王巧琳，何芙蓉，簡福霞

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610500；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400042)

重型腦損傷(STBI)為神經(jīng)外科常見疾病，患者多病情危重，且進(jìn)展迅速，若治療不當(dāng)，患者常易留下殘疾或在短時間內(nèi)死亡[1]。顱內(nèi)壓(ICP)升高及神經(jīng)功能損傷是STBI進(jìn)展并導(dǎo)致患者死亡的重要因素，控制ICP、保護(hù)并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)是STBI臨床治療的關(guān)鍵[2]。資料顯示，靶向溫度管理(TTM)是經(jīng)降低核心體溫到特定溫度以保護(hù)組織器官的物理療法，對于STBI也具有較高的治療價值[3]。成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院于2016年7月至2020年6月將TTM應(yīng)用于STBI的臨床治療，以評價其對患者腦細(xì)胞功能、吞咽功能及神經(jīng)功能重建介質(zhì)的影響，結(jié)果符合預(yù)期，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年7月至2020年6月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科接受治療的STBI患者92例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及臨床癥狀診斷為STBI者；②預(yù)期生存>90天者；③病情穩(wěn)定者；④治療依從性良好；⑤經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦開放性損傷者；②既往顱腦損傷或(和)顱腦手術(shù)者；③合并重要臟器損傷或其功能衰竭者；④肝腎功能異常者；⑤中途放棄治療或自愿要求出院者；⑥惡性腫瘤者。92例中男56例，女36例；年齡22～69歲[(43.47±4.53)歲]；GCS評分3～8分[(5.46±0.56)分]；損傷類型：腦挫裂傷74例，顱內(nèi)血腫16例，其他2例；損傷因素：交通傷44例，高墜傷23例，摔傷21例，打擊傷4例；受傷至入院時間1～3.5 h[(1.49±0.17)h]。按照隨機數(shù)字表法分為TTM組與對照組各46例，兩組患者性別、年齡、GCS評分、損傷類型、損傷因素、受傷至入院時間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法兩組均行大骨瓣減壓+血腫清除術(shù)、脫水、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等治療。對照組：給予常規(guī)管理，監(jiān)測血氣、ICP、體溫，保持氧氣供應(yīng)及呼吸通暢，發(fā)生異常立即對癥處理。TTM組：在對照組基礎(chǔ)上行TTM。以冰毯、亞低溫治療儀全身降溫，微量泵泵入冬眠合劑，泵入速度6 ml/h，將患者肛溫控制于32～35 ℃，共5 d。5 d后以自然復(fù)溫法復(fù)溫，依次停止使用冬眠合劑、冰毯、亞低溫治療儀，自然復(fù)溫時間為24 h。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組治療前及治療1、3、5天顱內(nèi)壓(ICP)；治療前后兩組血清髓鞘堿性蛋白(MBP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)等腦細(xì)胞功能指標(biāo)；血清神經(jīng)生長因子(NGF)、腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)等神經(jīng)功能重建介質(zhì)。吞咽功能以標(biāo)準(zhǔn)功能評定量表(SAA)[4]進(jìn)行評價，量表共包括三部分，共18～46分，得分越高，提示吞咽功能越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較行t檢驗或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)描述，行χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后ICP比較治療前兩組ICP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1、3、5天兩組ICP均較治療前降低，且TTM組ICP低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后ICP比較 (mmHg)

2.2 兩組腦細(xì)胞功能指標(biāo)比較治療前兩組血清MBP、NSE、GFAP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清MBP、NSE、GFAP水平均降低，且TTM組指標(biāo)均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦細(xì)胞功能指標(biāo)比較

2.3 兩組SAA評分、神經(jīng)功能重建介質(zhì)比較治療前，兩組SAA評分及血清NGF、BDNF水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SAA評分均減小，血清NGF、BDNF水平均升高，且TTM組SAA評分小于對照組，血清NGF、BDNF水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組SAA評分、神經(jīng)功能重建介質(zhì)比較

