萬誼娜， 考亦娜

(江西財經(jīng)大學(xué) 財稅與公共管理學(xué)院， 江西 南昌 330013)

一、問題的提出

隨著全國長期護理保險試點的推進，社區(qū)長期護理服務(wù)資源得到了迅速的培育和發(fā)展。然而由于服務(wù)機構(gòu)的分立以及政策割裂等原因，導(dǎo)致長期護理服務(wù)資源碎片化和服務(wù)鏈條的片段化，這種分散與斷裂的服務(wù)供給不僅無法匹配失能老人多元、連續(xù)和完整的服務(wù)需求，也會造成醫(yī)療資源與社會照料資源的巨大浪費，使得長期護理發(fā)展受到限制。因此，如何提高長期護理供給能力，加大長期護理資源的整合力度，關(guān)系著長期護理服務(wù)的可持續(xù)健康發(fā)展。

關(guān)于長期護理服務(wù)資源的整合，西方學(xué)者開展研究的時間較早，并提出了不同的分析思路。例如，在整合程度方面，Leutz[1]認為，長期護理服務(wù)整合的程度是存在差異的，并依據(jù)服務(wù)提供者之間合作程度從低到高，將其分為聯(lián)系整合、協(xié)調(diào)整合與完全整合三種類型。在整合角度方面，Reed等[2]認為，可以從橫向和縱向兩個方面進行整合，橫向整合側(cè)重于服務(wù)提供者內(nèi)部的競爭與合作，縱向整合側(cè)重于不同護理階段的服務(wù)提供者之間的合作。在整合內(nèi)容方面， Shaw等[3]提出要對制度、管理組織、系統(tǒng)功能等內(nèi)容進行整合。在整合路徑方面，Valentijn等[4]從微觀、中觀與宏觀三個層面提出了長期護理服務(wù)資源的整合形式以及跨層面進行功能與規(guī)范整合的思路。相比其他學(xué)者的研究，Valentijn等對長期護理資源進行了更加細致的結(jié)構(gòu)性劃分，其整合路徑的多維度分析也更加全面。下文將基于Valentijn等提出的整合理論，以上海市嵌入式社區(qū)長期護理服務(wù)為例，探討中國長期護理服務(wù)資源的整合邏輯及其實現(xiàn)條件。

二、社區(qū)長期護理服務(wù)資源整合的理論邏輯

(一)社區(qū)長期護理服務(wù)資源的整合層面

根據(jù)Valentijn等[4]的理論框架，社區(qū)長期護理服務(wù)資源的整合可從三個層面來考慮，即宏觀層面的系統(tǒng)整合，中觀層面的專業(yè)整合與組織整合，以及微觀層面的臨床整合，如圖1[4]所示。

圖1 社區(qū)長期護理服務(wù)資源的整合層面[4]

宏觀層面的系統(tǒng)整合主要是建立統(tǒng)一完整的長期護理服務(wù)體系框架，使其制度化、體系化，使社區(qū)長期護理不再是各自為政、獨立運行的服務(wù)，而是成為整個長期護理服務(wù)體系的有機組成部分。中觀層面的組織整合和專業(yè)整合通過組織間擁有共同的服務(wù)理念，進行信息共享與有效動員，建立伙伴關(guān)系，共同參與服務(wù)供給的決策，共同承擔(dān)服務(wù)責(zé)任與義務(wù)，從而實現(xiàn)組織間的利益一致性，更好地進行長期護理資源的供給和完善。微觀層面的臨床整合從需求的角度出發(fā)，主要通過“個人照顧計劃”的形式，將不同領(lǐng)域的服務(wù)主體和服務(wù)內(nèi)容連接起來，在“個人照顧計劃”中既各司其職又相互配合，讓每位老人享受到跨部門、跨專業(yè)的全面服務(wù)。

三個層面彼此之間不是互相分隔、彼此孤立的，Valentijn等[4]認為還應(yīng)通過功能整合與規(guī)范整合來建立三個層面之間的聯(lián)系，實現(xiàn)不同層面的資源的聯(lián)動和互通，從而保證各個層面之間的呼應(yīng)性與連通性。具體來說，功能整合主要是通過發(fā)揮戰(zhàn)略制定、資金支持、隊伍建設(shè)等制度功能，促進長期護理各類服務(wù)供給主體進行跨部門、跨專業(yè)領(lǐng)域的合作；而規(guī)范整合則是通過協(xié)調(diào)各服務(wù)主體的目標(biāo)，以及在各服務(wù)供給主體之間形成共同的理念、目標(biāo)、價值和文化，促使服務(wù)供給主體在服務(wù)遞送內(nèi)容和遞送方法上有著一致的專業(yè)行為和專業(yè)態(tài)度。

(二)社區(qū)長期護理服務(wù)資源的整合邏輯

在社區(qū)長期護理服務(wù)的提供過程中，失能老人是需求主體，市場、社會與家庭是服務(wù)的直接提供主體，政府則是服務(wù)的間接提供主體(政策支持)與管理主體。這些主體在不同層面扮演著不同的角色，如果將這些主體放入Valentijn等[4]的理論框架中，社區(qū)長期護理服務(wù)資源的整合邏輯就會清晰地體現(xiàn)出來，如圖2所示。

