陳永華 梁太漢 陳秋月

廣東省陽江市婦幼保健院麻醉科，廣東陽江 529500

傳統(tǒng)分娩鎮(zhèn)痛方法為連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，雖鎮(zhèn)痛效果明顯，但麻醉藥物會(huì)對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)產(chǎn)生一定阻滯效果，影響宮縮[1-2]。此外，麻醉藥物還可能通過硬膜外腔靜脈叢吸收入血，從而增加新生兒呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。硬脊膜穿破硬膜外阻滯是一種類似于腰麻-硬膜外聯(lián)合的椎管內(nèi)阻滯新技術(shù)，麻醉藥物可通過穿孔的硬脊膜滲入蛛網(wǎng)膜下腔，起到小劑量連續(xù)腰麻的作用[5]。羅哌卡因?yàn)殚L效酰胺類局麻藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)與理化性質(zhì)類似于布比卡因，為分娩鎮(zhèn)痛常用藥物[6]。當(dāng)前針對(duì)羅哌卡因應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的研究較多[7]，但對(duì)于不同濃度羅哌卡因在硬脊膜穿破硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛中的研究還較少，本研究旨在探究不同濃度羅哌卡因在硬脊膜穿破硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用效果，以期提升分娩鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陽江市婦幼保健院2020年5月至2020年10月經(jīng)陰道分娩要求行分娩鎮(zhèn)痛的足月初產(chǎn)婦150例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①選擇我院擬行陰道分娩，知曉分娩注意事項(xiàng)，自愿要求行分娩鎮(zhèn)痛；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③足月妊娠、單胎、頭位，胎心監(jiān)測(cè)正常；④出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，宮縮痛明顯，宮口≥2 cm；⑤簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)科禁忌證、麻醉禁忌證；②無激素治療史，長期服用避孕藥史。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，A組、B組、C組每組各50例，A組年齡22～33歲，平均（27.3±3.4）歲；孕齡37～41周，平均（39.12±1.14）周；B組年齡23～35歲，平均（27.6±3.5）歲；孕齡37～42周，平均（39.20±1.10）周；C組：年齡22～36歲，平均（28.14±3.50）歲；孕齡37～42周，平均（39.43±1.20）周。三組年齡、孕齡資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

1.2 方法

孕婦出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，宮口≥2 cm時(shí)開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒心率，選擇腰椎3～4間隙，嚴(yán)格按照椎管內(nèi)穿刺操作流程進(jìn)行硬膜外穿刺，并采用針內(nèi)針技術(shù)，以5#腰麻針行硬脊膜穿刺，見腦脊液回流，退出腰麻針，向上置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，連接無菌注射器輕柔回抽確認(rèn)無血液和腦脊液流出后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量1%利多卡因（山東華魯制造有限公司，國藥準(zhǔn)字：H37022147，生產(chǎn)批號(hào)：A20J038，規(guī)格：5 ml∶ 0.1 g）3 ml，觀察4 min，排除硬膜外導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔的可能。A組注入0.065%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20113381，生產(chǎn)批號(hào)：5B201051，規(guī)格：10 ml∶75 mg）首劑量12 ml聯(lián)合應(yīng)用0.3 μg/ml舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054171，生產(chǎn)批號(hào)：01A07111，規(guī)格：1 ml∶50 μg），B組注入0.08%羅哌卡因12 ml聯(lián)合應(yīng)用0.3 μg/ml舒芬太尼，C組注入0.1%羅哌卡因12 ml聯(lián)合應(yīng)用0.3 μg/ml舒芬太尼。將導(dǎo)管牢固地固定于產(chǎn)婦背部，連接患者自控鎮(zhèn)痛泵（其濃度與對(duì)應(yīng)的首劑相同），背景輸注量10 ml/h維持（根據(jù)疼痛程度調(diào)整）。首次給予負(fù)荷劑量后應(yīng)測(cè)量鎮(zhèn)痛平面（理想狀況應(yīng)維持在第10胸椎水平）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后 15 min（T1）、鎮(zhèn)痛后 30 min（T2）、鎮(zhèn)痛后 1 h（T3）、第二產(chǎn)程（T4）、會(huì)陰縫合（T5）時(shí)視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS），VAS評(píng)分分?jǐn)?shù)越低表示疼痛度越??；與下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度（采用Bromage評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，0分表示可彎曲髖膝關(guān)節(jié)，1分表示膝關(guān)節(jié)可正常彎曲，2分表示僅踝關(guān)節(jié)或足部可活動(dòng)，3分表示足部難以正?；顒?dòng)），并觀察起效時(shí)間、自控次數(shù)、器械助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、產(chǎn)婦不良反應(yīng)、新生兒Apgar評(píng)分[10]及滿意率（Cronbach's α系數(shù)=0.779，信效度良好；麻醉蘇醒后進(jìn)行滿意率調(diào)查，分為滿意與不滿意，滿意率=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，發(fā)放150份，回收150份，回收率100%）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，3個(gè)樣本均數(shù)兩兩比較采用Q檢驗(yàn)（Newman-Keuls法）；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分情況