3 討論

STBI是外界暴力作用于顱腦導(dǎo)致的急危重癥[5]。目前，盡管針對STBI的研究成果較為豐富，且多已應(yīng)用于臨床，但其療效仍不盡滿意[6]。TTM是通過靶向降低患者體溫，保護(hù)腦組織，改善患者預(yù)后的物理療法[7]。研究證明，TTM應(yīng)用于STBI具有下述優(yōu)勢[8～12]：減少腦組織氧耗及能耗，使腦組織處于休眠狀態(tài)，抑制多種病理生理反應(yīng)，保護(hù)血腦屏障，緩解腦水腫，降低ICP，避免腦組織發(fā)生繼發(fā)性損傷；抑制免疫炎癥反應(yīng)及機體應(yīng)激，抑制免疫炎癥介質(zhì)及應(yīng)激介質(zhì)生成，緩解其導(dǎo)致的神經(jīng)及細(xì)胞毒性，在保護(hù)STBI患者腦細(xì)胞的同時促進(jìn)其功能恢復(fù)；經(jīng)抑制釋放興奮性氨基酸抑制表達(dá)凋亡蛋白，進(jìn)而影響凋亡信號通道，避免缺血半暗帶區(qū)域腦細(xì)胞凋亡；經(jīng)抑制鈣內(nèi)流抑制其毒性作用，維護(hù)腦細(xì)胞膜正常結(jié)構(gòu)；降低腦代謝水平，避免乳酸大量生成導(dǎo)致的腦損傷；減少分泌凝血活酶，降低其神經(jīng)毒性作用，抑制出現(xiàn)高凝狀態(tài)，緩解腦組織繼發(fā)性損傷。本研究治療1、3、5天TTM組ICP均低于對照組，提示TTM可有效降低STBI患者ICP，避免加重腦組織損傷。

MBP、NSE、GFAP是腦細(xì)胞功能損傷的重要標(biāo)志物[13]。MBP為強堿性蛋白，多存在于髓鞘及腦白質(zhì)中，是髓鞘及神經(jīng)元的重要組成。MBP主要由血旺細(xì)胞及少突細(xì)胞分泌，且其分泌能力隨年齡增長逐漸降低，故其在成人顱腦中極少表達(dá)[14]。NSE為特異性蛋白，分泌于神經(jīng)細(xì)胞，是神經(jīng)細(xì)胞損傷的重要標(biāo)志物[15]。GFAP是構(gòu)成星形膠質(zhì)細(xì)胞骨架的絲狀蛋白，對星形膠質(zhì)細(xì)胞形態(tài)及功能的維持具有的重要作用。GFAP特異性存在于腦組織中，極少存在于外周血中[16]?；颊甙l(fā)生STBI后，血腦屏障會受到嚴(yán)重的損害，髓鞘、神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞崩解，MBP、NSE、、GFAP被大量釋放進(jìn)入血液循環(huán)。資料顯示，血清MBP、NSE、GFAP水平升高是腦細(xì)胞功能損傷的重要反映，且其水平與腦細(xì)胞功能損傷程度正相關(guān)。本研究治療后，TTM組血清MBP、NSE、GFAP水平均低于對照組，說明TTM有助于保護(hù)STBI患者腦組織，對于維持腦細(xì)胞功能具有重要作用。

吞咽功能失常是STBI患者神經(jīng)功能低下的重要表現(xiàn)之一[17]。吞咽功能失常導(dǎo)致患者無法正常進(jìn)食，進(jìn)而導(dǎo)致其營養(yǎng)不良，影響患者康復(fù)[18]。本研究治療后，TTM組SAA評分小于對照組，說明STBI患者接受TTM治療后可改善其吞咽功能。神經(jīng)功能重建是改善STBI患者預(yù)后的重要因素[19]。NGF可營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞增殖，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。NGF可經(jīng)與神經(jīng)細(xì)胞膜上相關(guān)受體相結(jié)合，激活細(xì)胞膜酶，緩解神經(jīng)水腫[20]。BDNF可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞分裂、分化并提高其活性。BDNF可經(jīng)激活神經(jīng)祖細(xì)胞及調(diào)節(jié)天冬氨酸蛋白水解酶-3，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)。缺血缺氧狀態(tài)下，BDNF可經(jīng)代償性增生保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，避免其損傷[21]。本研究治療后，兩組血清NGF、BDNF水平，TTM組均高于對照組，說明TTM可提高神經(jīng)功能重建介質(zhì)水平。

總之，TTM可降低STBI患者ICP，維持其腦細(xì)胞功能、吞咽功能，促進(jìn)分泌神經(jīng)功能重建介質(zhì)，誘導(dǎo)患者神經(jīng)功能重建。