圖2 社區(qū)長期護理服務(wù)資源的整合邏輯

首先，系統(tǒng)整合主要由中央政府來完成。在這個層面上，政府以管理者的身份出現(xiàn)，其職責(zé)是對長期護理服務(wù)遞送體系進行頂層設(shè)計，在宏觀層面上將原本零散的、與失能老人有關(guān)的服務(wù)支持政策與規(guī)則整合起來，納入到統(tǒng)一的長期護理服務(wù)體系框架之中，并形成完整全面的制度安排，為中觀層面與微觀層面的資源整合提供了政策依據(jù)與制度支持。

其次，中觀層面的專業(yè)整合與組織整合在多元服務(wù)供給主體之間完成。在這個層面上，各級政府的身份是服務(wù)的間接提供者，他們?yōu)殚L期護理服務(wù)供給者搭建合作的平臺，并通過政策支持的形式引導(dǎo)營利性的企業(yè)(市場)、非營利組織與志愿者(社會)以及家庭照顧者(家庭)形成緊密的合作關(guān)系。此外，包括失能預(yù)防、不同等級的失能護理、失能康復(fù)以及臨終關(guān)懷在內(nèi)的跨越整個失能周期的服務(wù)鏈條，也將在這個層面上通過專業(yè)整合的形式得以實現(xiàn)。

再次，微觀層面的臨床整合是多元服務(wù)主體的合作在護理服務(wù)中的實際體現(xiàn)。來自不同部門、組織以及專業(yè)領(lǐng)域的服務(wù)提供主體跨越制度與組織的藩籬，基于“個人長期護理計劃”共同為失能老人提供長期護理服務(wù)。失能老人作為需求主體，是這個層面上最關(guān)鍵的行為主體，個案管理正是聯(lián)結(jié)“個人長期護理計劃”與失能老人的中間環(huán)節(jié)。老年人的需求能否得到及時的響應(yīng)，臨床整合后服務(wù)能否順利遞送都取決于“個人長期護理計劃”的效率。

最后，功能整合與規(guī)范整合貫穿于三個層面，在政府引導(dǎo)的前提下由不同主體合作完成，涉及到所有的行為主體。功能整合是對各個層面整合的正式制度性協(xié)調(diào)，規(guī)范整合是非正式的觀念性協(xié)調(diào)。

三、上海市社區(qū)嵌入式長期護理服務(wù)的整合路徑與阻礙

(一)社區(qū)嵌入式長期護理服務(wù)概述

截至2020年底，上海市65歲及以上老年人口382.44萬人，占總?cè)丝诘?5.9%[5]，數(shù)據(jù)顯示上海市已經(jīng)是超高齡社會。此外，全市60歲以上老年人口中，失能失智老人占比約為15%(約為64萬人)，完全失能老人占比約為5%(約為 21 萬人)。超高齡的人口結(jié)構(gòu)與失能老人規(guī)模的不斷增長成為上海市積極發(fā)展社區(qū)長期護理服務(wù)的強大驅(qū)動力。

隨著老齡化程度的持續(xù)加深，特別是長期護理保險開始試點以后，上海市開始創(chuàng)新地采用社區(qū)嵌入式長期護理服務(wù)模式，打破家庭、社區(qū)、機構(gòu)之間的藩籬，讓長期護理資源更好地嵌入老年人生活的社區(qū)之中。所謂“社區(qū)嵌入式長期護理服務(wù)”，是指在社區(qū)內(nèi)圍繞老年人生活照料、醫(yī)療護理、精神慰藉、社會支持等基本需求，嵌入相應(yīng)的功能性設(shè)施和適配性服務(wù)，讓處于深度老齡化的社區(qū)具備持續(xù)照料能力，讓老年人在熟悉的環(huán)境中、在親情的陪伴下原居安養(yǎng)[6]。與傳統(tǒng)的社區(qū)長期護理服務(wù)相比，社區(qū)嵌入式服務(wù)的內(nèi)容更加多元化，可以滿足不同狀態(tài)下老年人全生命周期的照顧與護理服務(wù)需求，而且所有的服務(wù)可以根據(jù)老年人的身體狀況遞送至家中，或者在社區(qū)的護理機構(gòu)中開展?；谶@一定義，以滿足老年人需求為導(dǎo)向的適配性服務(wù)、功能性設(shè)施及其規(guī)劃布局是上海市建設(shè)社區(qū)嵌入式長期護理服務(wù)體系的核心內(nèi)容。

1. 以需求為導(dǎo)向的適配性服務(wù)

在適配性服務(wù)方面，上海市的社區(qū)嵌入式長期護理服務(wù)包括通用服務(wù)和個性服務(wù)兩大部分。通用服務(wù)面向所有的老年人，分為8大類24個服務(wù)項目，每個社區(qū)盡可能地整合資源實現(xiàn)這24個項目的提供；而個性服務(wù)的配置則可根據(jù)社區(qū)內(nèi)老年人需求和資源情況，自主確定服務(wù)項目，包括但不限于老年認知障礙社區(qū)干預(yù)服務(wù)、家庭生活服務(wù)、老年優(yōu)待服務(wù)、法律咨詢與維權(quán)服務(wù)、老年社會參與服務(wù)等。

