韓靜靜，李文倩，徐潤澤，楊勁

（中國藥科大學藥物代謝動力學重點實驗室，江蘇 南京 211198）

2019年全球十大暢銷藥有7個為生物藥，生物藥如此暢銷的原因除了其具有巨大的臨床價值外，更重要一點的是沒有其“拷貝版”進入市場產生價格競爭，生物藥的價格居高不下，給整個社會帶來巨大的經濟負擔。在生物藥的專利到期后，非原研公司可以對生物藥進行“拷貝”，為此監(jiān)管機構引入生物類似藥的概念，即結構、生物活性、安全性和有效性等與已批準的參考生物藥高度相似的生物制劑[1-4]。由于生物藥的結構復雜性，生物類似藥遠比小分子仿制藥評估方法復雜。歐洲藥品管理局（EMA）與美國食品和藥品管理局（FDA）對于生物類似藥評價的基本原則是通過逐步比對的方法，即在藥學比對的基礎上，分別在非臨床、臨床藥理、臨床有效性和安全性研究中進行比對，建立生物類似藥與生物原研藥之間的相似性[2,5-7]。

生物類似藥在臨床研發(fā)階段一般分為Ⅰ期和Ⅲ期，在Ⅰ期臨床研究階段，主要將候選藥和對照藥進行藥代動力學（PK）比對研究和藥效學（PD）比對研究，而在Ⅲ期臨床研究階段，則主要圍繞與對照藥的有效性和安全性的比對研究。與新藥審批路徑相比，生物類似藥審批途徑的一大價值在于可以選擇原研藥的眾多適應證中的一個或幾個適應證進行臨床比對研究后再將相似的結論外推到其余多個適應證，無需再進行在其余適應證上的臨床有效性試驗，能較大程度地降低對臨床試驗的成本投入。這就需要申辦方在Ⅲ期臨床比對中對適應證、臨床終點和研究周期的選擇及等效界值的確定等關鍵點進行充分考慮。如英夫利昔單抗（infliximab）獲批了多個適應證，申辦方該選擇哪一適應證進行比對，什么是敏感的臨床模型，什么情況下可以外推至其他適應證？雖然等效/非劣效標準是剛性要求，但在審評實踐中存在適當被放寬的特殊情況[8]，監(jiān)管機構如何科學考量？另外，非格司亭的生物類似藥依據PK/PD比對數據豁免了Ⅲ期臨床比對研究，其他藥物是否可以借鑒？研究顯示，在未來幾年，隨著多種原研藥專利到期，批準的生物類似藥的數量將大幅增長[9-10]。本文對EMA與FDA已上市的生物類似藥的Ⅲ期臨床研究的案例進行梳理，概述了確定敏感臨床模型的關鍵要素、Ⅲ期臨床比對研究的結果在審評實踐中的科學考量以及Ⅲ期臨床比對研究的豁免等問題，以期為中國研發(fā)更復雜的生物類似藥的Ⅲ期臨床研究策略提供參考。

1 Ⅲ期臨床比對研究中的敏感模型

與新藥的Ⅲ期臨床研究需要證明候選藥優(yōu)效于對照藥不同，在生物類似物的開發(fā)中，Ⅲ期臨床比對研究是在預先設定邊界的基礎上，在特定的患者中進行候選生物類似藥與參照藥的療效比對，確認候選生物類似藥與生物原研藥之間無臨床意義的差異。然而，通過對EMA批準的曲妥珠單抗（trastuzumab）生物類似藥的Ⅲ期臨床比對（見表1）案例分析可見，同一原研藥的多個生物類似藥在臨床開發(fā)中遵循的臨床研究策略并不同，如在患者群體、臨床終點選擇和臨床試驗設計方面均存在差異[11]。針對以上問題，監(jiān)管機構提出了敏感模型的概念，涉及適應證、臨床終點以及研究周期等關鍵因素的敏感性。

表1 曲妥珠單抗生物類似藥（候選藥物）的Ⅲ期試驗參數和主要終點結果Table 1 PhaseⅢtrial parameters and primary endpoint results for trastuzumab biosimilars (candidates)

