柏禹竹 湯 蓓 蔣 琴

四川省婦幼保健院(成都，610041)

超聲檢查廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前篩查與診斷中[1]。胎兒腹部囊性占位病變是產(chǎn)前超聲篩查中常見類型，由于胎兒腹部囊性占位通常來源于腹部多個臟器，種類繁多較易出現(xiàn)誤診[2]。產(chǎn)前超聲可對囊腫來源及性質(zhì)做出初步診斷[3]。為提高產(chǎn)前超聲在胎兒腹部囊性占位中的診斷價值，本研究回顧性分析了產(chǎn)前超聲診斷腹部囊性占位胎兒的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年12月—2019年12月本院收治的經(jīng)產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)的胎兒腹部囊性占位孕婦59例臨床資料，年齡(28.0±5.2)歲(18～35歲)，孕周(27.8±5.6)周(15～37周)。孕婦均自愿檢查并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前超聲圖像清晰；②產(chǎn)后檢查或引產(chǎn)后解剖明確胎兒腹部囊性占位性質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎妊娠；②臨床資料不完整。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 檢查方法

檢查儀器采用GE公司的彩色多普勒超聲診斷儀(Voluson E8、EPIQ 7、Affiniti 70)，凸陣探頭(CI-5)，頻率1～5MHz。對發(fā)現(xiàn)胎兒腹部囊性占位孕婦進行詳細的產(chǎn)前超聲檢查，觀察囊性腫塊位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲信號、血流情況及其與周圍相鄰臟器的關(guān)系，并結(jié)合患者孕周、羊水及其他有關(guān)檢查情況對腫塊來源及性質(zhì)作出初步診斷，由兩名年資豐富的胎兒影像學(xué)診斷醫(yī)生聯(lián)合會診后決定影像學(xué)報告內(nèi)容。囑繼續(xù)妊娠孕婦每2～3周定期復(fù)查直到分娩；分娩后隨訪獲得胎兒影像學(xué)資料或手術(shù)病理結(jié)果明確胎兒病灶來源及性質(zhì)，無法正常妊娠患者行引產(chǎn)者追蹤解剖結(jié)果，明確胎兒腹部囊性占位性質(zhì)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以(%)表示。P<0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

產(chǎn)前超聲診斷59例存在胎兒腹部囊性占位患者中，正常妊娠35例，引產(chǎn)24例；經(jīng)產(chǎn)后檢查或引產(chǎn)后解剖證實有55例存在胎兒腹部囊性占位，產(chǎn)前超聲診斷準(zhǔn)確率94.9%(55/59)，誤診率5.1%(4/59)。

2.2 胎兒腹部囊性占位腫塊類型

59例胎兒腹部囊性占位囊性腫塊分別來源于肝臟8例、膽道11例、生殖系統(tǒng)12例、消化道15例以及泌尿系統(tǒng)13例。誤診4例中，膽道來源囊性腫塊中誤診1例，實際為膽道閉鎖；消化道來源囊性腫塊中誤診2例，實際為先天性巨結(jié)腸1例和環(huán)狀胰腺1例；泌尿系統(tǒng)來源囊性腫塊中誤診1例，實際為腸系膜囊腫。

2.3 胎兒腹部囊腫超聲表現(xiàn)

59例胎兒腹部囊性占位囊性腫塊發(fā)生部位：位于上腹部15例，包括膽總管囊腫5例，腸重復(fù)囊腫4例，胃重復(fù)囊腫2例，消化道梗阻1例，淋巴管囊腫1例，肝臟囊腫1例，囊腫型膽道閉鎖1例；位于腹膜后31例，包括腎積水22例(71.0%)，多囊性腎發(fā)育不良4例(12.9%)，淋巴管囊腫3例(7.3%)，腎上腺血腫2例(6.5%)；位于下腹部13例，包括卵巢囊腫9例(69.2%)，腸重復(fù)囊腫2例(15.4%)，消化道梗阻1例(7.7%)，淋巴管囊腫1例(7.7%)。囊性腫塊形態(tài)不規(guī)則10例，橢圓形或長圓形22例，圓形27例。大小無變化3例，有變化56例，包括逐漸變大42例，逐漸變小9例，時而變大時而變小5例。其中腎積水表現(xiàn)為單側(cè)或者兩側(cè)腎盂擴張，腎盞擴張為“花瓣狀”；卵巢囊腫表現(xiàn)為透聲較好或者內(nèi)透聲差，可見絮狀沉淀。圖1中A、B孕26+3周，為胎兒左腎囊性占位，考慮左腎囊腫可能；C、D孕28+1周，胎兒右腎下極囊性占位，考慮右腎囊腫可能；E、F孕22+1周，胎兒右肝前葉囊性占位，考慮為肝臟囊腫；G、H孕33+1周，胎兒盆腔囊性占位，考慮卵巢囊腫可能。見圖1(封三)。

