王斌 陳翔 蘇茂龍 彭華 蘇欣 楊杰 顏翩翩 溫紅梅 吳錫階 王焱

二尖瓣反流是最常見(jiàn)的瓣膜性心臟病。權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，北美罹患中-重度二尖瓣反流病變的患者高達(dá)250萬(wàn)，我國(guó)該類(lèi)患者保守估計(jì)更是愈千萬(wàn)［1］，而其中絕大部分患者由于合并高齡、各器官合并癥、心功能不全等因素，無(wú)法接受傳統(tǒng)外科手術(shù)，即使在北美二尖瓣反流有效治療率仍不足5%［1］，亟待新的治療方式。經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)技術(shù)因此應(yīng)運(yùn)而生，經(jīng)過(guò)近二十年的發(fā)展，以經(jīng)典的MitraClip為代表，該類(lèi)器械先后被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Durg Administration of America，F(xiàn)DA）、歐盟及我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療退行性二尖瓣反流（degenerative mitral regurgitation，DMR）及功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，F(xiàn)MR），覆蓋了所有類(lèi)型的二尖瓣反流病變［2-3］。本文以此為契機(jī)報(bào)道我國(guó)自主研發(fā)的新一代經(jīng)股靜脈入徑經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)系統(tǒng)“淇麟”首次臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)啟我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療的新篇章。

1 臨床資料

患者 男，71歲。主訴“反復(fù)胸悶、氣促6個(gè)月余，加重1周”于2021年6月至廈門(mén)大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院住院。入院查體：心臟濁音界向左側(cè)擴(kuò)大，聽(tīng)診心率110次/分，心律不齊（圖1），二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)舒張期雜音。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）示：雙心房及左心室明顯擴(kuò)大，左心室舒張末期內(nèi)徑73 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)50%；二尖瓣反流（4+），三尖瓣反流（2+），二尖瓣無(wú)明顯脫垂，增厚鈣化改變，瓣葉活動(dòng)度尚可；中度肺動(dòng)脈高壓，考慮診斷FMR（Type Ⅰ病變）。三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）示（圖2 A～B）：左心房及左心耳未見(jiàn)附壁血栓，房間隔擬穿刺點(diǎn)距離二尖瓣環(huán)平面43 mm；二尖瓣反流口位于A2/P2區(qū)域，累及范圍較寬，二尖瓣反流（4+）；前葉長(zhǎng)度29 mm，后葉長(zhǎng)度15 mm，后瓣活動(dòng)稍受限，收縮期二尖瓣口可見(jiàn)大量中心反流信號(hào)，二尖瓣有效反流口面積0.64 cm2，舒張期二尖瓣跨瓣平均壓差1 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二尖瓣開(kāi)口面積6.5 cm2。患者合并持續(xù)性心房顫動(dòng)、肝功能不全、高血壓病及呼吸功能不全等并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)數(shù)月規(guī)范內(nèi)科治療，臨床癥狀依舊無(wú)明顯改善，美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分為9.351%。心臟團(tuán)隊(duì)討論后認(rèn)為，患者為內(nèi)科治療下依舊有癥狀的FMR患者，外科手術(shù)極高危，考慮行經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)術(shù)。

本例患者使用我國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)經(jīng)股靜脈入徑經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)系統(tǒng)——“淇麟”系統(tǒng)，由上海申淇醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)，其采用經(jīng)典的經(jīng)股靜脈入徑，采用多向調(diào)彎功能三層鞘管設(shè)計(jì)，第一層引導(dǎo)管外徑為24 F，第二層器械輸送鞘管具備前后、外內(nèi)兩個(gè)方向的多向調(diào)彎功能，并與第三層夾子操控手柄相連；獨(dú)特設(shè)計(jì)的二尖瓣夾子擁有瓣葉獨(dú)立捕獲功能（圖2），同時(shí)具備四個(gè)型號(hào)的夾子設(shè)計(jì)（根據(jù)夾臂長(zhǎng)寬徑的不同分為長(zhǎng)夾子、長(zhǎng)寬夾子、短夾子及短寬夾子四個(gè)型號(hào)）。

患者仰臥位全身麻醉后，在TEE引導(dǎo)下距二尖瓣環(huán)平面43 mm高度處行房間隔穿刺并置入第一層引導(dǎo)鞘管，推送二尖瓣夾子輸送系統(tǒng)至二尖瓣左心房面（選擇加長(zhǎng)加寬型號(hào)的夾子），在TEE及透視引導(dǎo)下操控調(diào)彎導(dǎo)管使夾子指向并垂直于二尖瓣環(huán)，在TEE引導(dǎo)下調(diào)整夾子位置于瓣葉反流口區(qū)域（A2/P2區(qū)域），并引導(dǎo)夾子垂直于二尖瓣對(duì)合緣，適當(dāng)關(guān)閉夾子并將夾子送入左心室。于左心室內(nèi)適當(dāng)打開(kāi)夾子輕輕回撤，嘗試托起雙側(cè)瓣葉，但由于患者后葉活動(dòng)受限，嘗試同時(shí)夾持雙側(cè)瓣葉未能成功，遂采用分次瓣葉捕獲技術(shù)（圖3），在成功夾持二尖瓣前葉A2區(qū)域后，調(diào)整夾子位置捕獲后葉P2區(qū)域，并關(guān)閉夾子。彩色多普勒超聲顯示二尖瓣反流由4+減少至1+（圖2 C～E）。頻譜多普勒超聲測(cè)定二尖瓣口平均跨瓣壓差4 mmHg。確認(rèn)夾持牢固后完全釋放，退出輸送系統(tǒng)。器械操控良好，未見(jiàn)出血、心腦血管等并發(fā)癥發(fā)生?；颊叻祷刂匕Y監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，于術(shù)后第3天出院。1個(gè)月隨訪：TTE提示夾子位置穩(wěn)定，二尖瓣反流1+（圖2 F）?；颊吲R床癥狀顯著改善，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)。

