胡漫林 袁海浪 利齊冠 王明建 莫子欣

廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東陽江 529500

急性胃腸損傷（AGI）是重癥監(jiān)護(hù)病房常見問題，發(fā)病率高[1-2]。ICU患者因多種因素可出現(xiàn)胃腸道pH值改變、胃腸蠕動緩慢、低灌注壓、黏膜通透性增加、細(xì)菌移位或過度繁殖等情況，引發(fā)急性胃腸損傷[3-5]?；颊咭坏┌l(fā)生急性胃腸損傷可進(jìn)一步刺激腸道菌群失調(diào)，毒素移位，炎性因子大量釋放，進(jìn)而導(dǎo)致或加重全身性炎癥反應(yīng)，重則可致多器官功能衰竭而死亡[6]。ICU患者發(fā)生急性胃腸損傷則意味著預(yù)后不良或病情進(jìn)展，因此，需引起高度重視。急性胃腸損傷的治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)治療本病多采用對癥療法。中醫(yī)治療模式是多途徑、多靶點(diǎn)，在整體觀念的基礎(chǔ)上辨證論治。本研究通過回顧性分析56例ICU重癥患者急性胃腸損傷采用調(diào)胃承氣湯加減治療的臨床資料，探究其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陽江市中醫(yī)醫(yī)院2018年8月至2020年8月ICU收治的符合AGI的重癥患者56例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②因危急重癥入住ICU；③急性生理與慢性健康狀況Ⅱ系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分≥10分；④符合急性胃腸功能損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；⑤符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中胃腸燥熱證標(biāo)準(zhǔn)：主癥：大便不通，舌紅苔黃燥；次癥：口渴，發(fā)熱，心煩不寐，脹滿，小便短赤，脈滑數(shù)；⑥患者年齡＞18歲；⑦患者與家屬愿接受中醫(yī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完成療程患者（中途轉(zhuǎn)院、主動退出、死亡等）；②出血壞死性胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔；③既往胃腸道疾病未愈；④對本研究擬用中藥過敏。56例患者中男33例，女23例；年齡23～ 69歲，平均（55.72±16.41）歲；急性胃腸功能損傷分級（AGI）情況：Ⅰ級32例，Ⅱ級19例，Ⅲ級5例；APACHEⅡ評分15～36分，平均（23.08±7.92）分。

1.2 方法

所有患者均根據(jù)原發(fā)疾病給予針對性治療包括：液體復(fù)蘇、抗感染、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂、控制應(yīng)激性高血糖、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、保護(hù)胃腸黏膜、維持腸道微生態(tài)平衡、無禁忌者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療等。調(diào)胃承氣湯主方：大黃12 g、甘草6 g、芒硝9 g，大黃、甘草先煎，芒硝后下；濕熱甚者加茵陳30 g、黃柏 10 g；熱甚者加梔子 5 g、黃芩 10 g、金銀花10 g；積食加焦三仙各10 g；腹脹加萊菔子10 g、大腹皮 10 g；惡心嘔吐加法半夏10 g、竹茹10 g；腹水加豬苓10 g、澤瀉10 g；煎至200 ml（分兩袋裝，每袋100 ml），早晚各100 ml鼻飼（ICU患者存在意識不清晰、呼吸機(jī)支持、氣管插管等情況，口服難度較大，故統(tǒng)一鼻飼），7 d一療程。治療1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較患者治療前后腹內(nèi)壓、腹圍、腸鳴音、AGI情況、APACHEⅡ評分、炎癥指標(biāo)水平及療效情況。①腹內(nèi)壓：mmHg表示，患者平臥位，于髂骨處腋中線位校零，將一次性膀胱沖洗管固定于刻度標(biāo)尺上，夾閉側(cè)支開關(guān)，標(biāo)記“0”刻度點(diǎn)。尿管常規(guī)消毒，注入25 ml生理鹽水進(jìn)膀胱，連接尿管與固定于刻度標(biāo)尺上的膀沖管開口，將“0”刻度與腋中線對平，液柱無明顯波動后，記錄刻度數(shù)值，換算成毫米汞柱即為腹腔內(nèi)壓。②腹圍：以臍下三指左右最突出部分進(jìn)行測量，軟尺貼近身體，不可以勒緊腹部，以厘米為單位，測量3次，取平均值。③腸鳴音：通過聽診器測量，正常：3～5次/min；亢進(jìn)：＞5次/min；明顯減弱：1～2次/min；偶有或無：≤1次/min。④AGI評分[9]：Ⅰ級（1分）：自限性階段，進(jìn)展為胃腸功能障礙或衰竭風(fēng)險較大；Ⅱ級（2分）：需臨床治療才能重建胃腸功能；Ⅲ級（3分）：胃腸功能經(jīng)臨床干預(yù)處理后仍無法恢復(fù)。⑤APACHEⅡ評分：包括急性生理評分、年齡評分、慢性健康狀況評分，總分值71分，總分值與病情、預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。⑥炎性因子：抽取患者晨時空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心10 min，去血清采用酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）水平。⑦療效：顯效：經(jīng)治療患者無急性胃腸損傷表現(xiàn)；有效：經(jīng)治療患者AGI等級較前降低；無效：經(jīng)治療患者AGI等級無改善或加重；總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以（）表示，非正態(tài)分布的計量資料轉(zhuǎn)化后以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后腹內(nèi)壓、腹圍、腸鳴音比較

