張平，張偉偉，白希婧，肖玉霞，陳浩，張英，黃滬濤

1.上海市化工職業(yè)病防治院，上海 200041

2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院口腔科，上海 200031

3.天津市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，天津 300041

4.日照市人民醫(yī)院口腔科，山東日照 276826

工作相關(guān)肌肉骨骼疾患（work-related musculoskeletal disorders，WMSDs）是世界上最廣泛的工作相關(guān)問(wèn)題之一，是影響勞動(dòng)者健康，降低其生命質(zhì)量和造成經(jīng)濟(jì)損失的重要因素?？谇会t(yī)生由于其工作特點(diǎn)，如需要高度關(guān)注和集中注意力，以及長(zhǎng)時(shí)間處于同一姿勢(shì)，容易發(fā)生WMSDs。國(guó)外多項(xiàng)研究顯示，口腔醫(yī)生WMSDs 患病率高于70%，甚至高達(dá)91.0%［1-3］。國(guó)內(nèi)針對(duì)深圳市口腔醫(yī)生的調(diào)查顯示W(wǎng)MSDs 患病率高達(dá)88%［4］，而針對(duì)北京市和福州市口腔醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果為58.9%［5］?！?019 中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，截至2018年我國(guó)口腔執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師共26.1 萬(wàn)余人，因此推測(cè)可能有相當(dāng)多的口腔醫(yī)生正在遭受WMSDs 的困擾。本研究旨在調(diào)查WMSDs 在口腔醫(yī)生中的發(fā)生情況，識(shí)別其影響因素，并采用潛在類別分析（latent class analysis，LCA）探索其可能的發(fā)生模式，以期為預(yù)防口腔醫(yī)生WMSDs的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以國(guó)內(nèi)醫(yī)院、牙病防治所及口腔診所等機(jī)構(gòu)的口腔醫(yī)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事口腔診治工作滿1年；近1年在崗的口腔醫(yī)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在系統(tǒng)性疾病如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的后遺癥；有創(chuàng)傷史或創(chuàng)傷性事件所致繼發(fā)的相關(guān)癥狀和體征。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法本研究為流行病學(xué)橫斷面調(diào)查，問(wèn)卷調(diào)查采用自主編制的口腔醫(yī)生工作相關(guān)肌肉骨骼疾患調(diào)查問(wèn)卷［6］。調(diào)查時(shí)間集中為2020年4月15—22日。調(diào)查問(wèn)卷采用電子問(wèn)卷的形式，由最初招募的口腔醫(yī)生介紹從事口腔診療工作的同事、同學(xué)或朋友參加調(diào)查?？谇会t(yī)生在充分了解本次調(diào)查目的后，自愿填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查內(nèi)容包括口腔醫(yī)生的一般情況，過(guò)去12 個(gè)月中頸部、腰部、肩部、上背部、腕手部、臀腿部、膝部、肘部、踝足部9 個(gè)部位的WMSDs患病情況以及可能的影響因素等內(nèi)容。該調(diào)查問(wèn)卷Cronbach’sα系數(shù)為0.803。本研究方案經(jīng)上海市化工職業(yè)病防治院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2019ZFY002）。

1.2.2 WMSDs判別標(biāo)準(zhǔn)本次調(diào)查中WMSDs的判別標(biāo)準(zhǔn)為過(guò)去12 個(gè)月中頸部、腰部、肩部、上背部、腕手部、臀腿部、膝部、肘部、踝足部9個(gè)部位任一部位出現(xiàn)麻木、疼痛和活動(dòng)受限等癥狀，且癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h，同時(shí)排除其他內(nèi)科急癥、身體殘疾或外傷等影響肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀的疾病［7］。問(wèn)卷中給出了各部位范圍的圖示，便于調(diào)查對(duì)象確認(rèn)相應(yīng)的疼痛部位。