1.1 適應證與患者亞組人群的選擇

生物類似藥的Ⅲ期臨床比對試驗需要在患者身上觀察療效的可比性，但是當原研藥已經獲批多個適應證時，單抗類藥物（見表2）獲批了多個適應證，必然需要考慮從中選擇一個適應證進行臨床研究后，再通過適應證外推的方法獲準所有適應證[17]。監(jiān)管機構如EMA和FDA通常建議療效比對試驗應該在敏感且同質性人群中進行，以檢測是否存在臨床意義的差異[18]。這個考慮要點包含了2個方面：選擇敏感的適應證和敏感同質的患者亞組人群。

表2 美國專利到期且具有重大臨床價值的單抗類藥物的適應證批準情況Table 2 Approval of indications of monoclonal antibodies with US patent expiry and yet still significant clinical value

敏感適應證是指假設同一給藥劑量，對于2種不同的適應證（見圖1），生物類似藥候選藥與參照藥的微小差異在適應證2中的響應差異大于在適應證1中的響應差異，則適應證2比適應證1的敏感，更易于檢測兩藥之間的差異。有學者認為適應證的敏感性與原研藥在該適應證人群中所表現的臨床效應量的大小有關，效應量越大，候選生物類似藥與原研藥在臨床意義上的差異越容易凸顯出來[18]。例如曲妥珠單抗的適應證有早期乳腺癌（EBC）、轉移性乳腺癌（MBC）和轉移性胃癌，EMA和FDA批準的所有5個曲妥珠單抗的生物類似藥（見表1）的Ⅲ期臨床比對多是在MBC和EBC患者中進行研究，而沒有在人體表皮生長因子受體-2（HER2）陽性的胃癌患者中進行。因為與乳腺癌相比，HER2陽性轉移性胃癌從曲妥珠單抗治療中獲益的程度較小，不易觀察到差異，轉移性胃癌并非開展臨床有效性比對研究的敏感適應證[19]。

圖1 生物類似藥與原研藥在不同適應證中的臨床響應差異Figure 1 Differences in clinical response between the biosimilar and the original drug in different indications at the same exposure level

患者入組時應充分考慮亞組人群的選擇，例如在克羅恩病患者細胞中，如果氨基酸殘基158位的基因型為V/V和V/F，英夫利昔單抗生物類似藥與FCGRⅢa（FC gama receptorⅢa）的結合親和力低于原研藥，但在F/F基因型中2種藥物結合情況相似[20]。這個結果表明，比對結果可能受患者基因型的影響，所以在臨床比對中需要充分評估敏感人群。因此，雖然監(jiān)管機構沒有指定臨床研究應該選用哪一種適應證進行研究，但若選擇的人群不夠敏感，很可能會影響試驗的有效性結果，或者需要更大樣本量來保證臨床相似性，不僅增加了生物類似藥臨床試驗的成本，還不利于其后期適應證的科學外推。

1.2 臨床終點與研究周期的選擇

生物類似藥與對照藥在進行Ⅲ期臨床比對時，應選擇足以檢測兩藥之間臨床相關差異的最敏感的臨床終點，可以理解為生物類似藥和對照藥在這個臨床終點上的響應差值更易于被檢測到。臨床終點的選擇通常應該是參考產品臨床試驗中使用的一個或多個終點，如果存在合適的替代指標能夠反映藥品的臨床療效，可以考慮將衡量短期內活性的替代臨床終點作為主要終點[5]。

曲妥珠單抗原研藥在臨床研究中使用的終點為 無 病 生 存 期（disease-free survival，DFS），EMA與FDA批準的曲妥珠單抗生物類似藥的臨床比對研究中，使用的主要終點為MBC患者的客觀緩解率（ORR）和EBC患者的病理完全緩解率（pathological complete response，pCR）。研究證實，pCR與患者的長期生存率相關，且其治療觀察時間較短，可以有效地縮短研發(fā)周期，是一個敏感的臨床終點[21]。

關于研究周期的問題，應同時考慮有效性和安全性的評估時間。對于慢性疾病，如自身免疫性疾病，臨床反應通常很慢，Ⅲ期臨床比對研究應有足夠長的研究周期以觀察生物類似藥的有效性、安全性以及免疫原性特征。在目前的慢性疾病臨床研究中，研究者們一般傾向于評估與長期療效相關的臨床終點，但對于證明生物相似性的比對試驗來說，長時間試驗的一個可能的缺點是縱向偏倚，如患者退出的情況，這可能會影響療效比對。這種情況下如果存在療效評估時間較短的替代終點，就能減小縱向偏倚，使得該臨床比對試驗對兩藥潛在差異的檢測更加敏感。

