí)也給臨床醫(yī)師帶來了新的思考。近年來，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）和富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）治療肩袖損傷療效確切［4-6］，能有效提高病人手術(shù)效果，增加滿意度，是對(duì)手術(shù)的有益補(bǔ)充。

本研究將ERAS和PRP聯(lián)合應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷，以明確ERAS 聯(lián)合PRP 于肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷是否可以進(jìn)一步提高肩袖損傷病人的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，改善預(yù)后。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史、影像學(xué)檢查、查體明確診斷為肩袖損傷；②單側(cè)肩袖損傷；③根據(jù)Patte 分型為輕度或中度肩袖損傷，具有手術(shù)適應(yīng)證；④適合肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，且病人自愿接受肩關(guān)節(jié)鏡治療；⑤病人一般情況可，可耐受手術(shù)并可配合術(shù)后相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練措施等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往肩部骨折或肩部接受過其他手術(shù)治療者；②合并其他損傷，伴有肱二頭肌斷裂等；③重度肩袖損傷（撕裂大?。? cm）或術(shù)中修補(bǔ)不完全需更改手術(shù)方式為切開修補(bǔ)的；④存在中樞或周圍神經(jīng)疾病，如癲癇、頸椎病。

二、一般資料

2018 年1 月至2019 年12 月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)病區(qū)治療的120例病人納入本研究。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為A、B、C 三個(gè)組，每組40 例。A 組男16 例，女24 例，年齡為（57.60±12.09）歲（22～78 歲），采用單純肩關(guān)節(jié)鏡治療；B 組男17 例，女23 例，年齡為（56.85±8.32）歲（35～70歲），采用ERAS+肩關(guān)節(jié)鏡治療；C組男20例，女20例，年齡為（55.90±11.98）歲（26～80歲），采用ERAS+PRP+肩關(guān)節(jié)鏡治療。三組病人的年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

本研究通過新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查及獲得批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書。

三、治療方法

肩關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷均按標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)步驟進(jìn)行；ERAS圍術(shù)期管理均按照標(biāo)準(zhǔn)ERAS理念指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)措施；PRP是于手術(shù)完成后，在肩關(guān)節(jié)鏡下局部注射至患側(cè)肩袖損傷部位周圍。

（一）肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式

病人入院完善檢查明確診斷，所有病例由同一主刀醫(yī)師完成，采取健側(cè)臥位手術(shù)。所有病人麻醉分級(jí)按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（America Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均采用全麻下手術(shù)。嚴(yán)格消毒鋪巾，患肢外展45°前屈約30°，予以5～6 kg 患肢懸吊牽引，采用肩關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后入路手術(shù)，依次探查前、后和上部盂唇，近側(cè)肱二頭肌腱，測(cè)量肩袖撕裂大小≤3 cm 并予以常規(guī)修補(bǔ)，對(duì)＞3 cm的按照巨大肩袖損傷治療不列入本研究。

（二）常規(guī)圍術(shù)期管理方式

術(shù)前常規(guī)健康宣教，簽署知情同意書；不服用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)日術(shù)前禁食水4～6 h。

術(shù)中，手術(shù)室溫23 ℃；灌洗液常溫，不控制沖洗量，僅對(duì)血壓高于140/90 mmHg病人進(jìn)行干預(yù)；術(shù)畢不放置引流管。不進(jìn)行睡眠干預(yù)。

術(shù)后佩戴肩關(guān)節(jié)支具，床頭搖高30°仰臥，6 h后進(jìn)食。予以塞來昔布或依托考昔5 d，每日1 次，每次1片口服鎮(zhèn)痛，自控鎮(zhèn)痛泵至術(shù)后24 h，冷熱交替濕敷，每次半小時(shí)，間隔2 h，持續(xù)至術(shù)后3 d；術(shù)后在康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下行功能康復(fù)鍛煉。

（三）ERAS圍術(shù)期管理方式

術(shù)前由主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、病房及手術(shù)室護(hù)士對(duì)ERAS 組每位病人進(jìn)行詳細(xì)溝通，對(duì)病人的生理、心理、精神及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，充分了解病人的預(yù)期效果，向病人告知ERAS 的具體措施、住院時(shí)間及費(fèi)用、術(shù)后可能的并發(fā)癥等。根據(jù)病人病情，進(jìn)行有針對(duì)性的宣教，制定ERAS 計(jì)劃。對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除其緊張、焦慮等不良情緒，簽署知情同意書。術(shù)前3 d開始口服非甾體抗炎藥物，如依托考昔，每日1次，每次1片，觀看相關(guān)ERAS 和康復(fù)鍛煉視頻，每日練習(xí)吹氣球3 次，每次30 min；高血壓病人控制血壓，手術(shù)當(dāng)天服用短效降壓藥物治療；糖尿病病人嚴(yán)格控制血糖；心臟疾病病人經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診后予以圍術(shù)期藥物調(diào)整管理。