2. 功能性設(shè)施體系的構(gòu)成與布局

上海市社區(qū)長期護理服務(wù)功能性設(shè)施體系包含綜合型和單體型兩類。綜合型服務(wù)設(shè)施是長期護理服務(wù)機構(gòu)的綜合體，集中了多元化的服務(wù)資源，主要包括“社區(qū)綜合為老服務(wù)中心”和“長者照護之家”。社區(qū)綜合為老服務(wù)中心是嵌入式長期護理服務(wù)的樞紐和平臺，包含或依托長者照護之家、日間照料中心、助餐點、護理站或衛(wèi)生站等服務(wù)設(shè)施，讓老年人不走出社區(qū)，就能夠享受日托、全托、助餐、助浴、康復(fù)、護理等一站式綜合服務(wù)。長者照護之家是社區(qū)綜合為老服務(wù)中心的重要組成部分或合作伙伴①，是集居家護理、社區(qū)護理、機構(gòu)式護理和家庭護理援助為一體的小型服務(wù)綜合體，它的功能介于社區(qū)日間照料中心和敬老院、護理院之間，一般以小規(guī)模的形式嵌入在社區(qū)中，并輻射周邊社區(qū)。單體型服務(wù)設(shè)施，即獨立的服務(wù)機構(gòu)，包括日間照料中心、老年助餐服務(wù)場所、養(yǎng)老機構(gòu)等。單體型服務(wù)設(shè)施的服務(wù)內(nèi)容相對較少。綜合型與單體型的嵌入式長期護理服務(wù)設(shè)施共同組成了上海市社區(qū)長期護理服務(wù)資源網(wǎng)絡(luò)。

社區(qū)嵌入式長期護理服務(wù)主要在上海市中心城區(qū)和城鎮(zhèn)化地區(qū)開展，由街道辦事處、鎮(zhèn)(鄉(xiāng))人民政府(以下簡稱“街鎮(zhèn)”)在區(qū)人民政府的領(lǐng)導(dǎo)和民政部門的指導(dǎo)下結(jié)合轄區(qū)特點規(guī)劃布局。街鎮(zhèn)根據(jù)老年人口發(fā)展和分布密度等因素，在轄區(qū)內(nèi)構(gòu)建一個或按片區(qū)構(gòu)建多個“15分鐘服務(wù)圈”，實現(xiàn)長期護理服務(wù)設(shè)施可達、服務(wù)可及。此外，上海市還按照各街鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)化水平和老年人口集聚及需求，將所有區(qū)域分為優(yōu)化完善類、重點配置類、預(yù)留配置類、有限配置類四類政策區(qū)域，對市級以下承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)的養(yǎng)老設(shè)施布局給予空間引導(dǎo)與建設(shè)規(guī)模的指引。

(二)上海市社區(qū)長期護理服務(wù)資源的整合路徑

上海市在構(gòu)建社區(qū)嵌入式長期護理服務(wù)體系的過程中，多方面培育與整合服務(wù)資源，是目前中國社區(qū)長期護理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)得較好的地區(qū)之一。依據(jù)Valentijn等[4]的理論框架，上海市社區(qū)長期護理服務(wù)資源的整合體現(xiàn)在以下四個層面:

1. 宏觀層面的系統(tǒng)整合

宏觀層面，上海市實現(xiàn)了政策的廣泛整合與管理部門的有限整合。長期護理政策整合體現(xiàn)在國家與地方兩個層面。2008年之后，全國老齡工作委員會辦公室、國務(wù)院辦公廳、民政部、財政部、人力資源和社會保障部、衛(wèi)生健康委員會等諸多部門參與制定并出臺了包括居家養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)、長期護理保險試點等一系列文件，分別從財政支持、市場培育、籌資制度等方面為社區(qū)長期護理的發(fā)展構(gòu)建了較為完整的政策環(huán)境，在頂層設(shè)計上促進了長期護理資源的整合。

地方層面，2014年以后上海市在國家政策的引導(dǎo)下，密集出臺相關(guān)文件，從統(tǒng)籌與培育護理服務(wù)資源、規(guī)范服務(wù)遞送標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一服務(wù)供給模式方面，為上海市發(fā)展社區(qū)長期護理搭建了完整的政策框架；在管理部門整合方面，上海市政府牽頭，成立聯(lián)合工作小組，通過多部門協(xié)作，共同探索社區(qū)長期護理服務(wù)的發(fā)展之路。不過，上海市的管理部門之間只進行了有限的整合，也就是說組織上并沒有進行合并，只是對于管理職責(zé)與功能進行了分工與協(xié)調(diào)。

