趙利燦，劉 歡，杜愛平，田永明

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的患者病情危重且具有復(fù)雜性、多樣性、變化快等臨床特點(diǎn)。由于患者疾病、營(yíng)養(yǎng)供給、抗生素大量使用等多方面的原因，患者多伴有胃腸道功能的改變及相關(guān)不良癥狀的出現(xiàn)[1]。危重癥患者發(fā)生便秘后，不僅會(huì)引起腹內(nèi)壓的增高，阻礙膈肌的活動(dòng)，還會(huì)造成患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受概率的增加，甚至?xí)斐刹∷缆实纳遊2]。目前臨床上更多關(guān)注的是上消化道癥狀和腹瀉問題，較少關(guān)注危重癥患者便秘及便秘帶來的危害。對(duì)危重癥患者而言，許多昏迷、氣管插管或使用鎮(zhèn)靜劑患者無法準(zhǔn)確評(píng)估其是否有發(fā)生便秘[3]，導(dǎo)致無法及時(shí)進(jìn)行有效處置。床旁超聲具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可視化，無輻射、可重復(fù)操作的特點(diǎn)[4]，近年來已應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中，提高了病情監(jiān)測(cè)的可靠性。床旁超聲能夠客觀地觀察到結(jié)腸和直腸的情況，為監(jiān)測(cè)危重癥患者便秘提供了較好的評(píng)估技術(shù)手段。現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容綜述如下。

1 危重癥患者的便秘

1.1 便秘便秘是一種常見疾病狀態(tài)，主要根據(jù)患者的主觀癥狀進(jìn)行識(shí)別診斷，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便困難等。目前最新便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)是羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，指便秘符合以下2點(diǎn)或2點(diǎn)以上：①至少1/4的排便存在費(fèi)力感；②至少1/4的排便為塊狀便或硬便；③至少1/4的排便有不凈感；④至少1/4的排便有肛門、直腸梗阻感/阻塞感：⑤至少1/4的排便需以手法幫助；⑥每周自發(fā)排便少于3次。危重癥患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，活動(dòng)量減少，呼吸機(jī)輔助治療或疾病本身等原因，患者常常會(huì)出現(xiàn)腹脹便秘的癥狀[6]。

1.2 危重癥患者的便秘危重癥患者便秘發(fā)生后，會(huì)加重患者腹內(nèi)壓的升高，從而阻礙膈肌的活動(dòng)，降低肺順應(yīng)性，延長(zhǎng)ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率或病死率[2]。Asai[7]認(rèn)為便秘會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌過度生長(zhǎng)，是長(zhǎng)期住院病人醫(yī)院感染和膿毒癥的原因之一。還有研究表明排除了最近做過腸道手術(shù)的患者，在ICU危重患者中，病情穩(wěn)定后三天沒有排便的患者高達(dá)83%，造成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受、吸入性肺炎等發(fā)生率增加[8]，其中便秘嚴(yán)重者可出現(xiàn)大腸穿孔，影響患者的治療方案，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至增加患者病死率。因此便秘是危重患者急需解決但難以解決的并發(fā)癥[1]。

通用的便秘定義及標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)患者主觀感受及自主排便情況進(jìn)行判斷的，由于ICU患者的特殊性，常規(guī)使用的便秘判斷標(biāo)準(zhǔn)并不適用。如昏迷、氣管插管或使用鎮(zhèn)靜劑的患者就無法準(zhǔn)確評(píng)估便秘是否發(fā)生[3]，因此需要一種更客觀的技術(shù)來準(zhǔn)確評(píng)估和監(jiān)測(cè)不能準(zhǔn)確傳達(dá)主觀感受和自主排便的ICU患者的直腸和遠(yuǎn)端腸中的糞便含量[9]，從而識(shí)別患者便秘的發(fā)生。便秘的診斷從最初的病史和體格檢查[10]，到現(xiàn)在有研究使用各種影像技術(shù)來進(jìn)行檢測(cè)，如腹部X射線攝影、結(jié)腸鏡檢查、腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等，雖然這些技術(shù)能夠顯示結(jié)腸內(nèi)大便的特性，但也都有明顯局限性[10]，如需要頻繁搬運(yùn)或轉(zhuǎn)移患者、使患者暴露于電離輻射中及無法做到實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等，因此危重癥患者的便秘診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)和高質(zhì)量、便捷的診斷工具和技術(shù)。

