張曉波，呂立文＊，周琴，林媛珍

（1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 急診科，廣西 南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 病案室，廣西 南寧 530021；3.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 呼吸內科，廣西 南寧 530021）

0 引言

重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Unit，ICU），是專門收治危重癥患者，并對其進行嚴密監(jiān)測和集中搶救的一個特殊治療和護理病區(qū)。ICU集成了醫(yī)院內多種現(xiàn)代化的儀器設備及先進的治療手段，設有中心監(jiān)護站可以24小時連續(xù)不斷的密切觀察患者病情變化，并配備了專業(yè)技術全面、反應快速、具有極強應變能力的綜合素質過硬的醫(yī)護人員，在人力、物力和技術上給予危重癥患者最佳保障，從而降低危重癥患者的病死率。隨著科學技術的進步，危重癥醫(yī)學的蓬勃發(fā)展，危重癥患者的生存率有了明顯的提高。由于ICU特殊的醫(yī)療環(huán)境，進入ICU的危重癥患者雖然得到了優(yōu)質的監(jiān)護和急救條件，但是患者除了承受疾病帶來的痛苦[1]，同時也必須接受各種侵入性的操作，如氣管插管、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管等，以及與家人分離的痛苦。進入ICU的危重患者，常常被各種陌生的機器包圍，各種管道（輸液管道，胃管，尿管，氣管插管等）極大的限制了患者的活動自由，儀器的報警聲及氣管吸痰的噪音，以及周圍病友的搶救或死亡等不良事件都給患者極大的負性刺激，產生不良的情緒反應，影響患者機能恢復，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，甚至加重病情，對患者近期和長期預后造成不良影響。有文獻報道，ICU環(huán)境壓力可以導致患者出現(xiàn)心理障礙，如應激障礙綜合征、抑郁、躁狂[2]。因此了解經ICU救治存活患者對ICU環(huán)境壓力的感知程度尤為重要。本研究旨在了解ICU存活患者環(huán)境壓力源的感知程度，分析其影響因素，為下一步優(yōu)化干預措施提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料。采用便利抽樣法選取2017年1月至2019年12月入住ICU的80例經ICU救治存活患者作為研究對象，其中男55例、女25例，年齡44～82歲，平均（65.78±6.48）歲；受教育程度：初中及以下26例（32.5%），高中22例（27.5%），大專及以上32例（40%）；婚嫻狀況：已婚74例（92.5%），離婚或喪偶6例（7.5%）；糖尿?。河?1例（26.3%），無59例（73.7%）；高血壓：有52例（65.0%），無28例（35.0%）；醫(yī)保類型：城鎮(zhèn)統(tǒng)籌醫(yī)保52例（65.0%），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及新型農村合作醫(yī)療保險（簡稱城居農合）28例（35.0%）；入住ICU時間2～28 d，其中≤3 d8例（10.0%），4～10 d39例（48.75%），11～20 d 30例（37.5%），21～28 d3例（3.75%）；APACHE II評分（7.887±1.876）分，＜5分6例（7.5%）。納入條件：①因病情危重入住我院ICU患者。②經救治因病情好轉而轉出ICU患者。③患者轉出ICU時神志清楚，健康條件可以配合調查。④同意參加本課題并簽署知情同意書。排除條件：①轉出ICU時仍有意識障礙。②有認知功能障礙、精神分裂等病史，不能真實表達其意愿患者。③存在聽力障礙、理解障礙者。④身體一般狀態(tài)不足以完成本課題調查者。⑤不同意參加本課題的患者。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 調查工具：①一般資料調查表：包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、既往史、醫(yī)療保險情況、入住ICU時長等。②急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHE II 評分）：患者入住ICU24小時內判斷預后最常用的一個評分系統(tǒng)，包括年齡、急性生理、慢性健康狀況。分值范圍0～71分，分值越高表示病情越嚴重[3]。③ICU環(huán)境壓力源量表（ICUESS）：采用的是沈瑋漢化的中文版。本量表包含物理環(huán)境、人文環(huán)境、治療環(huán)境及自身感受四個不同維度。以上每個條目按Likert 4級評分，為1～4分，1分表示無壓力，2分表示輕度壓力，3分表示中度壓力，4分表示重度壓力，共42個條目。分數(shù)越高表示感受的壓力越大。本量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.93，各維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.81、0.85、0.75和0.86。