2. 中觀層面的專業(yè)整合與組織整合

中觀層面，上海市每個街道內(nèi)設(shè)置的社區(qū)綜合為老服務(wù)中心起著整合專業(yè)資源與組織資源的作用。

在中觀層面的專業(yè)資源整合上，社區(qū)綜合為老服務(wù)中心將住宅、社區(qū)小型服務(wù)機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等分散的長期護理服務(wù)主體連接起來，依據(jù)老年人的服務(wù)需求對服務(wù)資源進行統(tǒng)一的調(diào)度和遞送，更重要的是將不同機構(gòu)中的生活照料、醫(yī)療護理、社會支持、精神慰藉等跨專業(yè)領(lǐng)域的服務(wù)資源整合在一起，形成相對完整的服務(wù)鏈條；同時，發(fā)揮服務(wù)補缺作用，充分考慮社區(qū)長期護理服務(wù)短板，引入社區(qū)最需要、最缺乏的服務(wù)項目?？傮w來說，社區(qū)綜合為老服務(wù)中心對專業(yè)服務(wù)資源的統(tǒng)籌包含兩個層級：綜合層級與站點層級。綜合層級是社區(qū)綜合為老服務(wù)中心依托上述服務(wù)主體直接進行服務(wù)的整合與遞送。站點層級是社區(qū)綜合為老服務(wù)中心將可以調(diào)度的資源輻射到社區(qū)老人家門口服務(wù)站點，為這些站點提供資源支持。家門口服務(wù)站點的載體包括社區(qū)老年活動室或居民區(qū)、小區(qū)內(nèi)其他可利用的各類設(shè)施場所。在社區(qū)綜合為老服務(wù)中心的指引與支持下，家門口服務(wù)站點開展健康指導(dǎo)、養(yǎng)老顧問、精神文化等服務(wù)，并且為居家老年人及其家庭直接提供鄰里互助、社區(qū)助餐等關(guān)愛支持類服務(wù)，如圖3所示。

圖3 社區(qū)綜合為老服務(wù)中心的資源整合功能

在中觀層面的組織管理整合上，社區(qū)綜合為老服務(wù)中心將行政資源、社會資源與市場資源有機地結(jié)合在一起，提高社區(qū)長期護理服務(wù)資源的使用效率。具體做法如下：街鎮(zhèn)以社區(qū)綜合為老服務(wù)中心為平臺，根據(jù)社區(qū)老年人需求，協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)各政府部門的行政資源，促進職能部門合作與資源共享，建立部門間協(xié)同管理機制；依托社會組織提供服務(wù)，培育孵化長期護理服務(wù)社會組織和隊伍，組建長期護理服務(wù)專業(yè)團隊；發(fā)展社區(qū)志愿服務(wù)組織，引入市場資源對社區(qū)綜合為老服務(wù)中心進行運營管理，實現(xiàn)服務(wù)效益最大化。

3. 微觀層面的臨床整合

上海市在微觀層面上對于臨床資源的整合是通過“個人長期護理計劃”來實現(xiàn)的，如圖4所示。以老年人需求為導(dǎo)向的“個人長期護理計劃”發(fā)揮著整合專業(yè)服務(wù)以及引導(dǎo)資源配置的作用。

圖4 基于需求評估的“個人長期護理計劃”管理流程

首先，在需求評估環(huán)節(jié)，評審工作必須由醫(yī)學(xué)、老年學(xué)、護理學(xué)等專業(yè)背景的專家以及經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的評估員組成的專業(yè)團隊共同完成。因此這一環(huán)節(jié)從制度規(guī)范的角度將專業(yè)資源聚合起來，為精確識別老年人長期護理服務(wù)需求提供了專業(yè)保障。其次，在服務(wù)計劃的制定與實施環(huán)節(jié)，長期護理服務(wù)機構(gòu)必須基于需求評估結(jié)果，為老年人度身定制服務(wù)計劃并嚴(yán)格按照計劃提供服務(wù)。為了保證計劃的順利實施，負責(zé)服務(wù)遞送的全科服務(wù)團隊成員的組成需要提供計劃內(nèi)規(guī)定的完整服務(wù)，因此，服務(wù)清單與服務(wù)計劃中的項目指引著全科服務(wù)團隊的培育與發(fā)展方向。服務(wù)清單范圍越廣泛，服務(wù)計劃越精細，對全科服務(wù)團隊專業(yè)結(jié)構(gòu)與人員素質(zhì)的要求就越高。目前，上海市長期護理服務(wù)清單中涵蓋了27個基本生活照料服務(wù)項目與15個常用臨床護理項目，就上海市各類長期護理機構(gòu)全科服務(wù)團隊總體的專業(yè)服務(wù)能力來說，這些項目基本都能夠提供。但是這42個 項目僅能滿足老年人最基礎(chǔ)的長期護理需求，更加精細化、多元化的服務(wù)項目還需要在進一步培育和整合團隊資源的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展。

4. 跨層面的功能整合與規(guī)范整合

功能整合方面，上海市通過推行長期護理保險，支持社區(qū)長期護理服務(wù)運營，搭建服務(wù)信息平臺等方式促進長期護理服務(wù)資源的發(fā)展以及在不同層面的配置。首先，上海市建立了長期護理保險制度，為長期護理服務(wù)建立了穩(wěn)定的資金來源。其次，上海市為社區(qū)長期護理服務(wù)機構(gòu)的運營提供了必要的政策支持，安排市級資金對社區(qū)綜合為老服務(wù)中心建設(shè)單位予以資助，并根據(jù)各區(qū)縣實際，為社區(qū)長期護理服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展建立了建設(shè)補貼與運營補貼機制，在硬件建設(shè)、運營、人員配備等方面，統(tǒng)籌財力安排予以支持。最后，上海市大力推進社區(qū)長期護理服務(wù)平臺的信息化建設(shè)，開通“上海市綜合為老服務(wù)平臺”，為跨組織、跨區(qū)縣的長期護理服務(wù)資源配置與管理提供了數(shù)據(jù)支持。

