陳靜 王平

有創(chuàng)無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣是目前針對(duì)呼吸內(nèi)科重癥患者的重要手段，適用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期及急性呼吸窘迫綜合征等呼吸困難患者，患者從有創(chuàng)到無創(chuàng)切換時(shí)間點(diǎn)選擇的準(zhǔn)確性，直接決定了患者后續(xù)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的臨床效果[1]。從有創(chuàng)到無創(chuàng)治療時(shí)機(jī)的判定標(biāo)準(zhǔn)仍處于摸索階段，學(xué)者們?nèi)詿o法形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。臨床上主要依據(jù)患者肺部感染控制窗或經(jīng)驗(yàn)性判斷作為切換時(shí)機(jī)。近年來，隨著自主呼吸試驗(yàn)、氧合指數(shù)的應(yīng)用增多，部分學(xué)者將自主呼吸試驗(yàn)、氧合指數(shù)作為主要切換時(shí)機(jī)，降低再次有創(chuàng)通氣及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測指標(biāo)[2-4]，本研究旨在探究有創(chuàng)無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣的最佳治療時(shí)機(jī)，為治療時(shí)機(jī)選擇構(gòu)建合理路徑。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2020年1月就診本院的56例行有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療患者， 將采用肺部感染控制窗或經(jīng)驗(yàn)性選擇的28例患者作為對(duì)照組，將采用新構(gòu)建的治療時(shí)機(jī)指標(biāo)選擇方式的28例患者作為觀察組。納入條件：由2名醫(yī)生參照患者的臨床癥狀、影像學(xué)觀察等指標(biāo)，存在COPD急性發(fā)作期、COPD所致呼吸衰竭、心臟術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭等有創(chuàng)無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療的適應(yīng)證；由于感染引發(fā)呼吸困難、氣道分泌物增多、符合氣管插管機(jī)械通氣上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。排除條件：合并肺結(jié)核、哮喘、心源性休克、左心衰竭、心肌梗死等經(jīng)救治也不適合進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣患者；免疫功能失調(diào)或3個(gè)月內(nèi)有消化道手術(shù)歷史；嚴(yán)重腦病患者；重要臟腑功能異常者。對(duì)照組男18例，女10例；年齡43~75歲，平均54.56±3.26歲；入院時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE II)17~19分，平均18.3±2.30分；COPD急性發(fā)作期16例，COPD所致呼吸衰竭6例，急性呼吸窘迫綜合征6例。觀察組男19例，女9例；年齡43~76歲，平均54.67±3.37歲；入院時(shí)APACHEII17~19分，平均18.42±2.50分；COPD急性發(fā)作期15例，COPD所致呼吸衰竭7例，心臟術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭6例。兩組患者性別、年齡、APACHE II評(píng)分、疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣的治療時(shí)機(jī)選擇措施的構(gòu)建

1.2.1 初步方案的實(shí)施者、實(shí)施對(duì)象、實(shí)施時(shí)間 本研究的治療時(shí)機(jī)選擇的實(shí)施者為能夠熟練掌握氣道管理技術(shù)、具備呼吸內(nèi)科、急診科相關(guān)領(lǐng)域護(hù)理技能的責(zé)任護(hù)士，熟悉本課題氣管插管患者的護(hù)理方案，熟練掌握方案中各項(xiàng)措施操作流程的護(hù)理人員；實(shí)施對(duì)象為有創(chuàng)機(jī)械通氣需要進(jìn)行過渡性無創(chuàng)機(jī)械通氣作為撤機(jī)方式的患者，實(shí)施時(shí)間為患者機(jī)械通氣時(shí)間內(nèi)，重點(diǎn)實(shí)施時(shí)間是患者有創(chuàng)轉(zhuǎn)為無創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間點(diǎn)。

1.2.2 本研究治療時(shí)機(jī)選擇的構(gòu)建過程與內(nèi)容

本研究依據(jù)循證醫(yī)學(xué)理論及優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念為指導(dǎo)，對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者改為無創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)的相關(guān)循證指南、文獻(xiàn)研究及試驗(yàn)研究基礎(chǔ)上，應(yīng)用小組討論法、頭腦風(fēng)暴法，完成治療時(shí)機(jī)選擇方案的初步構(gòu)建。參與本項(xiàng)研究討論者均具有5年以上ICU工作經(jīng)驗(yàn)、均為女性，共7名，年齡30~45歲，平均33.56±5.87歲，工作年限5~22年，平均11.45±8.34年，?？茖W(xué)歷1名，本科學(xué)歷6名，高級(jí)職稱3名，中級(jí)職稱4名。