1.2.2 資料收集：一般資料在患者入住ICU期間通過查閱病歷及詢問患者或家屬獲得，APACHE II評分：患者入住ICU24h內根據最差的血氣分析及其生命體征計算，ICU環(huán)境壓力源量表則是患者轉出ICU后由患者自行填寫，填寫困難者由調查者代填。

1.3 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。計量資料符合正態(tài)分布用表示，計數(shù)資料用百分比表示，單因素分析采用獨立樣本t檢驗和方差分析，因變量是連續(xù)性變量，多因素分析用線性回歸分析，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 本組患者在ICU期間主要壓力源及ICU環(huán)境壓力源感知得分情況。本組患者在ICU期間，得分最高的前5個壓力源分別是：帶有口或鼻腔插管、口渴、想念家人、不能入睡、被管道束縛，具體得分詳見表1。ICU壓力源各維度得分情況詳見表2。

表1 ICU環(huán)境壓力源評分最高的前5壓力源（）

表1 ICU環(huán)境壓力源評分最高的前5壓力源（）

壓力源 得分帶有口或鼻腔插管 3.748±0.6147口渴 3.730±0.5961想念家人 2.041±1.2835不能入睡 2.517±1.2368被管道束縛 2.129±1.7825

表2 ICU壓力源各維度得分情況（）

表2 ICU壓力源各維度得分情況（）

維度 分數(shù)自身感受維度 20.104±3.047治療環(huán)境維度 18.327±2.058人文環(huán)境維度 16.016±2.232物理環(huán)境維度 14.346±4.116總分 68.793±11.453

2.2 不同人口學特征。ICU存活患者ICU環(huán)境壓力源得分情況研究顯示，性別、醫(yī)保類型、住ICU時間、APACHE II評分在ICU環(huán)境壓力源感知程度上，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表3。

表3 不同人口學特征ICU救治存活患者ICU環(huán)境壓力源得分情況（）

表3 不同人口學特征ICU救治存活患者ICU環(huán)境壓力源得分情況（）

項目 n 得分 統(tǒng)計值 P性別 - - 1.119 0.002男55 69.666±10.297 - -女25 63.486±8.075 - -醫(yī)保類型 - - 0.987 0.031城鎮(zhèn)統(tǒng)籌醫(yī)保 52 70.125±10.598 - -城居農合 28 66.000±8.995 - -入住ICU時長 - 3.167 0.027≤3 d 8 65.397±7.882 - -4～10 d 39 68.846±11.697 - -11～20 d 30 72.583±12.831 - -21～28 d 3 74.333±3.502 - -APACHE II評分 - 4.038 0.001＜5分 6 61.556±4.419 - -≥5分 74 68.311±10.229 - -

2.3 ICU環(huán)境壓力源感知程度的多因素分析。ICU救治存活患者的環(huán)境壓力源得分作為因變量，以單因素分析中P＜0.05的因素作為自變量納入多因素回歸方程中，分類變量性別、醫(yī)保類型以0、1輸入、APACHE II 評分及在ICU居住時間以原值輸入，詳見表4。

