廉坤 謝煒巍 陳根銳 王歡 王博 劉麗媛 趙帥 陶凌 高好考 李成祥

冠狀動脈病變復雜，同時合并其他嚴重疾病、心功能差、高齡等因素的復雜高危冠心病患者有血運重建的適應證，但不能耐受外科冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）成為此類患者實現(xiàn)血運重建的唯一選擇［1］。介入器械的不斷改進及介入技術(shù)的不斷進步使得有經(jīng)驗的介入醫(yī)師能夠挑戰(zhàn)復雜高危冠心病。然而，PCI術(shù)中球囊擴張導致短暫的血流阻斷即可引發(fā)復雜高危冠心病患者循環(huán)崩潰，需要預防性地采用經(jīng)皮機械循環(huán)輔助設(shè)備（mechanical circulatory support devices，MCSD）的支持。主動脈內(nèi)球囊反搏（intraaortic balloon counter pulsation，IABP）、體外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）及左心輔助裝置等MCSD能夠提供有效的血流動力學保障，確保組織器官灌注并降低心肌氧耗［2］。IABP能減輕心臟后負荷，增加冠狀動脈灌注，但無法提供足夠的循環(huán)支持。ECMO可以代替嚴重心功能不全患者的心臟功能，維持血液循環(huán)，但是，ECMO逆向無搏動血流會增加心臟后負荷及心肌耗氧［3］。目前鮮見ECMO聯(lián)合IABP輔助下?lián)衿赑CI用于復雜高危冠心病患者的中遠期療效報道。本研究回顧分析此類患者住院期間的臨床資料，隨訪其出院后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率及心功能改善情況，旨在明確其中遠期療效。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

回顧2018年5月至2019年11月空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心血管內(nèi)科在ECMO聯(lián)合IABP輔助下行擇期PCI手術(shù)的38例冠心病患者的資料。所有患者給予規(guī)范化冠心病藥物治療，特別是阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療；合并心力衰竭患者給予地高辛、利尿劑等；合并感染給予對癥治療。所有患者均在ECMO聯(lián)合IABP循環(huán)支持下完成PCI術(shù)。PCI術(shù)開始前安裝ECMO及IABP，之后按常規(guī)方法行冠狀動脈造影，由術(shù)者決定治療策略。導絲通過后先行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)，術(shù)者根據(jù)實際情況置入支架；術(shù)后24 h內(nèi)或即刻撤離ECMO，IABP持續(xù)輔助至患者生命體征平穩(wěn)，監(jiān)護室監(jiān)護治療。

納入標準：（1）年齡＞20歲；（2）擇期PCI術(shù)的冠心病患者；（3）PCI術(shù)前置入ECMO及IABP；（4）PCI術(shù)后24 h內(nèi)撤離ECMO；（5）PCI患者置入藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）；（6）患者思維正常且具備正常語言交流能力。

使用ECMO和IABP的適應證：（1）僅存唯一冠狀動脈供血；（2）病變血管同時滿足病變長度＞20 mm、嚴重鈣化、中重度扭曲、真性分叉中任意3條；（3）左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜30%。適應證需滿足（1）（2）和（或）（3）。

排除標準：（1）臨床診斷為急性心肌梗死患者；（2）育齡或懷孕婦女；（3）患者對對比劑嚴重過敏；（4）患者術(shù)后對醫(yī)囑依從性差；（5）患者拒絕隨訪。

1. 2 資料收集

收集患者的年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、收縮壓、舒張壓、心率、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、血脂、心肌肌鈣蛋白I、N末端B型腦鈉肽前體（N-terminal B-type brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、住院時間、高血壓病史、糖尿病史、腦血管病史、吸煙史、PCI史、CABG史、LVEF、冠狀動脈病變影像學特征、手術(shù)時間、對比劑劑量、ECMO輔助時長、IABP支持時長，血脂，冠狀動脈病變影像學特征，術(shù)后冠心病藥物治療情況及院內(nèi)MACE。

1. 3 隨訪

PCI術(shù)后1個月及6個月進行電話或門診隨訪。隨訪主要終點是MACE，次要終點是心功能改善情況［LVEF及紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級］。

