曾莉萍，楊 欣，楊昌美

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川省神經(jīng)外科臨床研究中心，四川 瀘州 646000)

重型顱腦損傷患者手術(shù)治療后常伴隨有不同程度的呼吸功能障礙，其是導(dǎo)致患者最終死亡的一個重要原因，而及早實施氣管切開術(shù)和選擇正確的機械輔助通氣模式是臨床治療的關(guān)鍵所在[1]。研究認為[2，3]，盡快成功撤除呼吸機有助于改善患者的預(yù)后情況，目前經(jīng)常使用的呼吸機撤除模式主要為壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)，但在實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)此種模式的人機同步性較低，故需要尋找一種人機協(xié)調(diào)和同步性較高的呼吸機撤除模式。本研究擬觀察神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣(neurally adiusted ventilatory assist，NAVA)模式在重型顱腦損傷患者呼吸機撤離中的應(yīng)用價值，并總結(jié)相應(yīng)的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2019年1月至2020年7月住院術(shù)后行呼吸機治療的70例重型顱腦損傷患者，納入標準：均為重型顱腦損傷患者，且采用呼吸機治療；患者家屬均知曉研究方案并簽署同意書自愿參與研究。排除標準：合并有嚴重臟器功能衰竭，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，咳嗽反射極弱或咳痰無力、誤吸風(fēng)險高、不能清除口咽部以及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差，頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷或者畸形，上呼吸道梗阻，高位截癱，神經(jīng)肌肉病變，食管梗阻，食管穿孔，嚴重的食管靜脈曲張，妊娠和腫瘤終末期。根據(jù)機械輔助通氣模式的不同分為兩組，PSV組35例，男27例，女8例，年齡(42.2±9.5)歲，GCS評分 (4.2±0.7)分，原發(fā)疾病類型為廣泛腦挫裂傷伴腦出血16例，腦干損傷12例，開放性顱腦損傷7例；NAVA組35例，男26例，女9例，年齡(44.0±10.3)歲，GCS評分 (4.1±0.8)分，原發(fā)疾病類型為廣泛腦挫裂傷伴腦出血18例，腦干損傷11例，顱腦開放性損傷6例。兩組臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1輔助立氣模式 PSV組：患者術(shù)后采用PSV模式予以治療，詳細步驟為：首先排出呼吸氣道殘留分泌物，然后給予重要臟器支持、防治術(shù)后感染、確保內(nèi)環(huán)境及血流動力學(xué)等相關(guān)指標處于穩(wěn)定狀態(tài)等措施，經(jīng)鼻途徑留置EAdi導(dǎo)管，過程中密切監(jiān)測EAdi信號變化，待氣管插管結(jié)束后，選擇Servo-i呼吸機進行PSV輔助通氣治療，潮氣量=6～8 ml/kg，根據(jù)患者耐受程度逐漸降低壓力支持水平，壓力支持確保在6～19 cmH2O，同時符合呼吸機撤除各項條件時予以SBT實驗，如果未獲得成功則需繼續(xù)PSV，機械通氣治療1 h后監(jiān)測呼吸力學(xué)及人機同步性相關(guān)指標。NAVA組：患者術(shù)后采用NAVA模式予以治療，詳細步驟為：常規(guī)措施同PSV組，NAVA模式的潮氣量=6～8 ml/kg，根據(jù)患者耐受程度逐漸降低壓力支持水平，當NAVA水平=0.9～2.0 cmH2O/ μV時，同時符合呼吸機撤除各項條件時予以SBT實驗，如果未獲得成功則需繼續(xù)NAVA，機械通氣治療1 h后監(jiān)測呼吸力學(xué)及人機同步性相關(guān)指標。

1.2.2撤除呼吸機期間的護理措施 患者病情穩(wěn)定，生命體征無異常，符合拔管相關(guān)指征時，上午8點至10點應(yīng)盡快撤除呼吸機，有助于護理人員觀察患者病情并采取及時處理。首先清理呼吸氣道，然后予以氧氣吸入，也可采用呼吸氣囊輔助患者進行呼吸，在撤除呼吸機過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征及相關(guān)癥狀，及時檢查動脈血氣分析，如患者出現(xiàn)異常情況及癥狀應(yīng)立即予以呼吸機輔助呼吸，同時通知主治醫(yī)生。及時詢問清醒患者的主觀感受，或者予以間斷性的脫機鍛煉，還可根據(jù)患者機械通氣期間的潮氣量、呼吸頻率、呼氣末CO2分壓等指標調(diào)節(jié)，在較低壓力支持水平狀態(tài)下機械通氣，最終達到脫機鍛煉的目的[4]。呼吸機撤除后的呼吸氣道護理[5]：①濕化氣道；②正確吸痰；③密切監(jiān)測患者生命體征變化，如出現(xiàn)異?？稍俅涡泻粑鼨C輔助通氣治療。