規(guī)范整合方面，上海市在傳遞社區(qū)長期護理發(fā)展理念，鼓勵社會力量進入社區(qū)長期護理服務(wù)領(lǐng)域時，除了采用常規(guī)的政策宣傳、媒體傳播等方式外，還通過推行“老伙伴計劃”“社區(qū)睦鄰點計劃”以及“老吾老計劃”，營造全社會共同參與養(yǎng)老的社區(qū)老齡友好氛圍，培育社區(qū)非正式照料資源，完善社區(qū)長期護理服務(wù)供給體系，使得多元主體共同參與社區(qū)居家養(yǎng)老的觀念深入人心。這三類計劃在一定程度上緩解了“鄰避效應(yīng)”②，為護理機構(gòu)順利進入社區(qū)并開展服務(wù)創(chuàng)造了有利的社會環(huán)境。

(三)上海市社區(qū)長期護理服務(wù)資源的整合阻礙

雖然上海市的社區(qū)長期護理服務(wù)資源整合已經(jīng)具有一定的深度與廣度，但由于缺失一些必要的條件，仍然導(dǎo)致上海市社區(qū)長期護理服務(wù)資源的整合面臨一定的阻礙，因而不夠全面與充分。

1. 多元主體之間的合作協(xié)調(diào)不順暢

首先，上海市長期護理資源整合在管理部門之間存在合作壁壘。各部門之間雖然有合作，但只實現(xiàn)了有限的功能整合，在實際的運作中缺少協(xié)同，具體表現(xiàn)為：管理部門之間沒有建立共享信息數(shù)據(jù)庫，且未與社區(qū)長期護理服務(wù)的信息平臺相鏈接，導(dǎo)致服務(wù)資源的建設(shè)存在重復(fù)和盲區(qū)，增加了政策與組織資源的整合成本。其次，上海市政府與社區(qū)嵌入式服務(wù)提供主體之間的合作形式單一，主要是“公建民營”。以長者照護之家為例，雖然政府給予補貼，但依然微利運營，無法令市場主體長期保持服務(wù)熱情，且難以抵御經(jīng)營風(fēng)險的問題。因此，單純依靠財政支持的形式與服務(wù)機構(gòu)進行合作，并不能促進服務(wù)機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，難以形成經(jīng)濟上的規(guī)模效應(yīng)。

2. 個案管理對個人服務(wù)需求變化的響應(yīng)不及時

由圖4可知，當(dāng)失能老人的身體狀況發(fā)生明顯變化時，必須依據(jù)初始流程重新申請評估，然后服務(wù)機構(gòu)才能依據(jù)評估機構(gòu)的結(jié)果重新為老年人制定服務(wù)計劃。如果老年人身體狀況變化不明顯，或者服務(wù)需求偏好發(fā)生變化時，長期護理機構(gòu)并不能隨時為老年人修改服務(wù)計劃內(nèi)容或遞送方式。因此，從這個意義上講，上海市社區(qū)長期護理服務(wù)的個案管理是缺乏靈活性的。滯后的個案管理使老年人的服務(wù)計劃得不到及時的調(diào)整，因此會對服務(wù)的供給以及服務(wù)資源的配置產(chǎn)生一定的誤導(dǎo)。

3. 長期護理保險服務(wù)清單給付范圍狹窄

目前，上海市長期護理保險服務(wù)清單中只有42個項目，僅覆蓋了最基本的日常照料與醫(yī)療護理服務(wù)，具有同等重要性的社會支持服務(wù)、精神慰藉服務(wù)、失智人員護理服務(wù)等均不包含在內(nèi)。狹窄的服務(wù)給付限制了長期護理服務(wù)資源的全面發(fā)展，不在清單范圍內(nèi)的服務(wù)由于得不到長期護理保險的給付，失能老人與家庭往往因此無力承擔(dān)長期大額的護理開支而減少了對于清單外服務(wù)的需求，許多長期護理機構(gòu)即使想開展此類服務(wù)，也會因為老年人的需求受到遏制而放棄提供。因此，在長期護理保險基金給付能力允許的情況下，不斷擴展服務(wù)清單范圍是促進長期護理資源整合的必然要求。

4. 部分資金支持政策之間缺乏銜接機制

與失能老人有關(guān)的資金支持政策除了長期護理保險制度之外，還有基本醫(yī)療保險制度、困難家庭的低保政策、高齡津貼政策、工傷保險政策等。目前上海市這些政策彼此分隔，沒有建立任何聯(lián)系，導(dǎo)致部分資金重復(fù)給付或利用效率低下。例如，基本醫(yī)療保險和長期護理保險均可覆蓋老年護理床位的支付，可能造成重復(fù)給付；另外，低保津貼、老齡綜合津貼、工傷津貼均有可能覆蓋失能老人，如果同時覆蓋，單純的現(xiàn)金給付對于提高失能老人生活質(zhì)量的作用是十分有限的，也無助于長期護理服務(wù)資源的培育?；诖耍虾Ｊ杏斜匾龊米o理保險與基本醫(yī)療保險制度以及其他各類津貼制度的銜接，建立起津貼發(fā)放與服務(wù)給付兌換之間的橋梁，提升津貼的使用效率，同時避免重復(fù)給付帶來的資金浪費。

