高 潔，韋秋宏，張站站，鐘元峰，程 茜

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014)

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的出生率呈上升趨勢，全球早產(chǎn)兒的出生率在5%～18%[1]，其中2/3為胎齡34～36+6周的晚期早產(chǎn)兒[2]。早產(chǎn)兒生后易出現(xiàn)生長偏離、發(fā)育落后等問題。迄今為止，國際上對于早產(chǎn)兒理想的生長模式和生長監(jiān)測尚未達成共識[3-4]。研究晚期早產(chǎn)兒(late preterm infants，LPI)的生長特點，對了解早產(chǎn)兒生長規(guī)律具有重要意義。目前文獻報道，出生體重是影響早產(chǎn)兒生長發(fā)育的重要因素[5]。為此，本文旨在探討不同出生體重LPI的體格生長特點。與既往橫斷面研究不同的是，本課題將選取有完整隨訪資料的LPI數(shù)據(jù)進行研究，更客觀地反映LPI的生長規(guī)律。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2010年至2020年在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科就診，并在實際年齡為3、6、12月齡定期隨訪，且電子病歷登記系統(tǒng)中有就診資料的140例LPI。

納入標準：①出生胎齡為34～36+6周的早產(chǎn)兒；②在生后(3.0±0.5)、(6.0±0.5)、(12.0±0.5)月齡定期隨訪者。排除標準：①體重、身長、頭圍，以及出生體重、胎齡有缺失值者；②體重、身長、頭圍測量值超過2015年中國九市兒童體格發(fā)育標準的同年齡(均值±4)倍標準差者[6]。

本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會審查，批準文號：(2021)年倫審(研)第(25)號，并于中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號：ChiCTR2100042629。

1.2分組情況

納入對象按照出生體重分為：低出生體重(low birth weight，LBW)組，出生體重<2 500g；正常出生體重(normal birth weight，NBW)組，出生體重≥2 500g。

1.3評價標準

采用Z評分法[7]評價生長發(fā)育情況，Z=(個體實測值-參考值均數(shù))/標準差，參照2015年中國九市兒童體格發(fā)育標準[6]，正常的Z值范圍為-2～2，包括年齡別體重Z值(weight-for-age Z-score，WAZ)、年齡別身長Z值(height-for-age Z-score，HAZ)、年齡別頭圍Z值(head circumference-for-age Z-score，HcAZ)。生長障礙為WAZ或HAZ低于同年齡同性別兒童體格生長參考標準的2個標準差[8-9]。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為體重(kg)/身長2(m2)，位于同年齡同性別曲線的第85～95百分位為超重，>第95百分位為肥胖[10]。追趕生長為HAZ≥-2[11]。生長速度=當前隨訪年齡點測量數(shù)據(jù)-前一次隨訪年齡點測量數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1不同出生體重LPI的一般情況

在140例LPI中，男78例(55.71%)，女62例(44.29%)；小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)16例(11.43%)，適于胎齡兒(appropriate for gestational age，AGA)107例(76.43%)，大于胎齡兒(large for gestational age，LGA)17例(12.14%)；雙胎16例(11.43%)，單胎124例(88.57%)；出生體重為1 600～3 600g，平均出生體重(2.52±0.35)kg；平均胎齡為(35.31±0.64)周。

LBW組69例，其中SGA 16例，AGA 53例，出生體重為1 600～2 499g，平均出生體重(2.24±0.20)kg；NBW組71例，其中AGA 54例，LGA 17例，出生體重為2 500～3 600g，平均出生體重(2.78±0.24)kg，兩組間出生體重差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-14.581，P<0.001)。LBW組平均胎齡(35.30±0.65)周，NBW組平均胎齡(35.3±0.60)周，兩組間胎齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.211，P=0.833)。LBW組男女比為1.16∶1(37/32)，NBW組男女比為1.37∶1(41/30)，兩組間性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.241，P=0.623)。LBW組3月齡純母乳喂養(yǎng)率為62.32%(43/69)，NBW組為59.15%(42/71)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.147，P=0.702)。

2.2不同出生體重LPI各年齡段體格生長狀況

2.2.1不同出生體重LPI各年齡段體格指標的Z值中位數(shù)情況

除LBW組的身長在3月齡Z值中位數(shù)<-2，其余年齡的WAZ、HAZ和HcAZ的中位數(shù)均>-2；隨訪1年，NBW組和LBW組WAZ、HcAZ的中位數(shù)均高于HAZ；NBW組WAZ、HAZ、HcAZ的中位數(shù)均高于LBW組(P<0.01)；除NBW組WAZ中位數(shù)12月齡較6月齡、LBW組HcAZ中位數(shù)6月齡較3月齡均無明顯增加(P>0.05)，其余體格指標隨年齡增加Z值中位數(shù)增大(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同年齡段體格指標Z值中位數(shù)的比較結(jié)果[M(P25，P75)]Table 1 Comparison of the median of physical indexes between the two groups at different age [Median(P25,P75)]