術(shù)日當(dāng)天早上6:00 可口服200 mL 碳酸類飲料或溫水。囑病人休息好，對(duì)睡眠欠佳的病人可予以口服酒石酸唑吡坦片10 mg（思諾思），每天半片或1片幫助睡眠。

術(shù)中嚴(yán)格保暖，使用保溫毯對(duì)病人體溫進(jìn)行保護(hù)，手術(shù)室室溫控制在23 ℃，關(guān)節(jié)腔灌洗液于前一日放入保溫箱內(nèi)進(jìn)行保溫，使用時(shí)取出保持溫度在36.6 ℃；對(duì)病人患肢行33%濃度的羅哌卡因以臂叢神經(jīng)肌間溝入路行局部神經(jīng)阻滯。對(duì)病人血壓進(jìn)行目標(biāo)控制性降壓處理；限制圍術(shù)期液體輸入量；限制液體灌注量；術(shù)畢不放置引流管。

術(shù)后6 h后進(jìn)流食，患肢冷熱濕敷，每次半小時(shí)，間隔2 h，持續(xù)至術(shù)后3 d；予以塞來昔布或依托考昔5 d，每日1 次，每次1 片口服鎮(zhèn)痛，自控鎮(zhèn)痛泵至術(shù)后48 h；進(jìn)行睡眠干預(yù)，口服思諾思每日1 次，每次半片或1 片；康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下行康復(fù)鍛煉。術(shù)后第7 天即開始輕微被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，進(jìn)行心理疏導(dǎo)、分散注意力。

（四）PRP的制備及使用方式

采用山東威高集團(tuán)器材有限公司的PRP 制備套裝，通過效率較高的兩步離心法：①在手術(shù)麻醉開始前抽取病人50 mL 外周血，加入無菌的離心套管內(nèi)；②利用離心機(jī)，1 200 r/min 離心10 min，用注射器抽取最下層的紅細(xì)胞至距離中間層約3 mm處，棄之；③混勻剩下成分，2 000 r/min 離心10 min，用注射器抽取上層的上清液4/5，棄之。剩下成分混勻即為PRP。PRP制取及注射過程中由同一位專業(yè)人員進(jìn)行操作，在肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)后、撤出關(guān)節(jié)鏡前，在關(guān)節(jié)鏡可視下將制好的PRP 局部注射在肩袖損傷處，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)并避免重要神經(jīng)血管損傷，注意嚴(yán)格無菌操作，注射量約為4～6 mL。

四、觀察指標(biāo)

記錄并比較三組術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后6個(gè)月的美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California Los Angeles，UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分及并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將收集的臨床信息及理化檢查結(jié)果錄入Excel表格中，采用SPSS 21.0 軟件（IBM 公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，以α=0.05 作為組間比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)。對(duì)于描述性統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分類資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示。①計(jì)量資料組間比較，采用兩樣本t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的則用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；②計(jì)數(shù)資料組間比較，采用卡方檢驗(yàn)；③計(jì)量資料重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差模型，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較用LSD-t法。

結(jié) 果

所有病人由同一術(shù)者順利完成手術(shù)，無明顯感染及血管、神經(jīng)損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，病人術(shù)后14 d門診復(fù)查，傷口拆線均愈合。A、B、C 三組均有關(guān)節(jié)腫脹、僵硬情況發(fā)生，總并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.5%、7.5%、5.0%，C 組并發(fā)癥略低于其他兩組，三組間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 三組間并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

從術(shù)前、術(shù)后6 周到術(shù)后6 個(gè)月，三組UCLA 總分的整體趨勢(shì)均明顯上升。術(shù)后6 周、6 個(gè)月，三組間UCLA總分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；術(shù)后6周時(shí)的得分，C組＞B組＞A組，兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，C組、B 組得分顯著高于A 組，但B 組與C 組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 三組間UCLA總分的比較（±s，分）