四、社區(qū)長期護理服務(wù)資源整合的實現(xiàn)條件與政策建議

(一)社區(qū)長期護理服務(wù)資源整合的實現(xiàn)條件

通過前文對上海市長期護理服務(wù)資源整合經(jīng)驗與面臨阻礙的分析可知，在實踐中要順利實現(xiàn)資源的全面與充分整合，必須滿足一定的條件。實際條件的成熟情況決定著社區(qū)長期護理服務(wù)資源整合的程度?；谏虾Ｊ猩鐓^(qū)嵌入式長期護理服務(wù)的實踐，筆者認為資源整合的實現(xiàn)條件至少應(yīng)該包括以下四個方面：

1. 多元供給主體間的真實合作機制

中觀層面專業(yè)整合與組織整合的關(guān)鍵在于，形成多元服務(wù)供給主體之間的真實合作機制，產(chǎn)生1+1>2的合作正效應(yīng)。一般來說，在合作初始時期，長期護理服務(wù)供給主體的合作成本往往大于合作租金。但隨著合作的深入，各主體之間的信任感逐漸增強，談判成本與監(jiān)督成本有所下降；在深入合作時期，合作租金與合作成本逐漸達到平衡，并有可能大于合作成本，這時就會形成“真實合作”?！罢鎸嵑献鳌睅淼恼?yīng)無論是在上海市，還是其他地區(qū)，都是長期護理服務(wù)提供主體希望達到的合作目標(biāo)，因此實現(xiàn)合作租金最大化與合作成本最小化，建立合作主體間的信任關(guān)系是維系“真實合作”的理想途徑[7]。目前，包括上海市在內(nèi)的許多地區(qū)的政府相關(guān)管理部門之間以及與其他長期護理服務(wù)主體之間，尚未建立真實有效的合作關(guān)系，各方主體的合作成本大于合作租金，削弱了主體間的合作興趣。所以，如何減少競爭與合作過程中產(chǎn)生的調(diào)研、談判、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理等“交易成本”，提升合作效率，是上海市與其他地區(qū)需要進一步探索的主題。

2. 動態(tài)高效的個案管理

中觀層面與微觀層面服務(wù)資源整合的立足點是“個人長期護理計劃”?！皞€人長期護理計劃”的管理效率決定了中觀層面與微觀層面資源整合的效果。在英國、美國、加拿大等西方發(fā)達國家，個案管理是解決社區(qū)長期護理服務(wù)碎片化、部門之間協(xié)調(diào)能力差、服務(wù)選擇性不足等問題的重要工具。

“個人長期護理計劃”就像一個連接服務(wù)使用者與多元服務(wù)提供主體的樞紐，承載著失能老人的服務(wù)需求以及服務(wù)各方的資源供給的功能。在上海市的實踐中，個案管理者一方面，要與服務(wù)對象在服務(wù)步驟、時間安排、服務(wù)優(yōu)先事項和滿意度調(diào)查方面達成共識，即以需求為導(dǎo)向；另一方面，通過談判與服務(wù)提供者建立契約關(guān)系，在長期護理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項目等方面達成共識，并發(fā)揮信息記錄、服務(wù)轉(zhuǎn)介、監(jiān)督管理、結(jié)果評估等其他管理職能?？梢?，個案管理人員既是長期護理服務(wù)效果的評估者、計劃管理者，也是老年人需求的響應(yīng)者和服務(wù)開發(fā)者[8]。這些角色相互融合，彼此影響，從而使個案管理者能夠動態(tài)地掌握失能老人的服務(wù)需求，并成為服務(wù)資源高效整合的重要力量。不過，如前文所述，上海市的個案管理還缺乏一定的靈活性，因而影響了其資源整合的有效性。

3. 全面的環(huán)境支持

跨越三個層面的功能整合，旨在將不同層面的行為主體放在統(tǒng)一的政策框架中，通過制度性協(xié)調(diào)，為他們創(chuàng)造資源整合所需的條件。具體來說，功能整合的制度性協(xié)調(diào)需要得到以下三個重要方面的支持。

第一，資金支持。對于提供護理服務(wù)的企業(yè)與社會組織來說，有一定的利潤空間是維持機構(gòu)運營的基本條件，但是失能老人受限于經(jīng)濟能力，偏好低償服務(wù)，這在很大程度上擠壓了服務(wù)機構(gòu)的利潤空間，因此服務(wù)機構(gòu)需要得到政策性的資金支持，同時失能老人也需要一定程度的資金支持以提高其服務(wù)購買能力。資金支持有利于降低服務(wù)主體的合作成本，提高其服務(wù)供給的積極性。

第二，服務(wù)隊伍支持。服務(wù)隊伍包括專業(yè)的護理人員和管理人員。服務(wù)隊伍的培育是各個層面資源整合的前提。專業(yè)護理人員和管理人員的缺乏是世界各國共同面臨的問題，因此要實現(xiàn)各個層面資源的聯(lián)動必須有完善的人才培育制度作為支撐。

第三，信息技術(shù)支持?；诠矓?shù)據(jù)云計算的長期護理服務(wù)信息化平臺可以為長期護理服務(wù)資源的高效整合提供技術(shù)保障。信息化平臺能夠在收集各類與老人相關(guān)的信息后，對內(nèi)實現(xiàn)分權(quán)分域的數(shù)據(jù)資源共享，對外接入各類護理服務(wù)應(yīng)用程序與相關(guān)終端設(shè)備，將長期護理服務(wù)關(guān)聯(lián)的各方緊密地聯(lián)系在一起，形成高效的信息傳遞網(wǎng)絡(luò)，從而成為多元服務(wù)主體協(xié)作的載體。因此，構(gòu)建先進的信息化平臺是促進長期護理服務(wù)資源高效整合的重要條件。