1. 4 定義

MACE包括全因死亡、非致死性心肌梗死、癥狀驅(qū)動的再次血運重建。全因死亡指由任何原因?qū)е碌乃劳觥７侵滤佬孕募」Ｋ乐感募乃姥鍢酥疚锷邊⒖贾瞪舷?倍且有動態(tài)改變，同時伴有缺血性癥狀或心電圖提示新發(fā)的缺血改變或影像學證據(jù)提示有新發(fā)的節(jié)段性室壁運動異?；蛴写婊钚募G失。重度鈣化指影像學評估為閉塞病變段內(nèi)鈣化影大于血管周徑的50%。中度扭曲指血管走行至少有2個彎曲＞70°或1個彎曲＞90°。重度扭曲指血管走行至少有2個彎曲＞90°或1個彎曲＞120°。

1. 5 統(tǒng)計學分析

應用IBM-SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布時用（±s）表示，不符合正態(tài)分布時用中位數(shù)及四分位數(shù)間距［M（Q1，Q3）］表示；計數(shù)資料用百分率（%）表示。配對資料分析采用Wilcoxon配對秩檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者一般臨床資料（表1）

38例患者均為擇期PCI手術(shù)，平均年齡（66.89±11.32）歲，其中男31例（81.58%），既往心肌梗死19例（50.00%）、PCI病史10例（26.32%）、CABG病史2例（5.26%）；合并高血壓病23例（60.53%）、糖尿病15例（39.47%）、慢性腎病6例（15.79%）、尿毒癥透析1例（2.63%），LVEF為（40.41±12.63）%。

2. 2 冠狀動脈影像學特征及術(shù)中、術(shù)后情況（表2）

冠狀動脈影像學特征及術(shù)中情況見表2。38例患者中，左主干（left main，LM）病變24例（63.16%），嚴重三支病變27例（71.05%），慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變32例（84.21%），三支CTO病變3例（7.89%）?；颊呷毡径嘀行腃TO注冊研究（the Japanese multicenter CTO registry，J-CTO）評分為（3.03±0.87）分，SYNTAX評分為（34.87±9.64）分，SYNTAX Ⅱ評分為（43.17±11.14）分，Euroscore Ⅱ評分為（14.11±10.08）分，手術(shù)成功率為97.37%，完全血運重建4例（10.53%），每例患者置入支架數(shù)量（3.26±1.10）枚，手術(shù)持續(xù)時間（343.91±78.90）min，IABP輔助時間48.34（25.63，81.54）h，ECMO輔助時間（7.38±3.72）h，術(shù)中心搏驟停1例（2.63%），術(shù)中心臟壓塞死亡1例（2.63%）。如表3所示，院內(nèi)發(fā)生MACE 2例（5.26%），均為死亡，其中術(shù)后心室顫動死亡1例；PCI術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例（15.79%），致死性并發(fā)癥1例（2.63%），該患者因術(shù)后消化道出血及腹膜后血腫死亡；其他并發(fā)癥給予加壓止血、凝血酶封堵、減少抗栓藥物劑量等對癥處理，效果良好。最終康復出院35例。

表1 38例患者一般臨床資料

2. 3 出院后隨訪期內(nèi)MACE發(fā)生及心功能改善情況

表2 38例患者冠狀動脈影像學特征及術(shù)中情況

35例出院患者隨訪6個月，隨訪率100%。PCI術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生MACE 7例（20.0%），均為死亡（表4）。圖1顯示，PCI術(shù)后1個月存活患者NYHA心功能分級明顯提升。超聲心動圖示，LVEF較術(shù)前顯著改善［（48.39±12.40）%比（40.41±12.63）%，P＜0.05，圖2］。PCI術(shù)后6個月無MACE存活率為100%（表4）。

