胡文瑛 嚴鵬勇 王睿 王超凡 金惠根 劉宗軍 汪志華

隨著介入手術在醫(yī)學診療中的廣泛應用，對比劑在臨床中的使用也越來越廣泛。但對比劑的應用明顯增加了對比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）的發(fā)生率。CIN會增加慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）的死亡率，甚至需要腎替代治療（renal replacement therapy，RRT）［1-3］。圍術期水化和“精細化”的對比劑應用可以減少CIN發(fā)生［4-5］，但是重度腎功能不全患者在行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中因不可避免的應用對比劑導致CIN風險增加。因此，臨床上大大減少了對嚴重腎功能不全高?；颊咝蠵CI術。在重度腎功能不全患者中“零對比劑”PCI作為一種新的治療策略，其可行性和安全性尚未明確。本研究對上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院以往行“零對比劑”PCI的重度腎功能不全患者進行回顧性分析，探索這種不影響腎功能的PCI術的安全性和有效性。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

回顧性分析上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治的重度腎功能不全的心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者的資料。入選標準：（1）年齡40～80歲；（2）入選患者符合心絞痛或NSTEMI診斷標準［6］；（3）合并有重度腎功能不全［估算的腎小球濾過率（estimated glomerular f iltration rate，eGFR）＜30 ml/（min · 1.73 m2）］；（4）美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）復雜血管病變，包括慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變、嚴重鈣化病變、嚴重扭曲血管；（2）惡性腫瘤患者；（3）凝血功能障礙。符合入選標準的心絞痛或NSTEMI患者共22例。將等滲對比劑1 : 1稀釋后進行冠狀動脈造影明確冠狀動脈病變（圖1），排除CTO病變2例，嚴重鈣化扭曲病變3例，嚴重心功能不全不能耐受手術1例，最終共16例重度腎功能不全患者在血管內超聲（intravascular ultrasonography，IVUS）指導下實施“零對比劑”PCI。

1. 2 研究方法

所有手術均經(jīng)橈動脈入徑進行。術前完善超聲心動圖觀察是否有心包積液。將血管造影圖像作為參考投放到回顧屏上。指引導管到位后，根據(jù)對照血管造影圖像的體位調整操作體位，先將一根導絲置于靶血管內，并置入IVUS導管，自病變遠端相對正常節(jié)段起（斑塊負荷至少＜50%）進行自動回撤，用以記錄測量病變節(jié)段斑塊負荷、長度、血管內徑等數(shù)值，回撤前先置入第二根導絲協(xié)助定位（圖2），同時依據(jù)IVUS成像結果確定支架遠端的著陸點、直徑及長度，以助減少支架邊緣并發(fā)癥的發(fā)生［7］。初步測量完成后，在IVUS指引下，在擬支架經(jīng)過的最遠端分支血管置入額外的導絲以勾畫動脈和分支走行（圖3），協(xié)助支架的最終定位，在單純射線投照下完成PCI術。

至少測量兩次血管內徑取平均值來確定支架內徑，測量范圍包括病變近端和遠端（圖4）。兩個平均測量值中的較小者用于選擇預擴張球囊和支架的直徑。支架長度基于IVUS測量靶病變的長度。然后，將IVUS導管推進到遠端和近端著床區(qū)（圖5），同時置入第二根導絲，以其遠端標記段末端作為支架置入遠端著床點，進行“零對比劑”的數(shù)字剪影血管造影顯像，在屏幕上以記號筆標記，然后盡可能將導絲置入預定支架經(jīng)過的最遠端的分支血管，以便對支架置入的參考節(jié)段進行聯(lián)合標記。預擴張球囊選擇順應性球囊，必要時選擇相同大小的非順應性球囊。支架釋放后，重復IVUS檢查以確定支架擴張不全區(qū)域，即近端和遠端支架參考管腔面積平均值的90%以下區(qū)域。使用非順應性球囊對擴張不全區(qū)域進行后擴張（圖6）。最后再進行IVUS檢查，評估支架擴張、邊緣剝離或壁內血腫情況。PCI術后，可應用小劑量對比劑（＜5 ml）作最終造影，明確主支及分支的血流狀態(tài)（圖7）。復查超聲心動圖檢查是否有新的或增加的心包積液，排除是否有冠狀動脈穿孔。術后觀察是否有再發(fā)心肌梗死、支架內血栓形成和死亡等并發(fā)癥。術后24 h監(jiān)測心肌酶譜、腎功能指標。出院后繼續(xù)臨床隨訪3個月。

1. 3 統(tǒng)計學分析

圖1 支架術前血管造影

圖2 血管內超聲指導下病變部位分支導絲定位

圖3 病變部位支架擴張

圖4 左前降支遠段支架內面積

圖5 左前降支遠段支架著床

圖6 對支架擴張不全部位使用非順應性球囊進行后擴張

應用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用例（比）表示，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 患者基線資料

圖7 支架術后血管造影

16例患者的平均年齡為（61.8±8.1）歲，男12例（12/16），16例（16/16）患者均有高血壓病史，10例（10/16）有糖尿病史，9例（9/16）有高脂血癥。所有患者既往無PCI史和冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）史。所有患者均為重度腎功能不全［eGFR（21.4±6.8）ml/（min · 1.73 m2）］?；€資料情況見表1。