4. 共同的遠期期望

聯(lián)動各層面服務(wù)資源的規(guī)范整合，強調(diào)通過統(tǒng)一的價值觀與理念來協(xié)調(diào)服務(wù)供給主體的合作行為。讓服務(wù)主體擁有共同的遠期期望，是促進價值觀與理念輸入的重要條件。也就是說，只有當(dāng)不同的服務(wù)主體都相信長期護理服務(wù)行業(yè)的發(fā)展前景，認同長期護理服務(wù)的發(fā)展方向時，才有可能形成服務(wù)主體共享的行業(yè)價值觀。這種遠期期望的建立，可以通過政府的政策引導(dǎo)以及市場需求的有效釋放來實現(xiàn)。

(二)促進社區(qū)長期護理服務(wù)資源整合的政策建議

基于以上對于實現(xiàn)條件的分析，筆者提出下列政策建議，以促進社區(qū)長期護理服務(wù)資源的進一步整合。

第一，應(yīng)建立全國統(tǒng)一的長期護理服務(wù)籌資機制，為社區(qū)長期護理服務(wù)的發(fā)展提供穩(wěn)定的資金支持[9]。長期護理服務(wù)籌資包括長期護理保險與長期護理津貼兩種籌資方式。目前，中國只有小部分城市實行了長期護理保險制度，更多地區(qū)的失能老人及其家庭還需要自行承擔(dān)全部的服務(wù)成本。因此，應(yīng)積極探索在全國范圍內(nèi)推行長期護理保險制度，分步驟、分階段逐漸擴大覆蓋人群，先覆蓋重度失能群體，再擴展到輕度、中度失能失智群體；先提供少數(shù)基礎(chǔ)性護理服務(wù)項目，再逐步增加服務(wù)種類，滿足多樣化長期護理服務(wù)需求。此外，中國尚未建立正式的長期護理服務(wù)津貼制度，雖然全國各地都為老年人發(fā)放了種類不一的老齡津貼以及其他制度性補貼，但這些財政補貼不僅金額小，而且分散，無法通過聚合效應(yīng)來提升失能老人家庭購買服務(wù)的能力，因此建議整合各類與老年人有關(guān)的補貼政策，并將補貼水平與老年人的年齡、收入水平以及失能程度掛鉤，使整合后的補貼可直接用于支付長期護理服務(wù)，最終逐步演化為長期護理服務(wù)津貼制度。

第二，應(yīng)建立專門的長期護理服務(wù)管理機構(gòu)，將原本分散在衛(wèi)生健康委員會、人力資源和社會保障部、民政部、老齡工作委員會辦公室等相關(guān)部門的管理功能加以整合。目前雖然醫(yī)療保障局下設(shè)有長期護理保險辦公室，但這一部門的管理重點在于長期護理保險的繳費及其給付，無力協(xié)調(diào)其他部門涉及的社區(qū)服務(wù)與長期護理服務(wù)管理責(zé)任，因此有必要在政府層面設(shè)置專門的長期護理管理機構(gòu)，聯(lián)動組織資源，提高管理效率。

第三，應(yīng)建立社區(qū)長期護理服務(wù)智慧信息平臺，設(shè)置長期護理服務(wù)資源實時查詢、服務(wù)匹配、居家護理調(diào)度監(jiān)控、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與投訴等功能，并聯(lián)結(jié)失能老人及家人手機終端以及老年人的智能穿戴設(shè)備，實現(xiàn)長期護理服務(wù)的及時對接與質(zhì)量監(jiān)控，以及緊急救助、定位服務(wù)、健康管理等多樣化的服務(wù)功能；同時，信息平臺還應(yīng)聯(lián)通本地市政服務(wù)信息系統(tǒng)，連接各部門在街道、社區(qū)建設(shè)的文化、教育、健康、法律援助等公共服務(wù)資源，擴展社區(qū)長期護理服務(wù)的外延，使失能老人及其家人通過手機端、電腦端、居民區(qū)電子屏等電子信息途徑，就可以進行服務(wù)的查詢與預(yù)約。

第四，應(yīng)加大對長期護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的扶持，實現(xiàn)政企合作的正效應(yīng)。長期護理服務(wù)機構(gòu)只有在自身能夠正常生存的前提下才會認真考慮服務(wù)質(zhì)量問題，特別是營利性護理機構(gòu)，無法做到一方面堅持高標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)質(zhì)量，另一方面又降低利潤甚至無利潤、虧本運營。因此，政府應(yīng)出臺促進服務(wù)機構(gòu)優(yōu)化運營的政策，通過梯度收費、稅收、金融優(yōu)惠政策等保證護理服務(wù)企業(yè)的利潤空間，并通過全區(qū)域的規(guī)劃布局，避免服務(wù)企業(yè)之間的無序競爭和重復(fù)建設(shè)，鼓勵服務(wù)能力較強的企業(yè)開展連鎖經(jīng)營；同時，還應(yīng)多方面激勵其提升運營能力與服務(wù)能力，如鼓勵其積極發(fā)展延伸性的增值服務(wù)(如銷售老年紙尿褲等長期護理易耗品)，參與社區(qū)居家適老化改造等方式創(chuàng)造多樣化的收入來源，將封閉性的長期護理服務(wù)與社區(qū)公共服務(wù)相結(jié)合，以獲得更多的人流量與更良好的品牌形象，從而實現(xiàn)政府、企業(yè)與服務(wù)對象的三贏局面。