3 討論

隨著人均壽命的延長及醫(yī)療水平的提高，復雜高危冠心病患者數(shù)量越來越多。本研究入選的38例復雜高危冠心病患者，既往心肌梗死患者50.00%，合并糖尿病39.47%、高血壓病60.53%、慢性腎病15.79%，LM病變63.16%、嚴重三支病變71.05%、CTO病變84.21%，平均LVEF值40.41%；平均J-CTO評分3.03分，屬于非常困難的CTO病變；平均SYNTAX評分34.87分，高于其他同類研究納入的復雜冠心病患者（平均29.4分）［3］；平均SYNTAX Ⅱ評分為43.17分。這些復雜高危冠心病患者CABG不耐受，PCI圍術(shù)期風險極高、PCI成功率低、并發(fā)癥風險高，給介入醫(yī)師帶來了巨大的挑戰(zhàn)。對于復雜高危冠心病患者預防性地臨時使用MCSD很可能幫助其順利渡過PCI術(shù)中短暫心肌缺血觸發(fā)的循環(huán)崩潰［4］。

表3 38例患者PCI術(shù)后并發(fā)癥及院內(nèi)MACE發(fā)生情況［例（%）］

圖1 29例患者PCI術(shù)前及術(shù)后1個月NYHA心功能分級分布情況

圖2 PCI術(shù)前及術(shù)后1個月LVEF

表4 35例患者PCI術(shù)后隨訪期內(nèi)MACE發(fā)生情況［例（%）］

IABP、ECMO及Impella等是目前臨床常用的MCSD［5］。眾多MCSD在心原性休克救治方面的研究顯示，MCSD未能降低其死亡率［6］；少量國內(nèi)外經(jīng)驗表明MCSD可以降低復雜危重冠心病患者PCI術(shù)病死率，有條件時可以選用［7］。然而，近期發(fā)表的Impella輔助擇期PCI高危冠心病的單中心回顧性研究顯示，Impella輔助組院內(nèi)MACE發(fā)生率為26.8%，顯著高于無Impella輔助組；兩組術(shù)后30 d及1年MACE發(fā)生率（8.7%比7.8%，P=0.80；31.2%比27.4%，P=0.78）、死亡率（5.6%比4.4%，P=0.51；15.3%比15.8%，P=0.81）比較，差異均無統(tǒng)計學意義。IABP是臨床應用最廣的MCSD，其輕度增加左心室每搏輸出量及冠狀動脈灌注，但不能完全代償缺血引起的嚴重心輸出量下降［8］，增加外周組織灌注效果不明顯［9］，其療效及應用時機也存在爭議。BCIS-1研究［10］顯示，常規(guī)IABP輔助未能降低高危冠心病患者PCI術(shù)后院內(nèi)（15.2%比16.0%，P=0.85）及出院后6個月（4.6%比7.4%，P=0.32）死亡；但顯著降低術(shù)后51個月全因死亡率（27.8%比38.7%，P=0.039）［11］。ECMO的V-A模式降低心臟前負荷，增加動脈系統(tǒng)血流量，增加心臟后負荷，維持外周組織器官的灌注壓。臨床小樣本數(shù)據(jù)顯示，復雜高危冠心病患者PCI術(shù)時行ECMO支持能夠臨床獲益［12］；但ECMO器械相關(guān)并發(fā)癥明顯高于其他MCSD（40%比17%，P＜0.01）［13］。

有研究報道，ECMO增加心臟后負荷的作用可以被IABP抵消，二者在血流動力學支持和外周組織器官血流灌注方面呈現(xiàn)互補作用［14］。Romeo等［15］發(fā)表的薈萃分析顯示，與單用IABP或單用ECMO比較，ECMO聯(lián)合IABP顯著降低行PCI急性心肌梗死合并心原性休克患者的院內(nèi)死亡率。但是，ECMO聯(lián)合IABP輔助擇期PCI治療復雜高冠心病的研究甚少。本研究根據(jù)患者臨床特征、合并疾病、冠狀動脈病變復雜程度、血流動力學情況及術(shù)者經(jīng)驗決定是否采用ECMO聯(lián)合IABP行PCI［16］，其中37例患者成功血運重建，PCI技術(shù)成功率為97.4%，與文獻報道的MCSD輔助下復雜高危PCI成功率相當或較高［17-19］。全部患者ECMO在術(shù)后24 h內(nèi)脫機，部分患者在術(shù)后即刻脫機。術(shù)中1例患者心搏驟停，ECMO高流量循環(huán)提供血流動力學支持維持生命體征平穩(wěn)并成功血運重建。上述經(jīng)驗說明，ECMO聯(lián)合IABP可以維持有效循環(huán)，保證PCI手術(shù)順利進行，ECMO聯(lián)合IABP輔助下PCI是復雜高危冠心病患者實現(xiàn)血運重建的可選之策。

