湯周泉 李素云 邱林果 廖 慧

粵北人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東韶關(guān) 512026

隨著我國(guó)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，中風(fēng)的發(fā)生率顯著提升，主要出現(xiàn)在中年的男性群體，以偏癱較為常見(jiàn)，與肩關(guān)節(jié)半脫位存在一定聯(lián)系，中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，肩關(guān)節(jié)鎖定機(jī)制失衡紊亂，患側(cè)上肢自身重力牽拉等。目前該病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但是與中風(fēng)之后的神經(jīng)損傷存在一定的聯(lián)系?；颊咴谥酗L(fēng)之后中樞神經(jīng)存在一定的可塑性，合理的康復(fù)訓(xùn)練可以維持改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度；降低患肢的牽拉，防止半脫位加重；增加肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，改善肩關(guān)節(jié)鎖定機(jī)制；增加局部血運(yùn)，在經(jīng)過(guò)了患肢肌肉、關(guān)節(jié)等指導(dǎo)性訓(xùn)練之后可以向中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸送感覺(jué)沖動(dòng)，在輸送的過(guò)程中會(huì)對(duì)局部循環(huán)造成刺激，提升神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，促進(jìn)病灶周圍組織以及腦部細(xì)胞的充足和代償。但是單純進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果有限。中醫(yī)對(duì)于中風(fēng)研究也較早，將其納入痹癥范疇，出現(xiàn)肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木屈伸不利。而素體虛弱、正氣不足、腠理不密、衛(wèi)外不固，是引起痹癥的內(nèi)在因素，針刺技術(shù)的使用可提升健側(cè)肌肉的運(yùn)動(dòng)反射，保持患側(cè)肌肉的處于興奮狀態(tài)，結(jié)合個(gè)體差異及時(shí)調(diào)整治療方案，疾病綜合控制效果理想。疾病的出現(xiàn)與甲襞微循環(huán)之間存在一定的聯(lián)系，通過(guò)針刺可以改善動(dòng)脈壁損傷的情況，提升血管彈性，抑制炎癥反應(yīng)，減少微循環(huán)障礙，因此在實(shí)施之后可以提升疾病的綜合控制質(zhì)量[1]。本研究對(duì)針刺聯(lián)合康復(fù)技術(shù)治療中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)半脫位的療效及對(duì)改善患者臨床癥狀進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科在2018年1月至2020年1月收治的90例中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)半脫位患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②符合中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③中醫(yī)判定為痹癥[4]；④同意實(shí)驗(yàn)內(nèi)容并簽署實(shí)驗(yàn)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首發(fā)疾病；②精神狀態(tài)失常、嚴(yán)重抑郁表現(xiàn)[5]；③嚴(yán)重肝腎疾病；④中風(fēng)進(jìn)展期[6]。對(duì)照組中男28例，女17例，年齡57～73歲，平均（65.12±11.12）歲，病程12～65 d，平均（33.50±5.46） d，左側(cè)偏癱23例，右側(cè)偏癱22例。觀察組中男30例，女15例，年齡55～73 歲，平均（64.78±12.76）歲，病程12～66 d，平均（34.12±5.12） d，左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱21例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予康復(fù)技術(shù)治療。①良肢位擺放：仰臥位，在患側(cè)肩部和上肢放一長(zhǎng)軟枕，肩胛帶前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展，處于正常功能位，避免肩關(guān)節(jié)囊向后松弛；患側(cè)臥位，患肩前伸，伸肘，前臂旋后；健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)肩和上肢充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，腕、手指關(guān)節(jié)伸展位；坐位時(shí)，在患肢前方放一平桌，將患肢托起；站立或行走時(shí)，可用肩臂吊帶，避免患肢自然下垂。②遲緩期，給予肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)旋和外旋活動(dòng)度訓(xùn)練，達(dá)到正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的1/2即可；恢復(fù)期，在患者耐受范圍內(nèi)給予肩關(guān)節(jié)全范圍主被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，治療者一手握住患者上肢做運(yùn)動(dòng)，另一手給予固定于患者肩關(guān)節(jié)予以保護(hù)。③上肢自我輔助訓(xùn)練，采用Bobath握手并上舉上肢，使肩部充分前伸；Bobath握手同時(shí)上舉上肢至頭頂，維持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和抑制痙攣。④活動(dòng)肩胛骨，治療者一手握住患側(cè)上肢，保持肩關(guān)節(jié)外旋位，另一手沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣將肩胛骨向上方、下方、前方運(yùn)動(dòng)。⑤刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉活動(dòng)并增加其張力?；紓?cè)上肢負(fù)重，并通過(guò)壓迫關(guān)節(jié)反射性地刺激肌肉的活動(dòng)，此時(shí)須保證患者患側(cè)肩胛骨位置正常，并使患側(cè)肘關(guān)節(jié)處于伸展位。⑥加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍肌群力量訓(xùn)練，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，采取輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)等方法加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍肌力訓(xùn)練。上述康復(fù)運(yùn)動(dòng)均每周訓(xùn)練6次，每次30～40 min，一周為1個(gè)療程，共進(jìn)行4個(gè)療程。