2 討論

二尖瓣反流根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性二尖瓣反流為二尖瓣本身病變導(dǎo)致，在高齡人群中其主要構(gòu)成為DMR。繼發(fā)性二尖瓣反流指由二尖瓣以外的心臟病變導(dǎo)致的瓣膜病變，其主要為心室或心房功能不全導(dǎo)致，稱(chēng)之為FMR。其中FMR占二尖瓣反流罹患人群的70%以上［1］。目前對(duì)于高齡合并極高風(fēng)險(xiǎn)或者外科手術(shù)禁忌的DMR及絕大部分FMR患者，傳統(tǒng)的外科手術(shù)都無(wú)法有效治療。因此，憑借EVEREST及COPAT系列研究提供的強(qiáng)有力循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［2-3］，經(jīng)股靜脈入徑經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)術(shù)已經(jīng)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于極高外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的DMR及內(nèi)科最優(yōu)藥物治療下依舊存在臨床癥狀的FMR患者，突破了二尖瓣病變治療的邊界。

本文報(bào)道了我國(guó)自主研發(fā)的新一代經(jīng)股靜脈入徑經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)系統(tǒng)“淇麟”首次臨床置入經(jīng)驗(yàn)。患者為高齡FMR患者，反流程度4+，且合并癥較多，為典型的外科手術(shù)禁忌患者，在規(guī)范的內(nèi)科藥物治療下癥狀仍無(wú)法緩解。患者術(shù)中置入1枚二尖瓣夾子，夾子位置穩(wěn)定，術(shù)后反流變?yōu)?+，于術(shù)后第2天轉(zhuǎn)出ICU，第4天出院，臨床癥狀明顯緩解，初步體現(xiàn)了經(jīng)股靜脈入徑行經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)的安全性、有效性及微創(chuàng)性，也為中國(guó)二尖瓣介入診療領(lǐng)域打下了堅(jiān)實(shí)的一步。本例患者使用的經(jīng)股靜脈入徑經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)系統(tǒng)“淇麟”具有以下特點(diǎn)：（1）采用具有心內(nèi)多向調(diào)彎功能三層鞘管設(shè)計(jì)，第二層器械輸送鞘管具備前后、外內(nèi)兩個(gè)方向的多向調(diào)彎功能。（2）二尖瓣夾子擁有瓣葉獨(dú)立捕獲功能。因本例患者存在后瓣葉活動(dòng)限制的情況，通過(guò)先捕獲單側(cè)瓣葉然后調(diào)整位置捕獲另外一側(cè)瓣葉，從而有效提升手術(shù)的成功率和安全性。（3）具備四個(gè)型號(hào)的夾子設(shè)計(jì)（依據(jù)夾臂長(zhǎng)寬徑的不同），從而適應(yīng)不同的瓣膜解剖病變。本例患者的FMR病變區(qū)域較廣，采用加長(zhǎng)加寬的型號(hào)，一個(gè)夾子即可達(dá)到治療目的。這些設(shè)計(jì)特點(diǎn)及潛在優(yōu)勢(shì)，使得該器械能夠更好地治療這類(lèi)病變。

圖1 入院心電圖

圖2 患者術(shù)前術(shù)后超聲圖像 A～B. 術(shù)前TEE提示FMR病變，反流口較寬，主要位于A2/P2區(qū)域， MR 4+；C～E. 二尖瓣夾子準(zhǔn)確置入A2/P2區(qū)域，反流變?yōu)镸R 1+，瓣膜雙孔化形成；F. 1個(gè)月隨訪TTE提示二尖瓣反流1+，夾子位置穩(wěn)定

作為一個(gè)較為復(fù)雜的介入瓣膜診療技術(shù)，有研究顯示經(jīng)股靜脈入徑經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣介入修復(fù)術(shù)的學(xué)習(xí)曲線需要高達(dá)50例患者治療的臨床經(jīng)驗(yàn)積累［4］。目前我國(guó)此類(lèi)技術(shù)開(kāi)展數(shù)量較為有限，經(jīng)驗(yàn)積累過(guò)程緩慢。本團(tuán)隊(duì)為更好地開(kāi)展相關(guān)技術(shù)，采用了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的模式，包括：（1）學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)化流程；（2）器械全真模擬器練習(xí)；（3）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)實(shí)操練習(xí)；（4）真實(shí)病例手術(shù)流程回顧。系統(tǒng)性地學(xué)習(xí)理解該類(lèi)技術(shù)，目的是為了讓第一、第二術(shù)者能更好地理解器械使用、心內(nèi)調(diào)彎定位原理及超聲圖像，使超聲醫(yī)師理解術(shù)者需求提供精準(zhǔn)引導(dǎo)圖像，從而盡可能確保學(xué)習(xí)曲線內(nèi)患者的安全性及治療的有效性，甚至縮短學(xué)習(xí)曲線的時(shí)間，為此類(lèi)技術(shù)的教學(xué)、推廣打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本病例為早期經(jīng)驗(yàn)，依舊需要后續(xù)大規(guī)模驗(yàn)證性研究證實(shí)該類(lèi)器械的可靠性、對(duì)我國(guó)人群的有效性及安全性、以及其最佳的學(xué)習(xí)曲線建立模式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突