治療后腹內(nèi)壓低于治療前，腹圍小于治療前，腸鳴音次數(shù)多于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 1。

表1 治療前后腹內(nèi)壓、腹圍、腸鳴音比較（）

表1 治療前后腹內(nèi)壓、腹圍、腸鳴音比較（）

時間 n 腹內(nèi)壓（mmHg） 腹圍（cm） 腸鳴音（次/min）治療前 56 16.07±5.75 84.33±15.67 1.43±0.69治療后 56 9.17±4.33 79.35±9.73 4.37±0.58 t值 7.174 2.020 24.408 P值 0.000 0.046 0.000

2.2 治療前后AGI情況及APACHEⅡ評分比較

治療后患者AGI分級情況優(yōu)于治療前，AGI評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后APACHEⅡ評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 2。

表2 治療前后AGI情況、APACHEⅡ評分比較

2.3 治療前后炎性因子水平比較

治療后患者CRP、ESR、PCT水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后CRP、ESR、PCT水平比較（）

表3 治療前后CRP、ESR、PCT水平比較（）

時間 n CRP（mg/L） ESR（mm/h） PCT（ng/ml）治療前 56 55.48±13.75 34.73±12.41 8.19±2.83治療后 56 29.71±6.41 20.08±6.30 3.27±1.51 t值 12.712 7.877 11.478 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 治療后療效情況

56例患者經(jīng)治療1個療程后，顯效11例，有效39例，無效6例，總有效率為89.29%。

3 討論

近年來，危重癥患者胃腸功能障礙的問題已受到越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注。研究證實(shí)超過一半危重患者在ICU期間會發(fā)生胃腸道損傷癥狀[1-2]。且危重癥患者發(fā)生胃腸道疾病的進(jìn)展與其預(yù)后不良密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后腹內(nèi)壓低于治療前，腹圍小于治療前，腸鳴音次數(shù)多于治療前，AGI分級情況優(yōu)于治療前，AGI評分低于治療前，APACHEⅡ評分低于治療前，CRP、ESR、PCT水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示調(diào)胃承氣湯加減在重癥患者急性胃腸損傷中應(yīng)用可降低腹腔壓，縮減腹圍，促進(jìn)胃腸蠕動，增加腸鳴音次數(shù)，改善胃腸損傷與病情危重程度。張先進(jìn)等[10]研究顯示，調(diào)胃承氣湯可改善胃腸功能；付少麗等[11]研究顯示，調(diào)胃承氣湯可提升胃腸動力；李剛等[12]研究顯示，調(diào)胃承氣湯可改善炎性因子水平，與本研究結(jié)果相仿。

急性胃腸損傷根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸為中醫(yī)學(xué)“腹脹”“腸結(jié)”等范疇，本研究選取的對象以胃腸燥熱表現(xiàn)為主，病機(jī)為痞滿、燥堅、熱盛等，治療應(yīng)以通里攻下為主。調(diào)胃承氣湯出自張仲景《傷寒論》，為通里攻下經(jīng)方，君藥大黃，行氣導(dǎo)滯，蕩滌腸胃，瀉下通便；臣藥芒硝軟堅潤燥，瀉熱通便，與大黃配伍有峻下熱結(jié)之功；方組中大黃主攻，走而不守；芒硝主潤，守而不走，而甘草可平和大黃、芒硝之烈性，使熱毒隨糟粕順勢緩下，蕩滌腸胃的同時又可顧護(hù)胃氣，減輕大黃、芒硝對胃腸道黏膜的刺激。故經(jīng)治療1個療程后，顯效11例，有效39，無效6例，總有效率為89.29%?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，調(diào)胃承氣湯可促進(jìn)腸道血液循環(huán)，增加胃腸蠕動，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道微生態(tài)，從而調(diào)節(jié)胃腸功能；此外，調(diào)胃承氣湯中主要成分大黃素、芒硝微量元素、甘草生物堿具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等功效[13]。范敏等[14]研究提示調(diào)胃承氣湯具有調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動、調(diào)節(jié)腸道菌群、清潔腸道、解熱、解毒等藥理作用。曹蕊等[15]研究顯示調(diào)胃承氣湯能有效改善重癥患者的胃腸功能障礙及預(yù)后。

綜上所述，調(diào)胃承氣湯在重癥患者急性胃腸損傷中應(yīng)用可降低腹腔壓，縮減腹圍，促進(jìn)胃腸蠕動，增加腸鳴音次數(shù)，改善胃腸損傷與病情危重程度。