表2 三組間UCLA總分的比較（±s，分）

組別A組B組C組例數(shù)40 40 40術(shù)前19.85±2.39 19.68±2.38 19.98±2.74術(shù)后6周23.60±2.30a 26.98±2.60▲a 28.48±3.58▲#a術(shù)后6個(gè)月29.25±3.46ab 32.05±4.72▲ab 32.65±4.63▲ab注：組間與A組相比，▲P＜0.05；組間與B組相比，#P＜0.05。組內(nèi)與術(shù)前相比，aP＜0.05；組內(nèi)與術(shù)后6 周相比，bP＜0.05。三組比較F 時(shí)間=2 961.925，P＜0.001；F 組間=8.200，P＜0.001；F 交互=49.272，P＜0.001

三組病人UCLA總分在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量值變化幅度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且C組幅度最大，A組幅度最小（圖1）。

圖1 三組病人UCLA總分重復(fù)測(cè)量的變化趨勢(shì)

從術(shù)前、術(shù)后6 周到術(shù)后6 個(gè)月，三組Constant-Murley評(píng)分的整體趨勢(shì)均明顯上升。術(shù)后6周、6個(gè)月，三組間Constant-Murley 評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；術(shù)后6 周時(shí)，C 組、B 組得分顯著高于A 組，但B 組與C 組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月時(shí)的得分，C組＞B組＞A組，兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。詳見表3。

表3 三組間Constant-Murley評(píng)分的比較（±s，分）

表3 三組間Constant-Murley評(píng)分的比較（±s，分）

注：組間與A 組相比，▲P＜0.05；組間與B 組相比，#P＜0.05。組內(nèi)與術(shù)前相比，aP＜0.05；組內(nèi)與術(shù)后6 周相比，bP＜0.05。三組比較，F(xiàn) 時(shí)間=2 222.289，P＜0.001；F 組間=3.122，P＜0.001；F 交互=51.559，P＜0.001

術(shù)后6個(gè)月80.75±8.39ab 84.88±7.20▲ab 88.30±6.04▲#ab組別A組B組C組例數(shù)40 40 40術(shù)前63.73±12.36 61.55±10.03 62.40±9.55術(shù)后6周69.05±8.78a 75.05±10.69▲a 77.93±8.71▲a

三組的Constant-Murley評(píng)分在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量值變化幅度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且C組幅度最大，A組幅度最小（圖2）。

圖2 三組病人Constant-Murley評(píng)分重復(fù)測(cè)量的變化趨勢(shì)

從術(shù)前、術(shù)后6周到術(shù)后6個(gè)月，三組VAS評(píng)分的整體趨勢(shì)均明顯遞減，但三組間的得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。三組病人的VAS 評(píng)分在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量值變化幅度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。

圖3 三組病人VAS評(píng)分重復(fù)測(cè)量的變化趨勢(shì)

表4 三組間VAS評(píng)分的比較（±s，分）

表4 三組間VAS評(píng)分的比較（±s，分）

注：組內(nèi)與術(shù)前相比，aP＜0.05；組內(nèi)與術(shù)后6 周相比，bP＜0.05。三組比較，F(xiàn) 時(shí)間=2 633.430，P＜0.001；F 組間=1.862，P=0.160；F 交互=0.912，P=0.451

術(shù)后6個(gè)月1.25±0.74ab 0.95±0.85ab 0.93±0.66ab組別A組B組C組例數(shù)40 40 40術(shù)前5.65±1.21 5.50±1.06 5.40±1.26術(shù)后6周3.90±0.98a 3.35±0.77a 3.20±0.76a

討 論

肩袖損傷是一種常見的運(yùn)動(dòng)損傷疾病，可給病人帶來疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限等癥狀，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)肩袖損傷還會(huì)嚴(yán)重影響病人睡眠質(zhì)量［7］和心理健康［8］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，有研究證實(shí)肩關(guān)節(jié)鏡在治療肩袖損傷中具有確切療效［9］，對(duì)比傳統(tǒng)切開手術(shù)方式，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在短期內(nèi)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)［10-12］。但肩袖損傷預(yù)后欠佳，并發(fā)癥可給病人帶來嚴(yán)重的影響，所以探索一種更加完善的肩袖損傷治療方式迫在眉睫。本研究雖得出了ERAS 結(jié)合PRP于肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷可以提高病人預(yù)后的結(jié)論，但影響此預(yù)后的因素眾多，如：①受傷時(shí)間、病程長(zhǎng)短及接受治療的方式不同均會(huì)影響功能評(píng)分的結(jié)果；②根據(jù)傷情不同，術(shù)中具體操作方式不同，關(guān)節(jié)灌洗的時(shí)間及液體量不同等；③病人術(shù)中體位的固定及重物牽拉力的不同；④病人依從性不等。在行肩關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量避免預(yù)后不佳的情況發(fā)生，提高手術(shù)干預(yù)治療的一致性。