綜上，針對眾多可選擇的臨床終點，申辦方應選擇敏感且與臨床終點相關的替代指標，在考慮安全性觀察周期的同時，尋找使兩藥療效差異表現最大的時間點，以便在檢測兩藥潛在差異的同時節(jié)約試驗成本。

1.3 劑量選擇

監(jiān)管機構建議候選藥的給藥劑量應在參照藥批準的用量范圍內。在患者人群中，一般應采用最低治療劑量評估原研藥和生物類似藥的單次給藥的療效比對。劑量的敏感性與該劑量在原研藥的劑量-反應曲線上的位置有關：當劑量足夠高時，劑量-反應曲線達到平臺期，如圖2中的劑量1，此時，候選藥與原研藥的差異幾乎不能被檢測出來；但是當劑量相對低時，如劑量2，此時，候選藥與原研藥的差異在臨床響應上凸顯出來，所以劑量2相對于劑量1更敏感（見圖2）。一般來說，劑量-反應曲線上最陡峭的位置最敏感，但是，目前使用的生物制品很多是飽和給藥的，所以一般是在暴露量-效應曲線平臺期上，此時候選藥與原研藥的臨床意義的差異不易被檢測出來（見圖2）[22]。

圖2 在同一適應證人群中不同給藥劑量下原研藥與候選藥的臨床響應差異Figure 2 Clinical response difference between the original drug and the candidate under different doses in the same population

1.4 等效界值

新藥的關鍵性臨床試驗為優(yōu)效試驗，其目的是證明試驗組療效優(yōu)于對照組，但這不適用于生物類似藥的研發(fā)。從表1中可以看出Ⅲ期臨床研究中一般選擇等效性試驗，其中一些非劣效試驗并沒有作為證明相似的臨床數據來使用。關于生物類似藥的Ⅲ期臨床比對研究，FDA建議一般采用等效性試驗設計，并且在試驗進行之前預設等效界值[3]。等效界值的大小影響著試驗所需樣本量的大小，等效界值越大，所需樣本量越小。但FDA也指出，在一些特殊情況如研究中所使用的劑量已經接近劑量-反應曲線平臺且?guī)缀醪豢赡苡袆┝肯嚓P的影響時，可以使用上邊界稍大的非對稱區(qū)間，甚至使用非劣效試驗設計來證明兩藥的相似性[3]。如英夫利昔單抗的生物類似藥Inflectra和Renflexis的臨床比對的等效界值為（－12%，12%），而另外2個生物類似藥Lxifi和Avsola的臨床有效性的等效界值設定為（－12%，15%）。一般來說，使用上邊界稍大的非對稱區(qū)間比使用對稱區(qū)間所需樣本量更小，也意味著這個試驗更容易得到等效的結果且經濟成本較低。

綜上所述，生物類似藥的Ⅲ期臨床比對研究在整個研發(fā)過程中消耗巨大的經濟成本和時間成本，對于臨床試驗而言，良好的臨床策略能夠提高試驗的成功率并降低成本。同一原研藥產品的生物類似藥的臨床比對中的適應證選擇、臨床終點選擇、等效界值的大小等因素均會影響最終預估的樣本例數，需要申辦方對這些復雜的要素綜合權衡，以選擇最優(yōu)的臨床研發(fā)策略。

2 Ⅲ期臨床比對研究的結果在審評實踐中的科學考量

生物相似性是由完整證據的總和來確定，進行Ⅲ期臨床比對研究是為了解決前期比對中存在的剩余不確定性。研究發(fā)現，在所有已經批準上市的生物類似藥中，藥學比對和在人體中的PK比對結果是必須相似的[23]，但值得注意的是，存在生物類似藥Ⅲ期臨床比對中的療效比對不相似但仍被批準的案例[11]。后文以案例分析的形式對曲妥珠單抗的2個生物類似藥ABP980、SB3進行剖析，探討如何科學考量Ⅲ期臨床比對研究的結果。

曲妥珠單抗（商品名：郝賽汀）是一種抗HER2的單克隆抗體，適應證為MBC、早期乳腺癌和轉移性胃癌。隨著原研藥的專利到期，曲妥珠單抗的生物類似藥陸續(xù)被開發(fā)上市，但Kanjinti?（ABP980）和Ontruzant?（SB3）的療效比對結果并不在預設等效界值之內，不能證明療效等效[11]。最后監(jiān)管機構與申請人討論后，認為該候選藥物與參照藥相似，批準其上市。臨床試驗希望得到的結果是療效相似，試驗療效不等效卻被批準，值得仔細分析其過程。