經(jīng)過小組討論，本研究課題小組成員初步構(gòu)建了治療時(shí)機(jī)選擇方案的框架結(jié)構(gòu)。涉及3個(gè)部分，依據(jù)結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論，制定3個(gè)評(píng)估及干預(yù)體系，即有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療撤機(jī)選擇路徑、治療時(shí)機(jī)監(jiān)測指標(biāo)體系、序貫機(jī)械通氣質(zhì)量評(píng)估體系。有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療撤機(jī)選擇路徑（結(jié)構(gòu)體系）：撤機(jī)原則，即當(dāng)患者感染控制、一般情況好、生命體征穩(wěn)定、足夠的咳嗽能力就可以改為無創(chuàng)機(jī)械通氣；撤機(jī)禁忌證，即存在咳痰反射弱、存在并發(fā)癥及生命體征不穩(wěn)定患者、牙齒脫落、面型不能配合面罩等（圖1）；治療時(shí)機(jī)監(jiān)測指標(biāo)體系（過程體系）：依據(jù)自主呼吸試驗(yàn)、氧合指數(shù)、肺部感染控制3個(gè)方面構(gòu)建。序貫機(jī)械通氣質(zhì)量評(píng)估體系指標(biāo)（結(jié)果體系）：包括有創(chuàng)機(jī)械通氣總時(shí)間、院內(nèi)病死率、VAP患病率、再次有創(chuàng)機(jī)械通氣率3個(gè)方面。

圖1 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療撤機(jī)選擇路徑圖

1.2.3 具體項(xiàng)目及內(nèi)容

（1）有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療撤機(jī)選擇路徑: 經(jīng)專家論證，將初步確定的有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療撤機(jī)選擇路徑中的每個(gè)環(huán)節(jié)加以豐富，制定具體界值及相應(yīng)的步驟（圖2）。

圖2 專家論證后有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療撤機(jī)選擇步驟流程

（2）治療時(shí)機(jī)監(jiān)測指標(biāo)體系: 專家認(rèn)為，肺部感染控制窗是常規(guī)的PIC切換點(diǎn)，但肺部感染控制窗的主觀性過強(qiáng)，缺乏直觀量化標(biāo)準(zhǔn)；氧合指數(shù)（OI）能夠反饋呼吸衰竭患者的肺內(nèi)血流情況，屬于客觀量化指標(biāo)，對(duì)于缺氧狀況反饋更為精準(zhǔn)，可將OI>250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[5]作 為 呼吸衰竭患者的主要治療時(shí)機(jī)的選擇指標(biāo)；自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間＞2 h[6]可作為非感染性疾病的最佳治療時(shí)機(jī)的選擇方式。同時(shí)，專家提及淺快呼吸指數(shù)（RSBI），當(dāng)RSBI＜105[7]時(shí)成功撤機(jī)可能性大。因此，最終納入肺部感染控制窗、OI、自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間、RSBI 4個(gè)監(jiān)測指標(biāo)。

（3）序貫機(jī)械通氣質(zhì)量評(píng)估體系: 專家們普遍認(rèn)為，應(yīng)將患者的病死率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、VAP感染、總體機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、撤機(jī)成功率、有創(chuàng)通氣時(shí)間、再次氣管插管率作為最終通氣質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)。

1.2.4 完成有創(chuàng)無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣患者時(shí)機(jī)選擇的構(gòu)建 課題組成員統(tǒng)計(jì)專家意見后加以公布，專家對(duì)結(jié)果進(jìn)行現(xiàn)場討論，最終舉手表決，確定最終的治療時(shí)機(jī)選擇措施。共涉及治療時(shí)機(jī)監(jiān)測指標(biāo)，評(píng)估方法、注意事項(xiàng)，見表1。

1.3 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣的治療時(shí)機(jī)選擇措施的應(yīng)用

對(duì)照組依據(jù)患者的肺部感染控制窗或經(jīng)驗(yàn)性選擇撤機(jī)時(shí)間，肺部感染控制窗標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)驗(yàn)性選擇時(shí)機(jī)：肺部感染控制窗的評(píng)價(jià)方法參見表1。經(jīng)驗(yàn)性選擇依據(jù)護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)判斷設(shè)定實(shí)施撤機(jī)時(shí)間。