1.2.3 部分指標(biāo)說(shuō)明“注意體位”對(duì)應(yīng)的問(wèn)題為“在進(jìn)行治療時(shí)，是否會(huì)注意自己的姿勢(shì)”；“體位評(píng)價(jià)”對(duì)應(yīng)的問(wèn)題為“您如何評(píng)價(jià)您工作時(shí)的體位?（與口腔醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)操作體位相比）”；“軀干重復(fù)動(dòng)作” 對(duì)應(yīng)的問(wèn)題為“工作時(shí)，軀干（腰/背）經(jīng)常重復(fù)同一動(dòng)作嗎?（如某一動(dòng)作頻率5次·min-1）”；“背部同一姿勢(shì)”對(duì)應(yīng)的問(wèn)題為“背部是否經(jīng)常長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)（＞1 min）?”；“手肘抬高”對(duì)應(yīng)的問(wèn)題為“手肘是否經(jīng)常有長(zhǎng)時(shí)間抬高的姿勢(shì)?（肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)離肋弓10 cm）”。

1.2.4 質(zhì)量控制為保證問(wèn)卷填寫(xiě)完整，問(wèn)卷所有問(wèn)題設(shè)置為必填項(xiàng)。對(duì)完成的問(wèn)卷進(jìn)行一般邏輯判定，排除內(nèi)容不符合邏輯的問(wèn)卷及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

電子問(wèn)卷導(dǎo)出數(shù)據(jù)庫(kù)，WMSDs患病情況描述及其影響因素的分析采用SPSS 16.0，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（患病率）表示。以WMSDs 患病情況為應(yīng)變量，采用單因素logistic 回歸分析WMSDs 與各可能的影響因素之間的關(guān)系，再以篩選出的影響因素作為自變量進(jìn)行多因素非條件logistic 回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

對(duì)口腔醫(yī)生WMSDs發(fā)生模式的探索，采用Mplus 8軟件進(jìn)行潛在類別分析，其最主要的步驟包括確定最佳模型，描述參數(shù)及類別命名。本次研究確定最佳模型采用Akaike 信息準(zhǔn)則（Akaike information criterion，AIC）作為模型配適估計(jì)值，并結(jié)合似然比卡方（G2）值及分類精確性指數(shù)（entropy）進(jìn)行確定，其中AIC越小說(shuō)明模型越合適，entropy ≥0.8 時(shí)表明分類準(zhǔn)確率超過(guò)90%［8］。問(wèn)卷中分別詢問(wèn)頸部、腰部、肩部、上背部、腕手部、臀腿部、膝部、肘部、踝足部9 個(gè)身體部位是否存在疼痛或不適，“是”賦值為“1”，“否”賦值為“0”，以此作為參數(shù)，采用LCA 確定潛在分類。LCA中的參數(shù)估計(jì)值條件概率越大，說(shuō)明觀察對(duì)象在潛在類別中對(duì)外顯變量的某水平作出反應(yīng)的概率越大；潛在類別概率越大，說(shuō)明該潛在類別在潛變量中占更重要的地位。選擇最佳模型后，根據(jù)條件概率分布，將條件概率≥0.500 設(shè)定為截?cái)嘀担?］，歸納模型中各組的特征進(jìn)行命名。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究中共有656名口腔科醫(yī)生自愿填寫(xiě)了調(diào)查問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷614份，有效率為93.6%。614名口腔醫(yī)生中女性384人，占62.5%；年齡（36.2±7.3）歲；工齡（11.5±7.8）年；來(lái)自全國(guó)27個(gè)省或直轄市，其中上海市最多（283人，占46.1%），其次為山東?。?70人，占27.7%）；公立醫(yī)院444人（占72.3%），私立醫(yī)院或診所170人（占27.7%）；口腔全科醫(yī)生為主（330人，占53.7%），其次為牙體牙髓科醫(yī)生（115人，占18.7%）；高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)及無(wú)職稱的口腔醫(yī)生分別為56人（占9.1%）、354人（占57.7%）、178人（占29.0%）和26人（占4.2%）。

2.2 口腔醫(yī)生各部位WMSDS 患病情況

過(guò)去12 個(gè)月9 個(gè)部位中任一部位發(fā)生WMSDs的口腔醫(yī)生共506 例，患病率為82.4%，身體各部位患病率從高到低依次是頸部（75.2%，462 例）、腰部（50.8%，312 例）、肩部（49.7%，305 例）、上背部（46.4%，285 例）、腕手部（32.1%，197 例）、臀腿部（12.2%，75例）、膝部（11.4%，70例）、肘部（7.0%，43例）和踝足部（6.0%，37例）。