2.1 生物類似藥ABP980案例分析

ABP980關鍵臨床研究是一項大型的、國際化、多中心試驗，所選研究人群為新輔助治療+輔助治療的EBC患者，主要終點為患者的總病理完全緩解率（total pathological complete response，tpCR），評估其風險差異（risk difference，RD）和風險比（risk ratio，RR）與參照藥的RD和RR的等效性，預設界值為RD的90%CI為（－13%，13%），RR的90%CI為（0.759，1.318）[24]。最初申請人選擇本地研究者評估的方法，RD的90%CI為7.3%（1.2%，13.4%），下限在預設界值內，上限超過了預設界值，RR的90%CI為1.19（1.033，1.366），下限在預設界值內，上限超過了預設界值，同時安全性和免疫原性結果相似，不良事件的頻率、類型和嚴重程度（包括心臟事件）與參照藥之間無差異。但是，在一項基于腫瘤樣本的中心閱片的敏感性分析中，2種藥的RD和RR的90%CI分別為5.8%（－0.5%，12.0%）和1.142（0.993，1.312），均在等效界值內[25]。根據ABP980的歐盟公眾評估報告（EPAR），歐洲人用藥品委員會（CHMP）在本地研究者評估的基礎上考慮了tpCR的RD和RR的95%CI，同樣，其95%CI的上限也均超過了預先規(guī)定的界限[25]。針對這種情況，CHMP認為這可能是由于所使用批次的參照藥的抗體依賴的細胞介導的細胞毒性作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）功能的下降導致。所以，CHMP認為，觀察到的療效結果差異不具有臨床意義，并得出結論：ABP980和曲妥珠單抗參考產品在HER2陽性EBC患者中的安全性、有效性和臨床結果無差異[8]。

2.2 生物類似藥SB3案例分析

SB3關鍵性臨床研究中的研究人群為新輔助治療+輔助治療的EBC患者，主要終點為乳房病理學完全緩解率（breast pathological complete response，bpCR），評估其RD和RR與原研藥的等效性，預設界值為RD的95%CI為（－13%，13%），RR的95%CI為（0.785，1.546）[26]。該研究的比對結果為，bpCR的RD的95%CI為10.70%（4.13%，17.26%），其上限也超過了等效界值，只能證明非劣效，其RR的95%CI為1.259（1.085，1.460），落在了預先設定的等效界值內。針對這種情況，CHMP認為，bpCR的上限略超過等效界值的原因也是由于所使用批次參照藥的ADCC功能的下降所導致。ADCC為曲妥珠單抗的作用機制之一，參照藥的ADCC功能下降，可能導致臨床終點的響應變化，結合其他部分的比對證據，CHMP認為觀察到的差異不能證明其具有臨床意義的差異，不能否定該生物類似藥與原研藥相似的結論[26]。

綜上所述，通過對曲妥珠單抗的生物類似藥的案例分析可知，在特殊情況下，當其他部分的證據能充分證明生物相似且能保證安全性的情況下，對于生物類似藥的臨床療效可能優(yōu)于原研藥的不確定性的存在，監(jiān)管機構是可以接受的，但是如果存在劣效的不確定性是不能接受的[4]。另有研究亦認為，生物相似的結論不能根據某一步驟的比對結果來判定，而應該把所有比對證據放在一起進行整體評估[27]。因此，Ⅲ期臨床比對的證據在整個證據鏈中起驗證作用，用于解決藥學比對、PK/PD比對等步驟后存在的剩余不確定性，如果Ⅲ期臨床比對觀測的微小差異不會產生臨床意義的差異，則不能用于否定候選藥與原研藥相似的結論。

3 Ⅲ期臨床比對研究的豁免

近年來，EMA認為部分產品類別（胰島素、低分子肝素和非格司亭）沒有必要進行專門的有效性比對試驗，其相似性的關鍵證據可以來自于生物類似藥和原研藥的物理化學、功能特征、PK和PD比對結果[28-30]。此外，如果公認的具有低免疫原性風險的生物類似藥的雜質和賦形劑的性質不會有很大的影響，則可能豁免生物類似藥的安全性和（或）免疫原性研究[28-30]。表3為EMA對各種類別的生物類似藥所需進行的臨床試驗的建議[4]。后續(xù)以非格司亭為案例解釋Ⅲ期臨床比對研究是如何被豁免的。