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上增加針刺，穴位選擇患側(cè)天宗、秉風(fēng)、曲垣、肩髃穴、肩髎穴、肩貞穴、臂臑穴、曲池穴、手三里穴、合谷穴，健側(cè)條口穴。對(duì)上述穴位進(jìn)行常規(guī)消毒，選擇0.3 mm×40 mm東邦針灸針（蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司，藥（械）準(zhǔn)字：蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2005第2270544號(hào)）進(jìn)行針刺，進(jìn)針深度為0.8～1.5 寸，采用平補(bǔ)平瀉原則，刺針得氣之后，使用英迪KWD-808I脈沖針灸治療儀（常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司，藥（械）準(zhǔn)字：蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2261號(hào)），選擇疏密波在天宗、秉風(fēng)、曲垣、肩髃穴、肩髎穴、肩貞穴等位置進(jìn)行刺激，每次30 min，上述治療每周6次，每周為1個(gè)療程，共4個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)效果及觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果 依據(jù)中醫(yī)骨傷外科臨床診療指南、參照1994年中國(guó)康復(fù)研究中心制定肩關(guān)節(jié)半脫位診斷方法，對(duì)癥狀改善效果進(jìn)行評(píng)估[9]。治療后癥狀、體征消失，肩峰未發(fā)生凹陷，對(duì)患側(cè)進(jìn)行正位攝片確定肩峰和肱骨頭之間≤14 mm可確定為顯效。治療后癥狀、體征減輕，肩峰塌陷顯著減少，肩峰和肱骨頭之間的間隙較小，但＞14 mm為有效；治療癥狀、體征和攝片均為發(fā)未改變?yōu)闊o(wú)效。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 肩部功能恢復(fù)質(zhì)量 指標(biāo)選擇肩關(guān)節(jié)半脫位情況以及神經(jīng)功能恢復(fù)質(zhì)量，通過(guò)X線片檢測(cè)進(jìn)行對(duì)比計(jì)算出肩峰下緣、肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的最短距離（the shortest distance from the acromion to the head of humerus，AHI），通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）量表對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，＞16分死亡幾率增大。＜6分恢復(fù)較好。增加1分，預(yù)后良好的幾率下降17%。同時(shí)通過(guò)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）評(píng)分量表測(cè)試上肢綜合功能，其中運(yùn)動(dòng)功能中上肢最高66分，分?jǐn)?shù)越高運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越理想[10]。

1.3.3 疼痛評(píng)分 使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）進(jìn)行評(píng)估，分值在0～10分之間，0分為無(wú)痛；3分以下有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍[11]。VAS疼痛評(píng)分時(shí)間選擇治療前與治療后7 d、治療后1個(gè)月療程結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

兩組治療總有效率比較，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組肩部功能恢復(fù)質(zhì)量比較

治療前觀察組與對(duì)照組AHI評(píng)分、NHISS評(píng)分、FMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組組間對(duì)比AHI評(píng)分、NHISS評(píng)分顯著低于治療前，F(xiàn)MA評(píng)分高于治療前，但是觀察組AHI評(píng)分、NHISS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組肩部功能恢復(fù)質(zhì)量比較（）

表2 兩組肩部功能恢復(fù)質(zhì)量比較（）

組別 n AHI（cm） NHISS評(píng)分（分） FMA評(píng)分（分）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 45 19.03±2.14 14.33±0.4516.258 0.000 15.67±2.13 9.45±1.13 17.305 0.000 12.34±6.21 29.34±11.23 8.887 0.000觀察組 45 19.23±2.16 12.32±0.2121.359 0.000 15.76±2.11 7.23±0.76 25.514 0.000 12.52±5.89 42.12±13.1313.798 0.000 t值 0.441 27.152 0.201 10.936 0.141 4.962 P值 0.660 0.000 0.841 0.000 0.888 0.000

2.3 兩組疼痛評(píng)分比較

治療前觀察組與對(duì)照組VAS疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后7 d、1個(gè)月直至治療結(jié)束兩組組內(nèi)VAS評(píng)分均低于治療前，但是觀察組VAS疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS疼痛評(píng)分比較（，分）

表3 兩組VAS疼痛評(píng)分比較（，分）

組別 n 治療前 治療后7 d治療后1個(gè)月 療程結(jié)束 治療前與治療后7 d 治療前與治療后1個(gè)月 治療前與治療療程結(jié)束t值 P值 t值 P值 t值 P值對(duì)照組 456.12±1.13 5.12±1.12 5.11±0.98 4.39±0.76 4.216 0.000 4.530 0.000 8.522 0.000觀察組 456.14±1.06 4.21±0.65 3.21±0.64 2.16±0.42 10.421 0.000 15.874 0.000 23.416 0.000 t值 0.087 4.714 10.889 17.228 P值 0.931 0.000 0.000 0.000