罹患WMSDs 的口腔醫(yī)生中，發(fā)生3 個(gè)部位疼痛的最多，132人，占26.1%；其次是4個(gè)部位，108人，占21.3%；其他依次為2個(gè)部位（97人）、5個(gè)部位（70人）、1個(gè)部位（43人）、6個(gè)部位（34人）、7個(gè)部位（12人）、8個(gè)部位（7人）、9個(gè)部位（3人）。

2.3 頸部、腰部、肩部、上背部WMSDs的單因素分析

單因素logistic 回歸分析顯示，影響口腔醫(yī)生頸部疼痛的主要因素為口內(nèi)照明、注意體位、體位評(píng)價(jià)、軀干重復(fù)動(dòng)作、背部同一姿勢(shì)、經(jīng)常轉(zhuǎn)身、長(zhǎng)時(shí)間保持側(cè)彎、長(zhǎng)時(shí)間保持彎腰姿勢(shì)、長(zhǎng)時(shí)間低頭、長(zhǎng)時(shí)間歪頭、手肘抬高、椅背抵腰（P＜0.05）；影響腰部疼痛的主要因素為口內(nèi)照明狀況、注意體位、體位評(píng)價(jià)、軀干重復(fù)動(dòng)作、背部同一姿勢(shì)、長(zhǎng)時(shí)間保持側(cè)彎、長(zhǎng)時(shí)間保持彎腰姿勢(shì)、長(zhǎng)時(shí)間低頭、長(zhǎng)時(shí)間歪頭、椅背抵腰（P＜0.05）；影響肩部疼痛的主要因素為性別、年齡、工齡、口內(nèi)照明狀況、體位評(píng)價(jià)、軀干重復(fù)動(dòng)作、背部姿勢(shì)、背部同一姿勢(shì)、長(zhǎng)時(shí)間保持側(cè)彎、長(zhǎng)時(shí)間保持彎腰姿勢(shì)、長(zhǎng)時(shí)間低頭、長(zhǎng)時(shí)間歪頭、手肘抬高、椅背抵腰（P＜0.05）；影響上背部疼痛的主要因素為性別、年齡、工齡、口內(nèi)照明、體位評(píng)價(jià)、軀干重復(fù)動(dòng)作、背部同一姿勢(shì)、長(zhǎng)時(shí)間保持側(cè)彎、長(zhǎng)時(shí)間保持彎腰姿勢(shì)、長(zhǎng)時(shí)間低頭、長(zhǎng)時(shí)間歪頭、手肘抬高（P＜0.05）。具體分析結(jié)果見(jiàn)補(bǔ)充材料http://www.jeom.org/article/cn/10.13213/j.cnki.jeom.2021.21026。

2.4 頸部、腰部、肩部、上背部WMSDs 的多因素logistic回歸分析

以過(guò)去12 個(gè)月中口腔醫(yī)生頸部、腰部、肩部、上背部是否患WMSDs 為應(yīng)變量（患病=1，未患病=0），以單因素分析中篩選出的影響頸部、腰部、肩部、上背部WMSDs 的主要因素為自變量，采用多因素logistic 回歸進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：頸部罹患WMSDs的影響因素有體位評(píng)價(jià)“一般”、體位評(píng)價(jià)“差”、長(zhǎng)時(shí)間低頭以及口內(nèi)照明“非常好”，其OR（95%CI）分別為2.383（1.467～3.869）、11.454（3.587～36.578）、3.351（1.477～7.602）、0.373（0.183～0.759）；腰部罹患WMSDs 的影響因素有體位評(píng)價(jià)“一般”、體位評(píng)價(jià)“差”、背部同一姿勢(shì)、口內(nèi)照明“非常好”以及椅背抵住腰，其OR（95%CI）分別為2.484（1.560～3.954）、3.310（1.644～6.665）、2.887（1.619～5.149）、0.500（0.261～0.957）、0.627（0.443～ 0.887）。相 對(duì)于 工齡1～5年，工齡6～10年的口腔醫(yī)生肩部發(fā)生WMSDs的風(fēng)險(xiǎn)為1.748 倍（95%CI：1.075～2.842），長(zhǎng)時(shí)間歪頭和手肘抬高也是肩部罹患WMSDs 的影響因素，其OR（95%CI）分別為1.862（1.227～2.828）、1.460（1.002～2.127）；相對(duì)于男性，女性上背部發(fā)生WMSDs 的風(fēng)險(xiǎn)為1.460 倍（95%CI：1.026～2.076）；相對(duì)于工齡1～5年，工齡11～15年和＞15年的口腔醫(yī)生上背部發(fā)生WMSDs 的風(fēng)險(xiǎn)為2.068 倍（95%CI：1.091～3.987）和2.225 倍（95%CI：1.255～3.944）。見(jiàn)表1。