1997 年，Kehlet［13］提出加速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）概念，并且于2005 年由歐洲營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）制定和完善了ERAS 圍術(shù)期規(guī)范化方案［14］。ERAS 的理念更加符合WHO 對(duì)康復(fù)的定義，旨在加強(qiáng)病人圍術(shù)期管理，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后治療全程，通過生理-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式使病人達(dá)到生活獨(dú)立并回歸社會(huì)。ERAS 采取多模式鎮(zhèn)痛更有利于病人早日進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，減少了術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。ERAS 對(duì)疼痛的積極管理不僅減少了病人痛苦，而且從生理感受和心理上幫助病人度過術(shù)后艱難期［15］；ERAS 血壓的控制決定了術(shù)中出血量，間接影響術(shù)野清晰度，最終影響手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短［16］；ERAS對(duì)術(shù)中體溫的控制研究發(fā)現(xiàn)，利用保溫毯、對(duì)灌洗液的保溫措施，可減低術(shù)后低體溫和術(shù)后寒顫發(fā)生率，減少機(jī)體刺激反應(yīng)，從而改善臨床療效［17］。ERAS 雖然強(qiáng)調(diào)早期快速恢復(fù)，但Sheps等［18］認(rèn)為，康復(fù)在6周左右開始進(jìn)行相對(duì)安全，而過早過量的功能康復(fù)對(duì)肩袖損傷治療后的益處并不大。本研究中ERAS 干預(yù)病人，按照個(gè)性化定制康復(fù)鍛煉，結(jié)果均優(yōu)于傳統(tǒng)。ERAS 需醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作完成，目前臨床普及較為全面，ERAS于骨科中的研究有明顯上升趨勢(shì)［19］。有文獻(xiàn)指出在骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［20］及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)［21］中應(yīng)用ERAS，可顯著減少住院時(shí)間，降低輸血率。并且肩袖損傷病人治療中加強(qiáng)ERAS理念可有效促進(jìn)術(shù)后病人的早期康復(fù)，改善肩關(guān)節(jié)評(píng)分，提高病人滿意度等優(yōu)點(diǎn)［22］。

PRP內(nèi)富含多種生長(zhǎng)因子［23］，多項(xiàng)研究表明，其具有骨再生、軟骨修復(fù)、肌腱愈合、韌帶愈合、肌肉及軟組織修復(fù)等方面的作用［24-25］。PRP 應(yīng)用方法多為關(guān)節(jié)鏡治療后局部注射，骨科的應(yīng)用多見于膝關(guān)節(jié)［26］。一些研究發(fā)現(xiàn)PRP 應(yīng)用于肩袖損傷病人的治療預(yù)后較單純肩關(guān)節(jié)鏡治療效果好［27］，而且單純局部注射也具有減輕疼痛，改善肩功能的作用［28］。但PRP 修復(fù)機(jī)制還未完全明了，治療骨科相關(guān)疾病時(shí)所用的療程、劑量、給藥方式、具體制備的使用方法還沒有完全規(guī)范，國(guó)內(nèi)外暫時(shí)沒有統(tǒng)一確切的應(yīng)用指南，并且PRP 在應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡的文獻(xiàn)報(bào)道為數(shù)不多，缺少相關(guān)的高質(zhì)量文獻(xiàn)報(bào)道。本研究中通過設(shè)立對(duì)照組，研究了PRP 結(jié)合ERAS 理念應(yīng)用于肩袖損傷的臨床療效，發(fā)現(xiàn)C 組治療結(jié)果優(yōu)于A、B組，B 組優(yōu)于A 組，得出ERAS 聯(lián)合PRP 應(yīng)用于肩袖損傷可以提高肩袖損傷病人的預(yù)后，提高肩關(guān)節(jié)評(píng)分的結(jié)論。但本研究現(xiàn)有PRP 研究的樣本量相對(duì)較小，遂需加大樣本量及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間，來得到更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)結(jié)論。

綜上，ERAS 理念聯(lián)合PRP 應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡治療輕中度肩袖損傷具有確切療效?？擅黠@減輕疼痛，改善病人肩關(guān)節(jié)預(yù)后，可為肩袖損傷的治療帶來新的思路和選擇。