王臣玉，李 志，申遠(yuǎn)方，陳守航，曾 玫，邱 悅，王 芳

(1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院感染性疾病科，河南 鄭州 450000； 2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染性疾病科，上海 200000)

鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumannii，Ab)是不動(dòng)桿菌屬中最常見的人類病原體，是嚴(yán)格需氧的復(fù)雜革蘭陰性桿菌，以其抗干燥和在環(huán)境中持久存在的能力而聞名[1]。鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染(Acinetobacter baumannii bloodstream infections，ABBSI)是Ab進(jìn)入血液循環(huán)繁殖并釋放毒素引起機(jī)體感染、中毒及全身炎性反應(yīng)的一種感染性疾病[2]。隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的應(yīng)用及侵入性醫(yī)療操作的廣泛開展等，Ab引起的血流感染是醫(yī)院感染的常見類型，常繼發(fā)于肺部、靜脈導(dǎo)管及腹腔感染的危重患者，嚴(yán)重者威脅患者生命[3]。本研究回顧性地分析了于鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診的ABBSI患兒在普通科室與特殊科室間的危險(xiǎn)因素及預(yù)后影響因素，為兒童Ab的?？圃\療提供依據(jù)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

1.2研究方法

1.2.1病原菌檢測(cè)方法

采集患兒入院治療前的血液標(biāo)本，采用VIETEK自動(dòng)化細(xì)菌分析儀(法國(guó))或MALDI-TOF VITEK MS質(zhì)譜儀器(法國(guó)生物梅里埃公司)進(jìn)行病原菌檢測(cè)鑒定，嚴(yán)格依照說明書步驟進(jìn)行操作，參照微生物學(xué)檢驗(yàn)診斷常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌分離、培養(yǎng)。

1.2.2藥物敏感試驗(yàn)

采用自動(dòng)化細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀(Vitek Compact，法國(guó))，以美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)2017判斷標(biāo)準(zhǔn)作為敏感性試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3病例資料的收集

采用回顧性調(diào)查方法，按納入標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象，查閱并收集病例資料，包括入院一般癥狀、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、首次血培養(yǎng)出Ab菌株的藥敏結(jié)果、醫(yī)囑單中抗菌藥物治療情況、耐藥情況、疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等資料，回顧分析其臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組的一般情況

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ABBSI患兒共23例，其中普通科室組12例，特殊科室組11例(其中新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房5例，兒科重癥監(jiān)護(hù)病房6例)。普通科室組患兒平均年齡為(0.35±0.46)歲，特殊科室組為(0.58±1.00)歲。普通科室組患兒的基礎(chǔ)疾病有室間隔缺損2例、膽道術(shù)后1例、免疫性血小板減少性紫癜1例；特殊科室組患兒的基礎(chǔ)疾病有膽道術(shù)后2例、室間隔缺損1例、肝母細(xì)胞瘤1例、噬血細(xì)胞綜合征1例。兩組患兒在性別構(gòu)成、年齡、住院天數(shù)、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性，見表1。特殊科室組的抗菌藥物應(yīng)用種類及應(yīng)用天數(shù)均高于普通科室組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查情況

兩組患兒的血紅蛋白(Hb)入院前均較出院前高，但普通科室組患兒的Hb入院前和出院前均高于特殊科室組；兩組患兒的C-反應(yīng)蛋白(CRP)入院前均較出院前高，但特殊科室組患兒的CRP入院前和出院前均高于普通科室組；兩組患兒的降鈣素原(PCT)入院前均較出院前高，但普通科室組患兒的PCT入院前高于特殊科室組，特殊科室組患兒的PCT出院前高于普通科室組；兩組入院前和出院前的Hb、CRP、PCT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的一般情況比較結(jié)果Table 1 Comparison of the general situation of the two groups of

2.3藥敏試驗(yàn)結(jié)果

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，Ab對(duì)臨床常用抗菌藥物均表現(xiàn)出高耐藥率，其中普通科室組占66.67%(8/12)，特殊科室組占90.91%(10/11)；其對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南等β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥性較高。Ab對(duì)阿米卡星敏感性較高，普通科室組占33.33%(4/12)，特殊科室組占27.27%(3/11)，其中分離菌中多重耐藥占18.18%(2/11)、廣泛耐藥及全耐藥占9.09%(1/11)。

2.4治療及轉(zhuǎn)歸

對(duì)所有患兒均應(yīng)用抗菌藥物治療，主要包括β-內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)合制劑、碳青霉烯類、拉氧頭孢鈉。對(duì)11例患兒應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)合制劑(頭孢哌酮-舒巴坦)治療，普通科室組6例(50.00%)，特殊科室組5例(45.45%)。對(duì)8例患兒應(yīng)用碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)治療，普通科室組2例(16.67%)，特殊科室組6例(54.54%)。對(duì)其余4例(33.33%)患兒應(yīng)用拉氧頭孢鈉針治療，均在普通科室組。在23例患兒中，住院期間死亡2例，因病情嚴(yán)重放棄治療2例，好轉(zhuǎn)19例，好轉(zhuǎn)率為82.61%。

2.5影響預(yù)后的單因素及多因素Logistics回歸分析

經(jīng)單因素Logistics回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，合并基礎(chǔ)疾病、有創(chuàng)侵入性操作、有搶救記錄、抗菌藥物應(yīng)用3種以上、抗菌藥物應(yīng)用超過14天、住院天數(shù)超過20天是患兒預(yù)后不良的相關(guān)因素(P<0.05)，見表2。進(jìn)一步多因素分析發(fā)現(xiàn)，合并基礎(chǔ)疾病、有搶救記錄(應(yīng)用呼吸機(jī))是其死亡的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05)，見表3。