表1 口腔醫(yī)生WMSDs 的多因素logistic 回歸分析Table 1 Multiple logistic regression analysis on WMSDs among dentists

2.5 WMSDs患病模式分析

2.5.1 模型擬合及選擇探索最優(yōu)模型過(guò)程中，從含有1 個(gè)分類的模型依次增加至 9 個(gè)分類，結(jié)果顯示，隨著類別的增多，似然比卡方（G2）值逐漸減小。AIC則從1 個(gè)分類到5 個(gè)分類逐漸減小，至6 個(gè)分類開(kāi)始又逐漸增大。因此選取5 個(gè)分類為最佳模型，此時(shí)Entropy=0.844，分類準(zhǔn)確率較高，可以接受。見(jiàn)補(bǔ)充材 料http://www.jeom.org/article/cn/10.13213/j.cnki.jeom.2021.21026。

2.5.2 參數(shù)估計(jì)結(jié)果及類別命名以5 個(gè)類別作為最優(yōu)模型，進(jìn)一步獲得頸部、腰部、肩部、上背部、腕手部、臀腿部、膝部、肘部、踝足部9 個(gè)部位WMSDs 患病情況在5個(gè)潛在類別上的條件概率（以蛛網(wǎng)圖表示，見(jiàn)圖1）與潛在類別概率。以條件概率≥0.500 設(shè)定為截?cái)嘀?，進(jìn)行類別命名。5 個(gè)潛在類別命名分別為頸肩腰上背部疼痛組、輕微疼痛組（各部位條件概率均＜0.100）、頸肩腰上背腕手臀腿部疼痛組、僅腰部疼痛組、頸肩腰腕手部疼痛組，各分類潛在類別概率分別為0.564、0.199、0.119、0.077和0.042。

圖1 口腔醫(yī)生WMSDs 模式條件概率分布圖Figure 1 Conditional probability distribution of WMSDs patterns in dentists

2.5.3 頸肩腰上背部疼痛組影響因素分析選擇潛在類別概率最高的頸肩腰上背部疼痛組進(jìn)行影響因素分析。頸部、肩部、腰部、上背部同時(shí)罹患WMSDs的口腔醫(yī)生有131 人，患病率為21.3%。以過(guò)去12 個(gè)月中口腔醫(yī)生頸部、腰部、肩部、上背部是否同時(shí)患WMSDs 為應(yīng)變量（患病=1，未患病=0），對(duì)表1中變量進(jìn)行單因素分析，篩選出口內(nèi)照明、體位評(píng)價(jià)、軀干重復(fù)動(dòng)作、背部姿勢(shì)、背部同一姿勢(shì)、長(zhǎng)時(shí)間保持側(cè)彎、長(zhǎng)時(shí)間保持彎腰姿勢(shì)、長(zhǎng)時(shí)間低頭、長(zhǎng)時(shí)間歪頭、手肘抬高、椅背抵腰作為自變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示頸部、腰部、肩部、上背部同時(shí)患WMSDs 與背部同一姿勢(shì)和口內(nèi)照明“非常好”存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，其OR（95%CI）分別為3.220（1.232～8.414）、0.410（0.175～0.960）。見(jiàn)表2、表3。

表2 口腔醫(yī)生同時(shí)罹患頸部、腰部、肩部、上背部WMSDs的單因素分析Table 2 Single factor analysis on WMSDs in neck,low back,shoulder,and upper back at the same time among dentists

續(xù)表2

表3 口腔醫(yī)生同時(shí)罹患頸部、腰部、肩部、上背部WMSDs 的多因素logistic回歸分析Table 3 Multiple logistic regression analysis on WMSDs in neck,low back,shoulder,and upper back at the same time among dentists