表3 對不同產品類別生物類似藥的臨床研究建議Table 3 Clinical study recommendation for the biosimilar of different product categories

非格司亭又稱重組人粒細胞集落刺激因子，臨床上用于中性粒細胞減少癥。由于非格司亭結構、理化特性和生物活性均可以很好地表征，且有與臨床療效相關的PD指標，即嗜中性細胞絕對計數（ANC），EMA關于生物相似的重組粒細胞集落因子的指南修訂草案[30]指出，沒有必要對其生物類似藥進行專門的比較療效試驗。FDA雖然沒有針對粒細胞集落因子的個藥指南，但是從FDA對非格司亭生物類似藥產品Nivestym的審評上也能看出FDA對于該藥是否需要臨床療效比對的態(tài)度。在Nivestym的申報過程中，申辦方一共遞交了3份臨床試驗報告，包括一項Ⅰ期單劑量的PK/PD研究、一項Ⅰ期多劑量的PD研究和一項用于比較免疫原性的多劑量研究[31]。Nivestym的研發(fā)過程中沒有進行Ⅲ期臨床療效比對試驗，其有效性數據是基于PK/PD的比對結果，安全性評估是基于在健康人體中的Ⅰ期試驗。因此，有研究認為合適的PD指標通常比臨床終點具有更好的敏感性，更小的變異以及較短的響應時間，利用PK/PD比對這種簡單方法來代替復雜的Ⅲ期臨床療效比對也是未來藥品監(jiān)管科學發(fā)展的重要方向[32]。

目前，能夠豁免臨床有效性比對試驗的僅限于一些相對分子質量小的生物類似藥，不過隨著單抗類藥物的PD指標的發(fā)現[33]，或許將來能利用PK/PD比對這一數據豁免更多的生物類似藥的Ⅲ期臨床比對試驗，這將大大降低生物類似藥的研發(fā)成本，減輕社會醫(yī)療支付壓力。除了EMA和FDA的政策外，英國藥品與醫(yī)療保健產品監(jiān)管機構（MHRA）剛公布了一項生物類似藥指南草案，通過取消大多數情況下對生物類似藥進行Ⅲ期臨床比對療效試驗的需求，來減少英國對生物類似藥申報的臨床試驗數據的要求[34]，這一做法或許有些激進，但也表明了MHRA渴望盡快降低生物類似藥臨床研發(fā)成本的態(tài)度。

4 結語與展望

由于生物藥的結構復雜性，申辦方在生物類似藥研發(fā)中應逐步分析，建立候選藥和對照藥之間的相似性，當前期比對中存在剩余不確定性時，需進行一項或多項Ⅲ期臨床比對研究來保證生物類似藥與原研藥無臨床意義的差異。在臨床比對中會面臨如何確定敏感模型的問題，需要綜合考慮各個關鍵因素的敏感性，其本質是把生物類似藥與原研藥在臨床上的差異最大化地表現出來。另外，敏感模型的選擇除了影響試驗的成功率以及研發(fā)成本外，還對生物類似藥的適應證外推十分重要，在敏感模型中的比對數據是適應證外推的科學證據之一，因此申辦方需進行充分評估和比較，并積極與監(jiān)管機構緊密互動，以選擇最佳臨床研發(fā)策略。

目前，利用PK/PD比對來代替Ⅲ期臨床比對研究的均是一些相對分子質量較小的生物藥，對于復雜的單抗類藥物，與臨床療效相關的PD指標的發(fā)現對該單抗類的生物類似藥的Ⅲ期臨床比對研究的豁免極其關鍵，因為利用PK/PD比對來表征療效相似可以簡化生物類似藥的臨床開發(fā)過程，提高研發(fā)效率，同時也最大限度減輕生物類似藥的臨床開發(fā)負擔，加快生物類似藥上市。

在未來幾年，隨著生物原研藥（尤其是在腫瘤領域）的專利到期，我國批準的生物類似藥的數量將大幅增長，如何更快、更高效地開發(fā)有效、安全可控的生物類似藥是監(jiān)管者與申辦方的共同目標和挑戰(zhàn)。國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心近期發(fā)布了《生物類似藥物相似性評價和適應證外推技術指導原則》的征求意見稿，目的是推動國內生物類似藥的發(fā)展。期待著我國藥品監(jiān)管科學研究的快速發(fā)展，及時制定相關生物類似藥個藥指南，為生物類似藥研發(fā)提供科學的建議。