陳兵 朱曉丹 周永玲 彭麗麗 陳紅濤 劉娟

精神分裂癥是一組病因未明，好發(fā)于青壯年，表現(xiàn)為認知、情感、思維、行為等方面障礙的一組精神疾病。研究發(fā)現(xiàn),睡眠障礙在精神分裂癥患者中很常見，根據(jù)疾病階段和藥物狀況，其患病率在30%~80%之間[1]。有研究報道［2-3］，睡眠障礙往往先于精神癥狀出現(xiàn)，被列為精神疾病復(fù)發(fā)的前驅(qū)癥狀。雖然睡眠障礙并非精神分裂癥患者的主要臨床表現(xiàn)，但睡眠狀況是影響人們生活質(zhì)量的重要因素，是情緒調(diào)節(jié)和處理、學習等功能不可或缺的部分[4]。研究發(fā)現(xiàn),睡眠障礙會增加精神分裂癥患者出現(xiàn)負性情緒的概率[5]，Wang Wei-liang[6]等對農(nóng)村精神分裂癥患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的睡眠狀況與抑郁呈顯著正相關(guān)。有研究指出，精神分裂癥患者的抑郁情緒與疾病復(fù)發(fā)相關(guān)[7-8]，患者的抑郁情緒越嚴重，其復(fù)發(fā)的可能性越大。在一項對雙向情感障礙患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，睡眠不規(guī)律與情緒癥狀和復(fù)發(fā)相關(guān)[9]。然而，目前缺乏研究探討精神分裂癥患者睡眠、負性情緒與復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。因此，本研究探究精神分裂癥患者的負性情緒是否在睡眠質(zhì)量與復(fù)發(fā)之間存在中介效應(yīng),為復(fù)發(fā)的精神分裂癥患者的臨床干預(yù)提供科學指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月—2020年1月湖南省腦科醫(yī)院的176例精神分裂癥門診患者作為研究對象。納入條件：年齡：18~60歲；符合ICD-10精神分裂癥診斷標準；非首發(fā)精神分裂癥患者；接受常規(guī)抗精神病藥物治療6個月以上；疾病嚴重程度處于重度以下（CGI-S<6分）；能積極配合完成本調(diào)查者。排除條件：合并ICD-10的其他類別精神疾?。缓喜乐仄髻|(zhì)性、軀體性或感染性疾病；處于妊娠期或哺乳期婦女；存在物質(zhì)濫用。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學倫理委員會審核通過。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

經(jīng)患者或家屬知情同意后，由調(diào)查員進行現(xiàn)場問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：

（1）一般情況調(diào)查：主要包括精神分裂癥患者的年齡、性別、居住地、受教育年限、職業(yè)、婚姻狀況、家庭人均月收入；病歷資料包括病程、藥物。

（2）簡明精神病評定量表（BPRS）[10]：BPRS是評定精神病性癥狀嚴重程度的他評量表，是精神科常用的評定量表之一。該量表具有良好的信度和效度，在精神分裂癥患者中測評，其信度r=0.85,效度r=0.84。本研究用于評定患者是否復(fù)發(fā)，以量表中的概念紊亂、幻覺和異常思維內(nèi)容3個因子作為衡量復(fù)發(fā)的標準,符合以下任何1項則可定義為復(fù)發(fā)[11]：①當1個因子分為5分, 另2個因子中任意1個因子分增加2分；②3個因子中任意1個因子分達5分且持續(xù)時間≥14 d；③任意1個因子達6或7分。

（3）抑郁-焦慮-壓力量表（Depression，Anxiety and Stress Scale -21，DASS -21）[12]：該 量表由抑郁、焦慮、壓力3個分量表組成，每個分量表包含7個問題，要求患者采用 Likert 自評 4 點記分的方式回顧過去1周內(nèi)是否出現(xiàn)相應(yīng)問題，每個問題計分為 0~3 分（從最不符合到最符合依次遞增），最后總分相加即為該分量表的總分。該量表具有良好的信效度，總量表及3個分量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.89、 0.77、 0.79、 0.76[13]。