2.4 隨訪結(jié)果

正常妊娠的35例中，患兒囊腫有不同程度縮小19例、無變化6例；3例手術(shù)，與產(chǎn)前超聲結(jié)果一致1例，產(chǎn)前診斷為多囊性腎發(fā)育不良實際為腸系膜囊腫1例，產(chǎn)前診斷為腸重復(fù)囊腫實際為環(huán)狀胰腺1例。見表1。

表1 35例胎兒隨訪結(jié)果(例)

3 討論

胎兒腹部囊性占位多見于胎兒腹部臟器先天性發(fā)育畸形或良性胚胎性腫瘤中，成因尚無統(tǒng)一定論[4]。胎兒腹部囊性占位可以來源于腹部任何臟器，主要包括肝膽、生殖系統(tǒng)、消化道以及泌尿系統(tǒng)等；還可能來源于血管腫塊[5]。及時發(fā)現(xiàn)胎兒腹部囊性占位并判斷性質(zhì)，有助于對疾病做到早診斷、早治療，降低先天性畸形胎兒出生率。

產(chǎn)前超聲為目前胎兒畸形篩查產(chǎn)前診斷重要的一項[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及超聲設(shè)備分辨率的提高，越來越多的胎兒腹部囊性占位病例被檢出，但產(chǎn)前超聲檢查仍然存在一定的誤診率[7]。本研究產(chǎn)前超聲診斷誤診率(5.1%)，與秦婷婷等[8]和蔡琪等[9]報道的誤診率4.4%、6.2%基本一致。本研究表明產(chǎn)前超聲對胎兒腹部囊性占位具有一定的診斷準(zhǔn)確性，但仍然存在誤診。

由于胎兒腹部囊性占位病變來源復(fù)雜且呈多樣化，而不同來源的占位囊腫在影像學(xué)上保持較高相似性，給臨床醫(yī)生判斷造成較大干擾[10]。本研究59例胎兒腹部囊性占位囊性腫塊分別來源于肝臟、膽道、生殖系統(tǒng)、消化道及泌尿系統(tǒng)。膽道來源囊性腫塊中誤診1例實際為膽道閉鎖，超聲影像可見胎兒腸腔出現(xiàn)無回聲腸管切面，且腸腔逐漸變寬，由于超聲不顯示胎兒膽囊且肝下緣見無回聲區(qū)，故產(chǎn)前診斷較困難。若妊娠過程中，胎兒囊腫隨孕期增加而變大考慮膽總管囊腫；若妊娠過程中胎兒囊腫隨孕期增加而無明顯變化考慮膽道閉鎖[11]。消化道來源囊性腫塊中2例誤診為分別為先天性巨結(jié)腸和環(huán)狀胰腺，先天性巨結(jié)腸超聲表現(xiàn)為腸管明顯擴張且伴有積液現(xiàn)象；環(huán)狀胰腺超聲表現(xiàn)為胰頭部十二指腸聲像，腹部出現(xiàn)十二指腸梗阻“雙泡征”，故出現(xiàn)誤診情況[12]。泌尿系統(tǒng)來源誤診的1例實際為腸系膜囊腫，產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜囊性占位，形態(tài)不規(guī)則，囊壁較薄、不光滑，邊界不清晰，囊內(nèi)有分隔，誤診為多囊腎[13]。因此，提示臨床醫(yī)生在分析產(chǎn)前超聲影像資料時，尤其需要關(guān)注這些容易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象的囊性包塊來源，降低誤診率。

本研究中59例胎兒腹部囊性占位囊性腫塊發(fā)生部位位于上腹部15例，其中膽總管囊腫最多，超聲表現(xiàn)為囊腫較大，形態(tài)以圓形為主，囊壁較為光滑、不完整，可見膽囊與膽管相連，病因多與胚胎期膽總管、胰管未正常分離有關(guān)，進而導(dǎo)致胰液反流進入膽管，使得膽總管彈性纖維被破壞，從而降低膽管壁張力使其擴張，最終出現(xiàn)囊性改變。位于腹膜后的31例中腎積水最多，超聲表現(xiàn)為無回聲區(qū)相互連通，呈現(xiàn)“調(diào)色板”改變，可能伴有腎皮質(zhì)變薄。位于下腹部的13例中卵巢囊腫最多，超聲表現(xiàn)為規(guī)則囊性結(jié)構(gòu)，胎兒為女性，位于膀胱一側(cè)，囊壁薄，囊腫內(nèi)部回聲較好。與張明等[14]報道符合。隨訪結(jié)果顯示，正常妊娠的35例有7例卵巢囊腫患兒囊腫消失，19例患兒囊腫有不同程度縮小，6例患兒囊腫無變化，3例進行了手術(shù)。表明通過產(chǎn)前超聲判斷胎兒腹部囊性占位性質(zhì)，對胎兒產(chǎn)前咨詢以及妊娠結(jié)局預(yù)測均具有指導(dǎo)意義。因此，超聲檢查中明確囊腫聲像特征并結(jié)合臨床觀察，對評估胎兒腹部囊性占位結(jié)局以及確定治療方案至關(guān)重要。