2.2.2不同出生體重LPI各年齡段WAZ和HAZ及HcAZ分布情況

在3、6月齡，NBW組WAZ、HAZ、HcAZ的<-2比例均低于LBW組(P<0.05)；12月齡時，LBW組與NBW組HcAZ<-2比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，WAZ、HAZ的<-2比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨年齡增長，生長指標≥-2的比例增多，12月齡時，LBW組追趕生長(HAZ≥-2)發(fā)生率為71.01%(49/69)，WAZ、HcAZ的≥-2比例分別為91.30%(63/69)、95.65%(66/69)；而NBW組追趕生長(HAZ≥-2)發(fā)生率為97.18%(69/71)，WAZ、HcAZ的≥-2比例均為100.00%，且12月齡時體重、頭圍分別有40.85%(29/71)和57.75%(41/71)的嬰兒達到了2015年中國九市同齡同性別兒童體格發(fā)育參照標準的均值，見表2。

表2 兩組不同年齡段WAZ、HAZ、HcAZ分布的比較結(jié)果[n(%)]Table 2 Comparison of the distribution of WAZ,HAZ and HcAZ between the two groups at different age [n(%)]

2.3不同出生體重LPI各年齡段生長速度情況

LBW組與NBW組體重、身長和頭圍在各年齡段生長速度一致，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組不同年齡段體格發(fā)育增值比較結(jié)果Table 3 Comparison of growth increment between the two groups at different

2.4不同出生體重LPI各年齡段生長偏離情況

隨年齡增長，兩組生長障礙發(fā)生率均降低(P<0.05)，LBW組3、6、12月齡的生長障礙發(fā)生率均高于NBW組(P<0.05)，12月齡時LBW組21例生長障礙者中有7例SGA、14例AGA；兩組超重/肥胖發(fā)生率在3月齡時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，NBW組6月齡和12月齡的超重/肥胖發(fā)生率均高于LBW組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同年齡段生長偏離分布比較結(jié)果[n(%)]Table 4 Comparison of the distribution of growth deviation between the two groups at different age [n(%)]

3討論

對于接近足月的LPI，生后追趕生長的時間和程度一直是研究者非常關(guān)注的問題。

3.1嬰兒期正常出生體重LPI生長水平高于低出生體重者，生長速度無差異

本研究顯示，LPI在3、6、12月齡時體重、身長和頭圍的Z值中位數(shù)，NBW組均高于LBW組，說明生后第1年正常出生體重LPI生長水平高于低出生體重者。生長水平的改變實際上是生長速度變化的累積，因此本研究進一步比較了兩組LPI的生長速度，結(jié)果顯示在3、6、12月齡時NBW組與LBW組生長速度均無差異。近年來，關(guān)于早產(chǎn)兒生后追趕生長速度的研究結(jié)果尚不統(tǒng)一。部分研究認為，早產(chǎn)兒出生體重越低，胎齡越小，早期追趕速度越快[12-13]。我國既往對187例早產(chǎn)兒隨訪研究發(fā)現(xiàn)，平均出生體重1.88kg、平均胎齡32.6周的早產(chǎn)兒組早期生長速度快于平均出生體重2.54kg、平均胎齡36.4周的早產(chǎn)兒組[12]。與本研究結(jié)果有所不同，究其原因可能為胎齡和出生體重是互為影響的關(guān)系，該類研究中的低出生體重兒同時也是胎齡較小的一類早產(chǎn)兒，發(fā)育成熟度較低，因此早期追趕速度快。而本研究選取的兩組早產(chǎn)兒雖然出生體重不同，但均為LPI，胎齡無差異。這可能也提示胎齡較出生體重對早產(chǎn)兒的生長模式有更大的影響。20世紀90年代Casey等研究曾指出，出生體重不同且胎齡不同的早產(chǎn)兒生后第1年體重、身長、頭圍生長速度無差異[14]。本研究樣本量較小，對于出生體重差異是否會影響LPI的生長速度有待更大樣本量的研究。本研究顯示，LPI體重和頭圍的Z值中位數(shù)要高于身長，表明體重、身長、頭圍的追趕生長模式存在差異。呂峻峰等[15]和Mukhopadhyay等[16]的研究也有類似結(jié)論。