（4）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[14]：該量表是由匹茲堡大學醫(yī)學中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心睡眠專家 Buysse 等人于1993年編制，用于評定被試者近1個月的主觀睡眠質(zhì)量，主要包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個方面，將這7個方面的得分相加獲得睡眠總分，總分越高說明睡眠質(zhì)量越差。該量表具有良好的信效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.845。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料計算百分率，計量資料用“均數(shù)±標準差”表示；采用Person或Spearman相關(guān)分析進行睡眠、負性情緒、疾病復(fù)發(fā)之間的相關(guān)分析；分別以抑郁、壓力為因變量進行線性回歸，再以疾病是否復(fù)發(fā)為因變量進行二元Logistics回歸，用系數(shù)乘積法進行中介效應(yīng)的檢驗[15]。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 精神分裂癥患者基本特征及其睡眠質(zhì)量

復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者之間的性別、職業(yè)、抑郁總分、壓力總分、睡眠總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 精神分裂癥患者基本特征及其睡眠質(zhì)量

2.2 精神分裂癥患者的睡眠、負性情緒、疾病復(fù)發(fā)之間的相關(guān)關(guān)系

相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，睡眠與負性情緒（抑郁-焦慮-壓力）均存在正相關(guān)（P<0.01），睡眠得分與疾病復(fù)發(fā)存在正相關(guān)（P<0.01），負性情緒中抑郁、壓力與疾病復(fù)發(fā)存在正相關(guān)（P<0.05），焦慮與疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)關(guān)系尚不顯著（P>0.05），見表2。

表2 精神分裂癥患者的睡眠、負性情緒、疾病復(fù)發(fā)相關(guān)關(guān)系（r值）

2.3 精神分裂癥患者的睡眠、負性情緒（抑郁、焦慮）、疾病復(fù)發(fā)之間的中介效應(yīng)分析

在控制性別、職業(yè)等一般人口學資料后，對睡眠得分與疾病復(fù)發(fā)進行二元Logistics回歸發(fā)現(xiàn)，睡眠對疾病復(fù)發(fā)的回歸系數(shù)c=0.230(P<0.01)；在加入抑郁、壓力得分后，對睡眠得分與疾病復(fù)發(fā)進行二元Logistics回歸發(fā)現(xiàn)，睡眠對疾病復(fù)發(fā)的系數(shù)減小但仍然有統(tǒng)計學意義（c’=0.208,P<0.01），同時抑郁與疾病復(fù)發(fā)之間的關(guān)系也有統(tǒng)計學意義（b=0.104,P<0.05），見表3。但壓力與疾病復(fù)發(fā)之間的關(guān)系無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。最后用R語言中R-Mediation[15]對抑郁進行中介效應(yīng)檢驗（95%CI：0.035，0.187），結(jié)果表明抑郁在睡眠與疾病復(fù)發(fā)中存在部分中介效應(yīng)。

表3 睡眠、抑郁、疾病復(fù)發(fā)之間中介效應(yīng)分析

表4 睡眠、壓力、疾病復(fù)發(fā)之間中介效應(yīng)分析

3 討論

精神分裂癥表現(xiàn)為高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率，研究調(diào)查顯示80%的患者會在5年內(nèi)經(jīng)歷復(fù)發(fā)[16]，疾病的反復(fù)復(fù)發(fā)，給患者和家屬帶來沉重的經(jīng)濟和心理負擔，患者重返社會的能力受損，嚴重影響了疾病的預(yù)后。精神分裂癥患者普遍存在睡眠障礙，睡眠障礙作為患者復(fù)發(fā)的前兆，會影響患者的情緒。研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量越差的患者，其抑郁情緒得分越高[5-6]。盡早識別精神分裂癥患者睡眠障礙和抑郁情緒的發(fā)生，對減少疾病的復(fù)發(fā)顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，睡眠得分與疾病復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，這說明睡眠質(zhì)量可能預(yù)測疾病的復(fù)發(fā)，即睡眠質(zhì)量越差的患者，復(fù)發(fā)的可能性越高。睡眠質(zhì)量與抑郁、焦慮、壓力均呈正相關(guān)，這與以往的研究結(jié)果相一致[17-18]，患者的睡眠質(zhì)量越差，越易出現(xiàn)負性情緒。國外Heiden[19]、Olivares[8]等的研究顯示，抑郁和壓力與疾病復(fù)發(fā)間呈正相關(guān)，這與本研究結(jié)果一致，患者越易出現(xiàn)抑郁情緒或感知到的壓力越大，可能更容易出現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)。