2 床旁超聲在危重癥患者護(hù)理中的應(yīng)用

超聲技術(shù)具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可視化，無輻射、可重復(fù)操作的特點(diǎn)[4]，可以對(duì)重癥患者的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，為其提供及時(shí)、準(zhǔn)確的治療方案[11]，并且隨著重癥超聲技術(shù)的不斷優(yōu)化，理念的不斷進(jìn)步，近年來已經(jīng)逐步應(yīng)用到臨床的護(hù)理工作中[12]，有助于解決現(xiàn)有工作中的護(hù)理問題、護(hù)理難題，給重癥臨床護(hù)理工作帶來了重要變革[13]，提高了病情監(jiān)測(cè)的可靠性，提升了重癥護(hù)理效率和質(zhì)量[14]。超聲引導(dǎo)下的血管穿刺、超聲引導(dǎo)下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入，肺部超聲評(píng)估患者臨床護(hù)理干預(yù)效果等一系列床旁護(hù)理超聲技術(shù)的廣泛開展，減少了無效、低效的治療護(hù)理過程，減少了患者的痛苦經(jīng)歷。此外床旁超聲用于評(píng)估和識(shí)別早期壓力性損傷，通過患者皮膚組織的變化，定性或半定量的評(píng)估患者壓瘡，彌補(bǔ)了護(hù)理評(píng)估的局限性。在胃腸方面，重癥患者的胃腸動(dòng)力和腸功能的評(píng)估已成為判斷重癥患者預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)，消化道運(yùn)動(dòng)障礙可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住 ICU 的時(shí)間。通過超聲評(píng)估患者胃殘余量、胃排空情況、腸道的寬度、厚度、活動(dòng)度等多項(xiàng)內(nèi)容，可以有效的評(píng)估胃腸道功能恢復(fù)情況，監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的耐受情況，有助于指導(dǎo)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全實(shí)施和評(píng)價(jià)患者預(yù)后[15]。因此隨著超聲技術(shù)在重癥護(hù)理中的普及，臨床開始關(guān)注重癥超聲在重癥患者護(hù)理中的作用，超聲主導(dǎo)的護(hù)理評(píng)估和超聲引導(dǎo)的護(hù)理操作將會(huì)應(yīng)用越來越廣泛，為重癥患者的護(hù)理帶來更大的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用前景[16]。

3 床旁超聲在危重癥患者便秘中的應(yīng)用

3.1 通過超聲掃描結(jié)腸直腸評(píng)估便秘Masaru等[17]利用超聲掃描來觀察和評(píng)估結(jié)腸和直腸保留的糞便，將經(jīng)腹腸道超聲以其獨(dú)特可視化的視角，定性或(和)半定量的評(píng)估患者腸道。在進(jìn)行檢查時(shí)，患者呈仰臥平臥位，使用超聲凸陣探頭(1～5 MHz)系統(tǒng)掃描患者的結(jié)腸和直腸[10，18～21]。操作時(shí)首先根據(jù)解剖位置進(jìn)行定位，依次在患者升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸的中心進(jìn)行超聲的縱向及橫向掃描，直至乙狀結(jié)腸左側(cè)腰肌以外，以便超聲掃描完所有部位。并根據(jù)獲取的超聲圖像進(jìn)行解讀，來對(duì)腸道內(nèi)情況進(jìn)行判斷，如腸過度填充/不過度填充，糞便嵌塞存在/不存在等。根據(jù)超聲檢查的結(jié)果，評(píng)價(jià)患者結(jié)腸和直腸內(nèi)糞便滯留情況及腸道的擴(kuò)張情況，從而識(shí)別與預(yù)防患者便秘的發(fā)生。該方法適用于成人和兒童，可以系統(tǒng)掃描患者結(jié)腸和直腸，直觀、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者腸道情況，以進(jìn)行便秘的識(shí)別與診斷，便于及時(shí)的實(shí)施干預(yù)性措施。但是該技術(shù)比較困難，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者來完成[18]，確保能夠采集到標(biāo)準(zhǔn)或高質(zhì)量的切面圖像，保障結(jié)果的正確性。

4 展望與挑戰(zhàn)

床旁超聲作為一種新興的便秘檢查和評(píng)估工具[26]，在國(guó)外有初步研究。研究結(jié)果已初步證實(shí)超聲檢測(cè)結(jié)腸和直腸糞便的能力[17]，通過超聲系統(tǒng)掃描結(jié)腸直腸評(píng)估便秘具有良好的實(shí)踐價(jià)值，但我國(guó)目前尚缺乏相關(guān)研究。此外經(jīng)腹部超聲測(cè)量直腸直徑目前國(guó)外研究?jī)H在兒童中使用，也尚未在成人中進(jìn)行相關(guān)研究，缺乏成人經(jīng)腹部超聲測(cè)量直腸直徑來評(píng)估便秘的標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)流程。因此我國(guó)臨床研究者應(yīng)嘗試將床旁超聲技術(shù)應(yīng)用于危重癥患者便秘評(píng)估實(shí)踐中，并探索經(jīng)腹部超聲檢查測(cè)量直腸直徑診斷兒童便秘的方法是否能夠適用于成人患者。還可以進(jìn)一步建立不同人群(如不同年齡階段、膀胱充盈度、體重等)用超聲進(jìn)行直腸內(nèi)徑檢測(cè)時(shí)的臨界值，用以初步判斷是否存在便秘風(fēng)險(xiǎn)。此外還應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)化的床旁超聲用于便秘監(jiān)測(cè)的流程和操作要點(diǎn)，規(guī)范超聲便秘評(píng)估技術(shù)，進(jìn)行檢查的ICU醫(yī)生或護(hù)士均需要經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，提高檢查結(jié)果的可靠性，促進(jìn)其臨床上的推廣，為危重癥患者便秘的評(píng)估提供一種及時(shí)有效的方法，提高臨床護(hù)理人員制定有效和個(gè)性化的便秘管理方案能力[27]。

5 小結(jié)

通過對(duì)床旁超聲在便秘患者評(píng)估中的應(yīng)用綜述，闡明了超聲檢查作為便秘診斷工具的臨床可行性和潛在有效性，能夠?qū)颊弑忝氐陌l(fā)生進(jìn)行早期識(shí)別與干預(yù)，減少便秘相關(guān)的并發(fā)癥，但在危重癥患者便秘中應(yīng)用的有效性及應(yīng)用價(jià)值，還需要經(jīng)過大量的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)來進(jìn)行驗(yàn)證。