本研究院內(nèi)死亡率為5.26%，略高于文獻報道的3%［4，10，19］；并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%，低于文獻報道的17%～40%［13］。其中，致死性并發(fā)癥1例（2.70%），1例患者術(shù)中因心臟壓塞死亡，2例患者術(shù)后分別因心室顫動及大出血死亡；1例患者IABP球囊破裂，立即予拔除IABP，后續(xù)出現(xiàn)股動脈假性動脈瘤，給予超聲引導下凝血酶封堵，預后良好。此外，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥集中發(fā)生于4例患者，且為本中心前10例患者，隨著本中心圍術(shù)期相關(guān)經(jīng)驗的積累，10例以后無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提示ECMO聯(lián)合IABP可能不增加 PCI術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，該策略是相對安全的，但還需大樣本研究驗證。

PROTECT Ⅱ研究［20］報道，MCSD輔助的高危冠心病PCI術(shù)后1個月死亡率為 6.9%，3個月死亡率11.6%。本研究中PCI術(shù)后1個月患者死亡率為20.0%，但其中存活患者心功能明顯改善。此外，文獻報道MCSD輔助的擇期復雜高危PCI術(shù)后1年死亡率為12%～16%［4，17］。本研究中6～12個月患者無MACE存活率100%，該結(jié)果有待積累更多的樣本量證實。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月是此類患者死亡高風險期，出院前醫(yī)師應充分告知患者本人及家屬死亡風險，強化藥物治療并指導患者如何預防MACE；生存患者1個月后無新發(fā)MACE，說明渡過死亡高風險期的患者預后良好。

本研究回顧分析38例患者圍術(shù)期管理策略，總結(jié)了以下管理流程及規(guī)范，以提高救治成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。首先，充分術(shù)前準備。完善患者四肢血管超聲心動圖檢查，評價MCSD置入血管條件；深靜脈置管，維持中心靜脈壓4～10 cmH?O（1 cmH2O=0.098 kPa），評估患者圍術(shù)期體液容量，避免容量過多誘發(fā)急性左心衰竭及容量不足導致低血壓；留置導尿管，便于患者護理；備血，術(shù)中血容量丟失需及時補充；預防性給予抗生素。其次，術(shù)中及術(shù)后嚴密監(jiān)護。術(shù)中監(jiān)測活化凝血時間維持350～450 s；動態(tài)監(jiān)測動脈血氣，維持酸堿平衡和血細胞比容≥30%；嚴密觀察穿刺部位有無滲血、血腫、動靜脈瘺及假性動脈瘤；術(shù)后動態(tài)復查血常規(guī)、肝腎功能、肌鈣蛋白等生化指標。

本研究為失去外科CABG機會但需要血運重建的復雜高危冠心病患者提供了新的治療思路。然而存在以下局限性：（1）研究樣本量?。唬?）單臂研究，無對照組；（3）入選均為擇期PCI患者，經(jīng)驗不適用于急診PCI；（4）單中心單術(shù)者的回顧性觀察，其結(jié)論未必適用于其他介入術(shù)者；（5）隨訪時間相對較短，需要更長時間隨訪數(shù)據(jù)?？傊?，復雜高危冠心病患者群體多被排除在隨機對照試驗研究之外，缺乏相關(guān)指南或循證醫(yī)學證據(jù)。我們還需通過借鑒文獻資料，充分做好PCI圍術(shù)期準備，積極開展MCSD輔助下PCI救治此類患者，同時嚴格把握適應證，不斷積累總結(jié)臨床救治經(jīng)驗教訓，為MCSD輔助下?lián)衿赑CI用于復雜高危冠心病患者提供臨床證據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突