2. 2 冠狀動脈造影資料（表2）

采用低劑量等滲對比劑（25.0±3.8）ml進行冠狀動脈造影。冠狀動脈造影顯示：8例（8/16）患者為單支血管病變，5例（5/16）為雙支血管病變，3例（3/16）為三支血管病變；左前降支狹窄10例（10/16），左回旋支狹窄10例（10/16），右冠狀動脈狹窄7例（7/16）。于IVUS指導下行“零對比劑”PCI，術中支架定位確切，擴張滿意，未出現(xiàn)夾層。術后所有患者心肌梗死溶栓治療試驗血流分級為Ⅲ級。

2. 3 術后24 h及3個月隨訪情況

16例患者PCI術后24 h eGFR、肌酐、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶及心肌肌鈣蛋白I與術前相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表3）。所有患者無需RRT。術后患者胸悶胸痛癥狀改善，住院期間無再次心肌梗死、心絞痛等癥狀發(fā)生。

術后3個月隨訪顯示，肌酐水平、eGFR較術前均差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表3）；肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶及心肌肌鈣蛋白I較術前都有下降，尤其肌酸激酶同工酶及心肌肌鈣蛋白I，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。且無患者需要RRT。所有患者無支架內血栓形成、心肌梗死、二次血運重建和死亡發(fā)生。

表1 16例患者基線資料情況

表2 16例患者冠狀動脈造影資料

表3 16例患者術后24 h及術后3個月生化指標情況（±s）

表3 16例患者術后24 h及術后3個月生化指標情況（±s）

注：eGFR，估算的腎小球濾過率；CK-MB，肌酸激酶同工酶；cTnI，心肌肌鈣蛋白I；a，與術前比較P＜0.05

項目 術前 術后24 h 術后3個月eGFR［ml/（min · 1.73 m2）］ 21.4± 6.8 21.3± 5.7 21.8± 4.7肌酐（μmol/L） 304 ±123 304 ±125 299 ±122肌紅蛋白（ng/ml） 403 ±379 391 ±380 212 ± 73 CK-MB（ng/ml） 4.5± 2.2 4.3± 2.1 2.4± 0.8a cTnI（ng/ml） 1.4± 2.0 1.2± 2.1 0.3± 0.2a

3 討論

對于重度腎功能不全患者，本研究組采用低劑量對比劑（＜30 ml）進行血管造影，然后在IVUS指導下行“零對比劑”PCI。在這些極高危患者中，安全成功地行PCI，且無CIN和需要RRT發(fā)生。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病與CKD有一些共同的危險因素。CKD患者有更高的冠狀動脈粥樣硬化風險［2，8］。許多致動脈粥樣硬化的危險因素也是發(fā)生CIN的主要危險因素［2，9］，從而使部分需要實施PCI的CKD患者因考慮到腎功能的保全，不得不選擇保守或者CABG治療［7-9］。有研究表明，接受血運重建的CKD患者的生存率高于單純藥物治療者［10-11］。然而，由于對CIN的顧慮和手術相關的RRT，大大減少了晚期CKD患者實施再血管化治療。既往存在腎病是CIN發(fā)生和需要RRT的最強獨立預測因子，在晚期CKD患者中二者分別為27%和4%［12］。CIN與包括死亡、心肌梗死和出血在內的不良事件獨立相關［2-3，12］，無論是臨時RRT還是永久RRT者［12-13］，其發(fā)生率顯著增加。

2014年歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協(xié)會關于心肌血運重建提出，對CKD和廣泛動脈粥樣硬化患者，如果可以避免在手術中使用大量對比劑，建議即刻進行完全血運重建，而不是分期PCI，這樣可以減少動脈栓塞的風險［14］。而通過在IVUS指導下行“零對比劑”PCI這一治療策略，理論上可以避免因為PCI過程中對比劑的應用導致CIN風險的增加，同時避免分期手術導致患者缺血相關事件的發(fā)生。本研究在應用低劑量對比劑行診斷性血管造影后立即進行“零對比劑”PCI，術后心肌酶譜正常，腎功能未出現(xiàn)惡化。雖然原則上可以應用盡可能少的對比劑完成血運重建，但無法對最終對比劑的應用安全量進行限定，因為即使在低劑量下，也會導致重度腎功能不全患者發(fā)生CIN［15］。因此通過IVUS來指導并評估PCI術可完全避免對比劑的使用。

目前，國內和國外報道的“零對比劑”PCI非常少。本研究的樣本量較少，并排除了CTO病變和高度復雜病變的患者，以及需要旋磨的嚴重鈣化病變。這主要是因為目前對“零對比劑”PCI術的操作流程和規(guī)范尚未統(tǒng)一，本研究組認為如果不能避免大量對比劑的使用，復雜的多支血管病變的CKD患者通過CABG可能比PCI更安全。而通過IVUS全程指導“零對比劑”PCI作為一種介入手段，其過程是安全的，結果亦有客觀的評估手段。因此，在一些已經(jīng)出現(xiàn)腎功能損傷以及預計發(fā)生CIN的高危人群中可以考慮酌情應用，以保全其腎功能。

總之，重度腎功能不全患者經(jīng)IVUS指導行“零對比劑”PCI是安全有效的，術后無夾層、冠狀動脈穿孔、支架內血栓形成、心肌梗死及死亡等并發(fā)癥發(fā)生。為高危重度腎功能不全患者進行血運重建提供了一種新的治療策略。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突