表4 ICU環(huán)境壓力源感知程度多元線性回歸分析

3 討論

3.1 ICU救治存活患者ICU環(huán)境壓力源評估中的主要壓力源。通過對各個壓力源的得分排序，排名前五名的壓力源分別是：帶有口或鼻腔插管、被管道束縛、想念家人、不能入睡、口渴；其中第一項與祝利花[4]等的研究結果一致，原因是由于ICU患者多氣管插管時與外界無法正常溝通，無法表達自己的需求。由于現(xiàn)在有創(chuàng)治療越來越多，如連續(xù)性有創(chuàng)動脈監(jiān)測、床旁血液凈化等，均需維持一定的體位，甚至制動，故存在被管道束縛的不適。想念家人方面與沈瑋等[5]的結論一致，這可能與監(jiān)護室實行嚴格的探視制度有關。既往有研究調查顯示，疼痛代替口渴排在前五位，而疼痛在本研究中未進前五名，可能是研究對象不同，也與隨著重癥技術及治療觀念的發(fā)展，患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療越發(fā)的獲得重視，也能夠減輕患者疼痛感[6]。

3.2 ICU救治存活患者ICU環(huán)境壓力源感知程度及其影響因素分析。本研究表明，ICU救治存活患者對ICU環(huán)境壓力源感知程度得分低于曹曉東[7]等對肺移植術后患者對ICU環(huán)境壓力 源感知程度測量的結果。這可能與ICU救治存活患者病情輕重不一，病種不同有關。本研究結果顯示，影響患者對ICU環(huán)境壓力源感知程度的因素包括患者的性別、醫(yī)保類型、入住ICU時長、APACHE II評分，這些因素能解釋得分差異總變異量的38.4%。①性別。性別是影響患者ICU環(huán)境壓力源得分的影響因素，這與林樺等[8]的研究結果一致，男性多作為家庭的“頂梁柱”，承擔了更多家庭責任，入住ICU后由于無法對自己的生活起居負責，同時猶豫擔憂費用問題等，承受的壓力也較女性更大。因此，醫(yī)務人員應耐心細致，有效傾聽并及時給予回應。②醫(yī)保類型。本研究中，城鎮(zhèn)統(tǒng)籌醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及新型農村合作醫(yī)療保險相比，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及新型農村合作醫(yī)療保險的患者對環(huán)境壓力源的得分普遍高，與城鎮(zhèn)統(tǒng)籌醫(yī)保患者相比，鎮(zhèn)統(tǒng)籌醫(yī)?；颊叨鄶?shù)收入來源穩(wěn)定，家庭經濟優(yōu)越，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及新型農村合作醫(yī)療保險的患者經濟負擔比較重。穩(wěn)定收入及家庭經濟情況是影響患者感知ICU環(huán)境壓力的影響因素。家庭經濟不佳的患者心理壓力大，對環(huán)境的感知壓力也大。因此需對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及新型農村合作醫(yī)療保險患者給予關注，及時進行心理干預及評估是否可轉出ICU。③APACHE II評分。APACHE II評分是ICU常用來評估患者預后的工具。APACHE II大于20分的患者病死率明顯增加，評分高的患者需要更多醫(yī)學干預及治療措施，這些醫(yī)療措施同時會獲得醫(yī)護人員更多的關注及需要進行更多的有創(chuàng)操作，容易使患者對ICU治療環(huán)境產生一定的壓力。因此在治療時做好解釋工作尤為重要。⑤入住ICU時間。本研究患者入住ICU時間為2～28 d，結果顯示患者入住ICU時間越長，感知壓力也越高，這與馬曉歡等[9]調查結果一致。陌生的環(huán)境，各種有創(chuàng)操作，與家屬的分離，時間越長消極情緒越嚴重，感受的壓力也越大。對于長時間入住ICU患者，應做好心理疏導，采取相應措施轉移患者注意力，以降低患者對ICU環(huán)境壓力的感知。

有研究表明，由于ICU環(huán)境的特殊性及必要性，患者承受了很大壓力，而且患者對ICU壓力的感知會直接影響患者情感認知水平和預后[10]。本研究表明，對于ICU救治存活患者，ICU環(huán)境壓力源得分最高的是患者自身感受維度，這也與感知到的主要壓力源“帶有口或鼻腔插管、被管道束縛”相對應，這就要求醫(yī)務人員注重患者自身感受，在不影響病情及治療的情況下重視患者的舒適需求，針對不適感覺采取針對性措施，對于重點人群重點壓力源采取積極有效的干預措施。