3 討論

根據(jù)《2019 中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》和《2019 中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)的口腔醫(yī)生（包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理醫(yī)師）在過(guò)去的十幾年中增長(zhǎng)了4倍多（2005年約5.1 萬(wàn)，2018年約26.1 萬(wàn)），但相對(duì)于我國(guó)的人口（2018年末為139 538 萬(wàn)）而言，我國(guó)每百萬(wàn)人口的口腔醫(yī)生配比率僅為187，遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家（每百萬(wàn)人的口腔醫(yī)生配比率500～1 000）。隨著人民生活水平的提高，人們尋求口腔健康保健和疾病治療的需求日益增高，因此口腔醫(yī)生的日常工作負(fù)荷十分繁重?？谇会t(yī)生的工間休息間隔通常較短，且不同患者所需的操作和花費(fèi)的時(shí)間不同，再加上口腔醫(yī)生操作區(qū)域狹小，經(jīng)常不得不采用不合適的、靜態(tài)的姿勢(shì)等，暴露于不良工效學(xué)因素，導(dǎo)致肌肉和關(guān)節(jié)特別是頸部、肩部、背部和腰部的過(guò)度壓力，引起口腔醫(yī)生日常生活中的疼痛、痙攣、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀［10］。本次研究顯示，在過(guò)去12 個(gè)月中口腔醫(yī)生9 個(gè)身體部位中任一部位發(fā)生WMSDs的患病率高達(dá)82.4%，略低于Feng等［4］對(duì)深圳市口腔醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果（任一部位患病率88.0%），高于娜扎開(kāi)提·買(mǎi)買(mǎi)提等［5］對(duì)北京市和福州市的調(diào)查結(jié)果（任一部位患病率58.9%），但單個(gè)部位患病率最高的均為頸部，提示頸部是口腔醫(yī)生最易發(fā)生WMSDs的部位，應(yīng)得到重點(diǎn)關(guān)注。

工作時(shí)體位的好與差，嚴(yán)重影響口腔醫(yī)生頸部、腰部和上背部WMSDs 的發(fā)生情況。如前述，口腔醫(yī)生的工作特點(diǎn)使其易暴露于多種不良工效學(xué)因素，長(zhǎng)期處于一種甚至多種不良的工作體位使某些部位WMSDs的患病風(fēng)險(xiǎn)增加，這符合不良工效學(xué)因素是誘發(fā)WMSDs 危險(xiǎn)因素的普遍認(rèn)識(shí)。但本研究未發(fā)現(xiàn)是否參加過(guò)姿勢(shì)培訓(xùn)和工作時(shí)是否注意自己的工作體位的口腔醫(yī)生間WMSDs 患病率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是由于此類培訓(xùn)相對(duì)較少，或未引起足夠重視，也可能是由于未能掌握各種操作的規(guī)范姿勢(shì)，而不得不使用不良的姿勢(shì)來(lái)完成治療操作。

保持長(zhǎng)時(shí)間的低頭姿勢(shì)，也是頸部發(fā)生WMSDs的重要影響因素（OR=3.351）。很多時(shí)候，為了操作準(zhǔn)確，口腔醫(yī)生不得不低頭以保證看清口內(nèi)的狀況。充足的照明對(duì)保持正確的工作姿勢(shì)至關(guān)重要［11］。而本次研究也顯示，提高口內(nèi)的照明狀況可以改善這一情況?？趦?nèi)照明狀況“非常好”時(shí)，可以減少“彎腰探頸”的發(fā)生，可能是減少口腔醫(yī)生頸部和腰部罹患WMSDs的保護(hù)因素（OR=0.373）。

背部長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，易導(dǎo)致腰部和上背部WMSDs 的發(fā)生（OR分別為2.887 和2.225），腰背部肌肉長(zhǎng)時(shí)間保持靜力負(fù)荷易引發(fā)腰背部疼痛，和其他工效學(xué)研究結(jié)果一致。本次研究顯示，口腔醫(yī)生的工作座椅椅背能夠抵住腰部，可以降低腰部WMSDs 的患病率（OR=0.627）。因此，口腔醫(yī)生需要配備可調(diào)節(jié)椅背的工作座椅，但僅擁有可調(diào)節(jié)椅背的座椅并不夠（OR=0.84，P＞0.05，見(jiàn)補(bǔ)充材料http://www.jeom.org/article/cn/10.13213/j.cnki.jeom.2021.21026），還 必 須在工作時(shí)調(diào)節(jié)使其能夠抵住腰部。