表1 治療時(shí)機(jī)監(jiān)測指標(biāo)評(píng)估方法及注意事項(xiàng)

1.4 觀察指標(biāo)

采集患者病死率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、VAP感染、撤機(jī)成功率、再次氣管插管率、總體機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病死率、VAP感染率、撤機(jī)成功率、再次氣管插管率比較

采用新構(gòu)建的治療時(shí)機(jī)指標(biāo)選擇方式后，觀察組患者的病死率、VAP感染率均低于對(duì)照組，撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）, 觀察組再次氣管插管率低于對(duì)照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者病死率、VAP感染率、撤機(jī)成功率、再次氣管插管率比較

2.2 兩組患者總體機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間比較

觀察組患者總體機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間均低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者總體機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間比較（d）

3 討論

有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣是將無創(chuàng)通氣技術(shù)用于呼吸機(jī)撤離的方式。主要針對(duì)呼吸衰竭患者在進(jìn)行有創(chuàng)通氣后，無法達(dá)到拔管撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)前，應(yīng)用無創(chuàng)通氣、減少有創(chuàng)通氣時(shí)間的措施。研究證實(shí)，接受有創(chuàng)通氣患者在未完全滿足撤機(jī)及拔管條件下，提前拔管改為NPPV，能夠達(dá)到更早撤機(jī)目的[8]。有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣主要用于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期或并發(fā)重度呼吸衰竭患者，約有80%COPD急性加重受支氣管肺部感染誘發(fā)，創(chuàng)建有創(chuàng)人工氣道能夠促進(jìn)痰液引流、分泌物排出，合理應(yīng)用抗生素[9]。通常有創(chuàng)通氣6~7 d后，支氣管-肺部感染能夠得到有效控制，也被稱之為肺部感染控制窗，是常規(guī)的有創(chuàng)通氣撤機(jī)的治療時(shí)機(jī)[10]。

基于肺部感染控制窗主要涉及肺部感染控制情況，自主呼吸試驗(yàn)作為序貫無創(chuàng)機(jī)械通氣的治療時(shí)機(jī)，可增加對(duì)患者呼吸功能的觀測。通過30~120 min的動(dòng)態(tài)觀察，能夠判斷患者自主呼吸的能力，進(jìn)一步明確撤機(jī)的耐受性[11]。本研究實(shí)證階段的研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，自主呼吸試驗(yàn)時(shí)間＞2 h者撤機(jī)成功率更高，更適合感染性疾病患者。OI能夠反映患者的肺內(nèi)分流情況，與肺部感染控制窗相比，更具客觀性，對(duì)機(jī)體缺氧狀況能夠明確反饋，更適合非感染性疾病的患者[12]。本研究結(jié)果證實(shí)，與肺部感染控制窗相比，OI>250 mmHg作為撤機(jī)時(shí)機(jī)可以有效降低撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)。RSBI作為呼吸機(jī)撤機(jī)的最可靠指標(biāo)，是呼吸頻率、潮氣量的比值，RSBI的正常范圍是60~105，當(dāng)RSBI>105提示不建議撤機(jī)。研究認(rèn)為，RSBI適用于感染和非感染性疾病[13]。但由于呼吸科重癥患者影響撤機(jī)的因素較多，不能單一考慮一種指標(biāo)，本研究在初步擬定及專家論證基礎(chǔ)上構(gòu)建了有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣的治療時(shí)機(jī)選擇方案。為護(hù)理人員合理選擇撤機(jī)時(shí)機(jī)提供方向。依據(jù)該方案所構(gòu)建的選擇路徑，將患者疾病、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、感染嚴(yán)重與否、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等多方面綜合考慮，形成最終選擇路徑方案。

本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組患者撤機(jī)成功率高于對(duì)照組（P<0.05）?？梢娕c單一采用肺部感染控制窗或經(jīng)驗(yàn)性撤機(jī)相比，本研究的治療時(shí)機(jī)選擇措施構(gòu)建后，初始有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的病死率、VAP感染率、入住ICU時(shí)間、總體機(jī)械通氣時(shí)間明顯減少，且撤機(jī)成功率明顯升高，實(shí)用價(jià)值更高。