第五，增強社區(qū)信任，促進全社會對于社區(qū)長期護理服務(wù)的認同。對陌生人上門服務(wù)的不信任感以及“鄰避效應(yīng)”是阻礙長期護理服務(wù)資源進入社區(qū)的兩個主要因素。為提高老年人對上門護理服務(wù)人員的信任度，長期護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)通過個案管理，加強服務(wù)管理人員、護理人員與社區(qū)老年人的日常聯(lián)系[10]，建立與老年人的感情聯(lián)結(jié)紐帶，讓老人在接受服務(wù)時能感受到家人一般的溫暖，從而減少對于上門服務(wù)的排斥。而解決“鄰避效應(yīng)”問題則需要各級政府、行業(yè)主管部門加強對社區(qū)長期護理的正面宣傳，引導(dǎo)傳統(tǒng)觀念的轉(zhuǎn)變并樹立行業(yè)典范，強化社區(qū)居民對社會化養(yǎng)老的正確認識；除了觀念上的引導(dǎo)外，社區(qū)也可積極開展各類尊老、助老活動，鼓勵更多的社區(qū)居民參與到社會養(yǎng)老的共同行動中來，通過營造社區(qū)助老氛圍，讓社區(qū)居民逐漸接受并適應(yīng)社會化的長期護理服務(wù)在社區(qū)中落地生根。

第六，應(yīng)探索構(gòu)建多層次的護理服務(wù)人才培養(yǎng)體系與護理服務(wù)人員的保障激勵機制。在建設(shè)人才培養(yǎng)體系方面，可以通過推動高校與養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)建立緊密校企合作，實施養(yǎng)老護理專業(yè)招生優(yōu)惠政策，來推進長期護理服務(wù)相關(guān)專業(yè)的學(xué)歷教育；同時，還要建立養(yǎng)老護理員培訓(xùn)基地以及建立養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員繼續(xù)教育制度，加強職業(yè)培訓(xùn)[11]；此外，還應(yīng)促進“中等職業(yè)教育—高等職業(yè)?？平逃獞?yīng)用技術(shù)本科教育—專業(yè)學(xué)位研究生教育”的縱向貫通，以及職業(yè)教育與行業(yè)企業(yè)的橫向聯(lián)動，實現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容與行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的對接。在護理人員待遇保障方面，應(yīng)提升護理人員的固定薪資標(biāo)準(zhǔn)、補貼標(biāo)準(zhǔn)，建立工資待遇的常態(tài)增長機制，使護理人員的工作價值與社會經(jīng)濟發(fā)展相掛鉤。除待遇保障外，還應(yīng)該加強長期護理的就業(yè)促進與政策激勵，為護理人員提供長期執(zhí)業(yè)補貼與崗位補貼，根據(jù)服務(wù)質(zhì)量評價結(jié)果給予不同檔級的薪資，并為護理服務(wù)人員提供子女入學(xué)、落戶與住房保障。

第七，應(yīng)大力發(fā)展社區(qū)嵌入式長期護理服務(wù)模式，促進服務(wù)資源網(wǎng)絡(luò)的形成[12]。社區(qū)嵌入式長期護理服務(wù)設(shè)施單體規(guī)模小、資金需求少、建設(shè)速度快、投資風(fēng)險較小，設(shè)施單床投資成本遠低于重資產(chǎn)型項目；而且種類繁多的長期護理設(shè)施鑲嵌在老年人的生活圈中，能夠及時回應(yīng)老年人多元化的居家護理需求，設(shè)施空置的可能性大大降低，易產(chǎn)生穩(wěn)定回報，具備較強的自我造血和可持續(xù)發(fā)展能力。再者，社區(qū)嵌入式長期護理服務(wù)設(shè)施因規(guī)模較小，對物業(yè)場所要求較低，更容易實現(xiàn)快速復(fù)制。伴隨項目點的增多，以點帶面，最終可以形成聯(lián)動發(fā)展的長期護理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。因此，從政府的角度來說，應(yīng)通過公建民營、民建公助、民辦公助等多種公私合作的形式，鼓勵社會企業(yè)加快社區(qū)長期護理服務(wù)網(wǎng)點開發(fā)和建設(shè)的步伐，實現(xiàn)規(guī)?；?yīng)。

注釋：

① 上海市各地的社區(qū)綜合為老服務(wù)中心設(shè)置方法不同，有的內(nèi)含長者照護之家，有的則依托外部的長者照護之家提供服務(wù)。

② 社區(qū)長期護理的鄰避效應(yīng)指，社區(qū)居民因擔(dān)心社區(qū)內(nèi)的長期護理設(shè)施會產(chǎn)生醫(yī)療垃圾與安全風(fēng)險、擠占小區(qū)公共空間與資源、老人去世引起居民不良體驗甚至降低小區(qū)房產(chǎn)價值等諸多負面影響而產(chǎn)生的嫌惡情結(jié)，滋生“不要建在我家后院”的心理，甚至采取強烈和堅決的、有時高度情緒化的集體反對甚至抗?fàn)幮袨椤?/p>