不同性別口腔醫(yī)生WMSDs患病率是否存在差異，不同研究的結(jié)論尚不一致［4-5，12］。本研究分析的4個(gè)部位中，僅上背部女性的患病率是男性的1.460倍。工齡是肩部和上背部的影響因素，相對(duì)于工齡1～5年，工齡6～10年的口腔醫(yī)生肩部發(fā)生WMSDs 的風(fēng)險(xiǎn)為1.748倍，工齡11～15年和＞15年的口腔醫(yī)生上背部發(fā)生WMSDs 的風(fēng)險(xiǎn)分別為2.068 倍和2.225 倍。娜扎開(kāi)提·買(mǎi)買(mǎi)提等［5］的研究認(rèn)為隨著工齡的增加，口腔醫(yī)生WMSDs總患病率升高（OR=1.2，95%CI：1.11～1.30），但Feng等［4］的研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象，在所研究的各個(gè)部位中也未發(fā)現(xiàn)工齡對(duì)WMSDs患病率有影響。多因素分析中，各年齡組間頸部、腰部、肩部及上背部WMSDs患病率雖未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但都表現(xiàn)為36～45歲年齡組患病率相對(duì)較高，可能與此年齡人群段正處于職業(yè)、生活壓力較大時(shí)期有關(guān)。

手肘抬高增加了肩部WMSDs的發(fā)生（OR=1.460）。肘關(guān)節(jié)與肋弓輕輕接觸是推薦的口腔醫(yī)生規(guī)范化體位，而肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)離肋弓，增加了肩部肌肉的負(fù)荷?？谇会t(yī)生在進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整自己與病人的相對(duì)位置，保持良好的口內(nèi)照明等，使手肘貼近肋弓也能很方便地進(jìn)行操作，減少肩部WMSDs的發(fā)生。

口腔醫(yī)生發(fā)生多部位的WMSDs 非常常見(jiàn)，本次研究中506 名發(fā)生WMSDs 的口腔醫(yī)生中，僅1 個(gè)部位發(fā)生WMSDs 的只有43 人（占8.5%），而3 個(gè)部位和4 個(gè)部位發(fā)生WMSDs 的醫(yī)生數(shù)量多達(dá)132 人（占26.1%）和108 人（占21.3%）。有研究顯示，多部位罹患WMSDs 的后果比單部位更嚴(yán)重，在普通人群中隨著患病部位數(shù)量的增加，其情緒、日常活動(dòng)和社交活動(dòng)等方面的功能問(wèn)題呈線性增長(zhǎng)［13］。多部位WMSDs還與工作缺勤/病假、工作能力降低、工作傷殘等有關(guān)［14］。影響WMSDs 的職業(yè)因素復(fù)雜而具有一定的相關(guān)性，同一職業(yè)因素也可能影響多個(gè)部位WMSDs 的患病風(fēng)險(xiǎn)，加上機(jī)體的統(tǒng)一性，某一部位患病通常會(huì)加重相關(guān)聯(lián)部位的負(fù)擔(dān)，因此有必要考慮各部位發(fā)生WMSDs 的關(guān)聯(lián)性。LCA 是用內(nèi)在的潛在變量來(lái)解釋存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的分類外顯變量之間關(guān)系的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，它通過(guò)外在數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)去探索可能存在的潛在機(jī)制。目前在國(guó)內(nèi)外相關(guān)的研究中，已有研究將LCA 用來(lái)確定肌肉骨骼疾患聯(lián)合發(fā)生部位的類別，顯示多部位WMSDs的發(fā)生可能存在一定的模式［15-16］。