3 討論

中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)半脫位的出現(xiàn)與偏癱之間的聯(lián)系非常密切，中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，肩關(guān)節(jié)鎖定機(jī)制紊亂，患側(cè)上肢自身重力的牽拉，神經(jīng)功能受到損傷，同時(shí)血液循環(huán)也受到阻滯，癥狀表現(xiàn)在肩部就會(huì)導(dǎo)致肩部運(yùn)動(dòng)受到影響，導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位，因此需要進(jìn)行科學(xué)有效的干預(yù)。臨床研究顯示現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)可以疾病進(jìn)行治療，改善肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。而針刺則是中醫(yī)的重要組成部分，療效確切并且不良反應(yīng)較少，因此將其應(yīng)用于疾病治療中的效果較為顯著，可以實(shí)現(xiàn)疾病的有效控制。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組組間AHI評(píng)分、NHISS評(píng)分顯著低于治療前，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分高于治療前，但是觀察組AHI評(píng)分、NHISS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后7 d、1個(gè)月直至治療結(jié)束兩組組內(nèi)VAS評(píng)分均低于治療前，但是觀察組VAS疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因：康復(fù)技術(shù)治療在使用之后改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度；降低患肢的牽拉，防止半脫位加重；增加肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；同時(shí)對(duì)患側(cè)血運(yùn)進(jìn)行改善，通過(guò)反向用力的方式使中樞神經(jīng)感受到運(yùn)動(dòng)的傳輸，進(jìn)而對(duì)大腦微循環(huán)產(chǎn)生刺激，調(diào)動(dòng)腦部未壞死神經(jīng)的興奮性[12-13]，促進(jìn)神經(jīng)元功能的更新以及代償，使腦部功能得到重建，促進(jìn)神經(jīng)功能的再造，建立良好的側(cè)支循環(huán)[14]，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，在治療期間治療者實(shí)施關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，促使產(chǎn)生正常的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，對(duì)上肢疼痛進(jìn)行緩解但是單純使用該方法效果差異較大，并且作用有限；針刺技術(shù)的使用對(duì)患者進(jìn)行外周刺激，產(chǎn)生神經(jīng)元興奮，促使肌肉出現(xiàn)反射張力[15]，刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，使周圍循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行改進(jìn)，并促進(jìn)感覺(jué)功能的充分激活，提升了肌張力，改善血液的黏稠和凝聚狀態(tài)，因此使用之后可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整血?dú)猓嵘膊≈委熧|(zhì)量，肩部各項(xiàng)功能的恢復(fù)也更加理想，有效率提升[16]，與周淼焱等[10]研究中治療后總療效、肩關(guān)節(jié)疼痛及神經(jīng)系統(tǒng)缺損方面明顯改善效果一致；將針刺與康復(fù)技術(shù)進(jìn)行結(jié)合，選擇肩髃穴、肩髎穴、肩貞穴等基礎(chǔ)穴位，可以對(duì)上肢功能進(jìn)行改進(jìn)，選擇肩前的穴位可以對(duì)疼痛進(jìn)行緩解，而加入曲池穴則可以改變腦部供血，促進(jìn)腦部組織的恢復(fù)，天宗、秉風(fēng)、曲垣穴屬于肩部重要穴位，配天宗、秉風(fēng)治肩胛疼痛，配秉風(fēng)、天宗、曲池治偏癱，條口穴歸屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，可以有效舒筋活血，也能緩解肩周炎，脈沖針灸治療儀的使用則對(duì)穴位的刺激效果更好，綜合應(yīng)用上述向針刺對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)以及肩部功能的改善質(zhì)量均更加理想[17]，而且兩種方法聯(lián)合實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)與西醫(yī)的融合，操作便捷，遠(yuǎn)期效果較好，屬于一種新型的疾病控制方法，對(duì)疾病的綜合治療質(zhì)量較為理想，可對(duì)血液循環(huán)進(jìn)行改進(jìn)。但是本次研究時(shí)間較短，對(duì)于患者治療后的效果觀察時(shí)間不完善，存在一定不足。

綜上，中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)半脫位在康復(fù)技術(shù)治療的基礎(chǔ)上增加針刺治療，對(duì)于整體療效來(lái)講較為理想，降低和肩關(guān)節(jié)疼痛，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)肩部功能的恢復(fù)，減少神經(jīng)的損傷，并改善上肢微循環(huán)，各項(xiàng)措施實(shí)施之后對(duì)疾病的影響非常有利。