1.3 觀察指標比較兩組患者氣道峰值壓(Ppeak)、呼吸功占總呼吸功的百分比(WOBp/ WOBt)、氣道平臺壓(Pplat)及Eadi等呼吸力學(xué)相關(guān)指標，監(jiān)測兩組患者觸發(fā)延遲時間、呼吸機通氣頻率、中樞呼吸頻率和呼/吸氣切換延遲時間等人機同步性相關(guān)指標；記錄兩組患者直接脫機成功率、間接脫機成功率(脫機失敗后經(jīng)無創(chuàng)通氣過渡成功)、最終脫機成功率及48 h再插管率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析和處理數(shù)據(jù)資料。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人機同步性相關(guān)指標比較NAVA組患者觸發(fā)延遲時間、呼/吸氣切換延遲時間較PSV組明顯縮短，而呼吸機通氣頻率、中樞呼吸頻率較PSV組明顯增快(P<0.05)。見表1。

表1 兩組人機同步性相關(guān)指標比較

2.2 兩組患者呼吸力學(xué)相關(guān)指標比較NAVA組患者Ppeak、Pplat、Eadi及WOBp/WOBt明顯低于PSV組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者呼吸力學(xué)相關(guān)指標比較

2.3 兩組患者脫機成功率比較NAVA組患者直接脫機率及最終脫機率均明顯高于PSV組(P<0.05)，而48 h內(nèi)再插管率明顯低于PSV組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者脫機成功率比較 [n(%)]

3 討論

機械通氣是通過醫(yī)療器械改變或者控制患者自主呼吸運動的一種輔助通氣治療方法，可有效避免CO2的大量積蓄，確保呼吸氣道處于通暢狀態(tài)，從而明顯降低各種原因所致肺生理功能衰退發(fā)生的風(fēng)險性[6]。但在臨床應(yīng)用中，因為存在人機不協(xié)調(diào)、患者營養(yǎng)狀態(tài)較差、情緒低落等因素使得患者產(chǎn)生對呼吸機的依賴性，導(dǎo)致呼吸機撤除較為困難，而盡快成功撤除呼吸機對于改善患者預(yù)后具有重要的意義，因此選擇恰當?shù)耐饽Ｊ綐O為重要[7]。

目前常用的PSV通氣模式雖然可給予固定的壓力支持，但極易受到支持水平、流速切換靈敏度等因素的影響作用，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸過度，或者呼吸暫停等情況[8]。此外，PSV通氣模式的呼吸相切換易受到吸氣峰值流速、時間常數(shù)及壓力支持等因素的影響，極易出現(xiàn)人機不同步、不協(xié)調(diào)等異常情況[9，10]。NAVA通氣模式不需要設(shè)置壓力、流量觸發(fā)等相關(guān)參數(shù)，主要根據(jù)EAdi的幅度成比例的給予壓力支持，其與PSV通氣模式相比較，不會受到內(nèi)源性PEEP的影響，從而明顯減少人機不同步、不協(xié)調(diào)等情況[11，12]。同時因為EAdi的峰值不會受到流速等因素的影響，當輔助壓大于特定壓力的時候也可有效調(diào)控肺組織的呼吸運動切換，從而達到同步呼吸的目的，明顯減少人機對抗出現(xiàn)的風(fēng)險性，最終使得呼吸機成功撤離[13，14]。本研究結(jié)果顯示，NAVA組患者Ppeak、Pplat、Eadi及WOBp/WOBt等呼吸力學(xué)相關(guān)指標明顯低于PSV組(P<0.05)，提示NAVA可明顯改善重癥顱腦損傷患者的呼吸力學(xué)指標，明顯降低患者自主呼吸運動的難度。研究還發(fā)現(xiàn)，NAVA組患者觸發(fā)延遲時間、呼/吸氣切換延遲時間較PSV組明顯縮短(P<0.05)，而呼吸機通氣頻率、中樞呼吸頻率較PSV組明顯增快(P<0.05)，提示NAVA的人機同步性明顯優(yōu)于PSV，患者對呼吸機的依賴性明顯減小。此外研究發(fā)現(xiàn)，NAVA組患者直接脫機率及最終脫機率均明顯高于PSV組(P<0.05)，而48 h內(nèi)再插管率明顯低于PSV組(P<0.05)，提示NAVA可明顯提高患者脫機成功率，減少患者對呼吸機的依賴性。

綜上所述，NAVA可明顯改善重癥顱腦損傷患者的人機協(xié)調(diào)性，有助于改善患者預(yù)后情況，在呼吸機撤離中具有重要的臨床價值，同時還需注意加強呼吸機撤離的護理措施。