進一步回歸探究表明，抑郁情緒在精神分裂癥患者的睡眠質(zhì)量與疾病復(fù)發(fā)中起部分中介作用，這說明精神分裂癥患者的睡眠質(zhì)量可以直接影響患者疾病的復(fù)發(fā)，也通過抑郁情緒影響疾病的復(fù)發(fā)。這提示抑郁情緒在睡眠質(zhì)量與疾病復(fù)發(fā)中扮演著重要角色。但研究尚未發(fā)現(xiàn)壓力在睡眠質(zhì)量與疾病復(fù)發(fā)中存在中介作用，可能由于患者在入睡前對不可控壓力事件的擔憂，引起其情緒異常, 導(dǎo)致患者的睡眠質(zhì)量下降。也可能是部分患者將睡眠質(zhì)量下降作為一種壓力源，當睡眠質(zhì)量下降時，引發(fā)壓力[20],導(dǎo)致在精神分裂癥患者中，其睡眠障礙通過壓力影響患者疾病復(fù)發(fā)的效應(yīng)較低。

因而早期識別患者的睡眠障礙和加重的抑郁情緒，采取有針對性的治療和護理干預(yù)措施，對減少患者的復(fù)發(fā)，降低不良結(jié)局的發(fā)生至關(guān)重要。最近精神病學委員會關(guān)于保護精神疾病患者身心健康的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量是促進患者身心健康的主要可變因素之一[21]。相關(guān)研究表明，淺針療法[22]或基于根因分析的護理干預(yù)[23]有助于改善患者睡眠質(zhì)量，該干預(yù)措施安全方便，無藥物不良反應(yīng)，患者的接受度更高。另外也有研究顯示，良好的家庭支持有助于降低精神分裂癥患者發(fā)生抑郁、睡眠障礙的風險[24-26]。因此醫(yī)護人員可以結(jié)合非藥物措施改善患者的睡眠質(zhì)量，同時幫助家屬正確認識精神分裂癥，給予患者充分的家庭支持，早期有效識別患者的異常睡眠狀況及情緒變化，盡早尋求治療，避免患者疾病的復(fù)發(fā)。

本研究的局限性：①本研究問卷資料來源于精神分裂癥患者的自我報告,但其識別癥狀和自我評估的能力往往受損，可能帶來報告偏倚。在今后的研究中，可采用自評與他評相結(jié)合的方式，或結(jié)合質(zhì)性研究更準確的掌握患者狀況；②本研究僅是橫斷面調(diào)查，研究設(shè)計限制了推斷變量間的因果關(guān)系，今后可采用縱向研究進一步探究變量間的因果關(guān)系；③本研究結(jié)果顯示僅有抑郁起部分中介作用，說明睡眠質(zhì)量與疾病復(fù)發(fā)之間可能還存在其他中介變量，需要進一步探究。

4 結(jié)論

精神分裂癥患者的睡眠質(zhì)量不僅直接影響疾病的復(fù)發(fā)，還可通過抑郁情緒影響疾病的復(fù)發(fā)，因此早期識別精神分裂癥患者的睡眠障礙和抑郁情緒，采取有效干預(yù)措施，減少精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的發(fā)生，減輕復(fù)發(fā)對患者帶來的不良結(jié)局。