3.2正常出生體重LPI追趕生長優(yōu)于低出生體重者，12月齡基本達到足月兒童參考標準水平

早產(chǎn)兒生后脫離宮內(nèi)不良環(huán)境，將以超過同齡足月兒的速度生長，即出現(xiàn)追趕生長。本研究顯示，正常出生體重LPI在3月齡時，WAZ、HAZ和HcAZ的≥-2的比例為97.18%(69/71)、71.83%(51/71)、94.37%(67/71)，到12月齡時增長至100.00%(71/71)、97.18(69/71)%、100.00%(71/71)。2009年Santos等對平均出生體重2.8kg的LPI隨訪也發(fā)現(xiàn)1歲時其HAZ和WAZ的≥-2的比例為91.3%、96.6%。由此說明正常出生體重的LPI在1歲時體格生長基本全部達到足月兒童參考標準水平。本課題組既往研究發(fā)現(xiàn)LPI在矯正年齡4月齡后WAZ、HAZ、HcAZ與足月兒相當[17]。2012年國外一項單中心研究發(fā)現(xiàn)，平均出生體重約2.5kg的LPI，在矯正年齡3月齡后LPI的體重、身長和頭圍與足月兒童無差異[18]。本研究的LBW組在12月齡時仍有8.70%～28.99%的WAZ和HAZ均<-2。2011年Goulart等研究也發(fā)現(xiàn)，LBW早產(chǎn)兒在1歲時有15.8%～24.0%的WAZ和HAZ均<-2，與本研究結(jié)果類似，說明低出生體重LPI生后第1年追趕生長發(fā)生率低于正常出生體重LPI，考慮與自身生長軌跡、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、遺傳等因素有關(guān)[19]。

3.3正常出生體重LPI肥胖發(fā)生率高，低出生體重LPI生長障礙發(fā)生率高

本研究顯示，NBW組在12月齡時超重、肥胖發(fā)生率高達30.99%(22/71)，不僅高于LBW組，還遠高于足月兒童的超重、肥胖率(10.7%)[20]。目前相關(guān)研究表明早產(chǎn)兒在嬰兒期的肥胖不僅與成年時期的肥胖和心血管疾病、糖尿病等代謝性疾病有關(guān)，同時也會導(dǎo)致社交障礙和學(xué)習(xí)困難等問題[21-22]。因此，正常出生體重LPI嬰兒期的體重增長應(yīng)引起重視。本研究還發(fā)現(xiàn)LBW組雖然超重、肥胖率較低，但生長障礙發(fā)生率高達30.43%(21/69)，尤其是身長生長不足。分析其原因可能與本研究中LBW組有23.19%(16/69)的SGA，而NBW中無SGA有關(guān)。低出生體重早產(chǎn)兒是生后生長障礙的高危人群。Cardoso等[23]研究報道SGA早產(chǎn)兒出現(xiàn)生長障礙的風(fēng)險是AGA早產(chǎn)兒的4.5～5.5倍。張勇等[24]研究隨訪1年也發(fā)現(xiàn)SGA早產(chǎn)兒生長發(fā)育落后于AGA早產(chǎn)兒。但本研究中隨訪至12月齡時發(fā)現(xiàn)，LBW組中生長障礙的患兒僅有1/3(7/21)為SGA，仍有2/3(14/21)的生長障礙者為AGA，考慮這可能與LBW早產(chǎn)兒1歲時仍未完成追趕生長有關(guān)。相關(guān)研究指出低出生體重早產(chǎn)兒追趕生長可持續(xù)至2～4歲[25]。本研究僅隨訪至12月齡，因此還需長期的隨訪觀察。

綜上所述，在生后第1年，正常出生體重的LPI無論是體重、身長、頭圍的生長水平，還是追趕生長的發(fā)生率，均高于低出生體重LPI。甚至在未糾正年齡12月齡時，正常出生體重LPI體格指標幾乎全部達到同齡足月兒童體格發(fā)育參考標準水平，且有高達30.99%(22/71)的超重/肥胖發(fā)生率。目前國內(nèi)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南推薦，胎齡28周以后的早產(chǎn)兒體格生長評價矯正年齡至2歲[26]。鑒于出生體重正常的LPI體格生長追趕較快，甚至有肥胖的發(fā)生，其或許并不適宜。因此，對出生體重在2 500g以上LPI體格評價的矯正胎齡時間值得進一步的多中心研究。