表2 ABBSI預(yù)后的單因素Logistics回歸分析結(jié)果Table 2 Results of univariate Logistic regression analysis of the prognosis of Acinetobacter baumannii bloodstream infection

表3 ABBSI預(yù)后的多因素Logistics回歸分析結(jié)果Table 3 Multivariate Logistic regression analysis results of the prognosis of Acinetobacter baumannii bloodstream infection

3討論

3.1 Ab的流行病學(xué)背景及研究意義

Ab是一種常見的革蘭陰性條件致病菌，在美國(guó)和歐洲，Ab引起的感染約占所有衛(wèi)生保健相關(guān)感染的2%[6]。近年來，Ab院內(nèi)感染呈暴發(fā)流行趨勢(shì)，已成為全球聚焦關(guān)注的關(guān)鍵公共衛(wèi)生問題。Ab的臨床分離率和對(duì)臨床常用抗菌藥物耐藥率呈上升趨勢(shì)[7]。相較于其他不動(dòng)桿菌屬，ABBSI具有更高的死亡率和抗藥性[8]。若不給予恰當(dāng)?shù)目咕委?，不僅導(dǎo)致不良預(yù)后，而且可引發(fā)獲得性耐藥，進(jìn)而限制后續(xù)用藥。因此，探討Ab的臨床特征及預(yù)后影響因素具有重要意義。

3.2 Ab耐藥率上升的影響因素

Ab感染通常對(duì)多種抗生素具有耐藥性[9]。本研究表明，特殊科室組的Ab菌株耐藥情況較普通科室組嚴(yán)重。莊璐等[7]研究表明，極早早產(chǎn)兒重癥監(jiān)護(hù)病房的Ab感染發(fā)生率高于其他新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。這可能是患兒病情較危重，導(dǎo)致自身基礎(chǔ)情況變差、機(jī)體免疫力下降，引起高感染率。同時(shí)，因病情危重導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，且接受有創(chuàng)侵入性操作的概率增加；Ab黏附力極強(qiáng)，可通過醫(yī)務(wù)人員的手或器械傳播，以上均可使患兒感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，多種抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，易致Ab產(chǎn)生強(qiáng)耐藥性，雖治愈好轉(zhuǎn)率較高，但仍有部分患兒病情嚴(yán)重而死亡。本研究顯示，住院時(shí)間延長(zhǎng)、在重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊科室、有創(chuàng)侵入性操作多的患兒都應(yīng)特別注意預(yù)防Ab的感染。

3.3規(guī)范抗菌治療方案是減少藥物性耐藥的有效途徑

目前治療Ab感染的常用抗菌藥物有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類、多黏菌素和替加環(huán)素等。2012年，中國(guó)Ab感染診治與防控專家共識(shí)推薦以舒巴坦制劑為基礎(chǔ)、以多黏菌素為基礎(chǔ)或以替加環(huán)素為基礎(chǔ)治療Ab感染[5]。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑對(duì)Ab具有較強(qiáng)的抗菌活性，國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮-舒巴坦治療Ab感染。本研究藥敏試驗(yàn)顯示，Ab對(duì)臨床常用抗菌藥物均表現(xiàn)出高耐藥率，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南等β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率較高，對(duì)阿米卡星敏感率較高。有研究表明，阿米卡星在多藥耐藥Ab藥敏試驗(yàn)中的敏感性較高[10]。這提示兒童Ab感染相關(guān)性耐藥越來越多，臨床應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的治療方案，減少藥物相關(guān)性耐藥的發(fā)生。

3.4 ABBSI患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素

本研究對(duì)影響ABBSI患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，合并基礎(chǔ)疾病、有創(chuàng)侵入性操作、有搶救記錄、抗菌藥物應(yīng)用3種以上、抗菌藥物使用超過14天、住院天數(shù)超過20天均是ABBSI預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素；合并基礎(chǔ)疾病、有搶救記錄(應(yīng)用呼吸機(jī))是患兒死亡的獨(dú)立預(yù)后因素。入院前患兒本身合并有基礎(chǔ)疾病，如室間隔缺損、膽道術(shù)后、免疫性血小板減少性紫癜、肝母細(xì)胞瘤、噬血細(xì)胞綜合征，說明入院前患兒已存在感染Ab的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患兒入院后的感染及嚴(yán)重程度具有一定的預(yù)測(cè)意義。Ab是定植于皮膚的常見條件致病菌。有研究表明，侵入性醫(yī)療操作，包括血管內(nèi)置管、人工裝置的植入和外科手術(shù)等均是導(dǎo)致ABBSI的高危因素[2，11]，這與本研究結(jié)果一致。董琳等[12]的研究表明，如有反復(fù)使用抗菌藥物、留置導(dǎo)管、反復(fù)住院病史、入住重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸機(jī)輔助通氣、基礎(chǔ)疾病等均是ABBSI的高危因素。

綜上所述，ABBSI發(fā)生率較高，應(yīng)采取切實(shí)有效的感染防控措施，嚴(yán)格控制Ab感染，合理規(guī)范使用抗菌藥物以降低ABBSI發(fā)病率，多學(xué)科聯(lián)動(dòng)了解相關(guān)危險(xiǎn)因素、基礎(chǔ)病史、用藥史、住院史，及時(shí)評(píng)估病情，制定科學(xué)合理的抗菌藥物治療方案以改善其預(yù)后。

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