本研究運(yùn)用LCA 將口腔醫(yī)生身體各部位WMSDs患病情況分為5類：頸肩腰上背部疼痛組、輕微疼痛組、頸肩腰上背腕手臀腿部疼痛組、僅腰部疼痛組、頸肩腰腕手部疼痛組，其中頸肩腰上背部疼痛組潛在類別概率最大（0.564），說(shuō)明頸、肩、腰、上背4個(gè)部位共同患病的情況較多（患病率21.3%），也提示這些部位可能存在一定的聯(lián)合發(fā)生模式，多個(gè)部位相互協(xié)同最終影響健康。姿勢(shì)負(fù)荷是導(dǎo)致職業(yè)人群WMSDs 的主要因素，口腔醫(yī)生診療操作時(shí)主要以坐姿為主，因此頸部、肩部、腰部、上背部是主要的姿勢(shì)負(fù)荷承受部位?？谇会t(yī)生軀干常常需保持靜態(tài)姿勢(shì)，導(dǎo)致頸部、肩部、腰部、上背部長(zhǎng)期處于高負(fù)荷狀態(tài)，造成肌肉過(guò)勞損傷，增加罹患WMSDs 的風(fēng)險(xiǎn)。頸部、肩部、腰部、上背部4個(gè)部位在解剖上本身存在著關(guān)聯(lián)性，相關(guān)研究也顯示職業(yè)人群4 個(gè)部位WMSDs 患病方面存在著密切的相關(guān)性［17］。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，背部長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)的口腔醫(yī)生頸部、肩部、腰部、上背部同時(shí)罹患WMSDs 的風(fēng)險(xiǎn)增加了3.220 倍。本次調(diào)查顯示，在診療操作中背部同一姿勢(shì)的口腔醫(yī)生占比高達(dá)87.5%，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。保持口內(nèi)照明“非常好”，可以降低這4個(gè)部位同時(shí)發(fā)生WMSDs的風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.410）。同時(shí)，采取前述針對(duì)這4 個(gè)部位影響因素的綜合干預(yù)措施，可降低罹患WMSDs的風(fēng)險(xiǎn)。此外，降低口腔醫(yī)生的工作負(fù)荷，減少工作時(shí)間，增加工間休息次數(shù)也能有效降低WMSDs的發(fā)生［6］。

本次調(diào)查為了在短時(shí)間內(nèi)獲取盡量多的調(diào)查對(duì)象，參考了滾雪球抽樣的方法，收到了來(lái)自全國(guó)27 個(gè)省或直轄市的醫(yī)院（診所）口腔醫(yī)生填寫(xiě)的調(diào)查問(wèn)卷。但是相對(duì)于全國(guó)的口腔醫(yī)生來(lái)說(shuō)，樣本量不足，其結(jié)論在外推時(shí)存在一定的局限性。此外，其他職業(yè)人群中性別、年齡、工齡、BMI 等是較常見(jiàn)的WMSDs 影響因素，但在本研究中并未得出，或僅為個(gè)別部位的影響因素，也需要更大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。本次研究屬于回顧性的橫斷面調(diào)查，可能存在一定的回憶偏倚；部分變量，如體位評(píng)價(jià)、口內(nèi)照明情況等，受被調(diào)查者主觀感受影響，可能存在一定的分類偏倚。因此，期待能有更多的口腔醫(yī)生參加調(diào)查，增大樣本量，或開(kāi)展較長(zhǎng)期的前瞻性研究，增加結(jié)果的可靠性，明確影響口腔醫(yī)生患WMSDs 的關(guān)鍵因素，并以此給予針對(duì)性的干預(yù)措施，保護(hù)口腔醫(yī)生的骨骼肌肉健康。

綜上所述，女性、工齡“11～15年”和“＞15年”、體位評(píng)價(jià)“一般”和“差”、長(zhǎng)時(shí)間低頭、長(zhǎng)時(shí)間歪頭、背部保持同一姿勢(shì)、手肘抬高的口腔醫(yī)生患WMSDs的風(fēng)險(xiǎn)高，而口腔照明“非常好”、椅背抵腰的口腔醫(yī)生患WMSDs 的風(fēng)險(xiǎn)低。建議口腔醫(yī)生自身及所在的機(jī)構(gòu)，注重培養(yǎng)口腔醫(yī)生改善工作體位，保證工作時(shí)口內(nèi)的照明情況，配備可調(diào)節(jié)的座椅并在使用時(shí)調(diào)節(jié)椅背使其能抵住腰部，減少WMSDs 的發(fā)生。同時(shí)，根據(jù)LCA 對(duì)口腔醫(yī)生罹患WMSDs 模式的探索，口腔醫(yī)生WMSDs 存在一定的發(fā)生模式，分別為頸肩腰上背部疼痛組、輕微疼痛組、頸肩腰上背腕手臀腿部疼痛組、僅腰部疼痛組、頸肩腰腕手部疼痛組，不同部位間可能存在一定的聯(lián)系，對(duì)WMSDs 的干預(yù)應(yīng)采取綜合干預(yù)措施。