三組T0～T3時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T4～T5時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分A組明顯高于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分情況（，分）

表1 三組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分情況（，分）

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 組 0 9.38±0.25 3.94±0.62 3.17±0.55 2.43±0.37 4.67±0.82 5.15±0.80 B 組 50 9.44±0.19 3.88±0.65 3.20±0.54 2.51±0.40 3.19±0.60 3.81±0.62 C 組 50 9.37±0.24 4.07±0.75 3.19±0.57 2.40±0.38 3.10±0.65 3.75±0.66 F值 1.381 1.032 0.043 1.103 80.137 64.37 P值 0.267 0.364 0.965 0.341 0.000 0.000 QA vs.B值 1.864 0.637 0.387 1.478 15.033 13.582 P值 0.331 0.245 0.229 0.296 0.000 0.000 QA vs. C值 0.313 1.366 0.266 0.554 15.941 14.198 P值 0.172 0.257 0.124 0.413 0.000 0.000 QB vs.C值 2.178 1.991 0.137 2.031 0.915 0.612 P值 0.463 0.374 0.096 0.466 0.363 0.420

2.2 三組不同時(shí)間點(diǎn)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度

三組T0～T2時(shí)間點(diǎn)Bromage評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T3～T5時(shí)間點(diǎn)Bromage評(píng)分C組高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組不同時(shí)間點(diǎn)Bromage評(píng)分情況（，分）

表2 三組不同時(shí)間點(diǎn)Bromage評(píng)分情況（，分）

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 組 50 0.54±0.12 2.91±0.07 2.85±0.06 2.01±0.11 1.90±0.16 1.92±0.23 B 組 50 0.56±0.13 2.89±0.08 2.87±0.08 1.99±0.10 1.84±0.18 1.89±0.20 C 組 50 0.52±0.14 2.92±0.07 2.84±0.07 2.63±0.12 2.18±0.13 2.15±0.31 F值 1.186 2.167 2.354 544.117 65.954 16.066 P值 0.313 0.123 0.103 0.000 0.000 0.000 QA vs.B值 1.092 1.923 2.000 1.283 2.697 0.856 P值 0.274 0.466 0.091 0.365 0.173 0.435 QA vs.C值 1.094 0.967 1.001 39.754 16.532 6.485 P值 0.265 0.138 0.073 0.000 0.000 0.000 QB vs.C值 2.172 2.891 3.015 41.035 15.225 7.326 P值 0.463 0.625 0.552 0.000 0.000 0.000

2.3 三組起效時(shí)間、自控次數(shù)、器械助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況比較

三組起效時(shí)間、器械助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組自控次數(shù)高于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組起效時(shí)間、自控次數(shù)、器械助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況比較

2.4 三組不良反應(yīng)、新生兒Apgar評(píng)分及滿意率情況比較

三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)、新生兒Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），滿意率B組高于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組不良反應(yīng)、新生兒Apgar評(píng)分及滿意率情況比較

3 討論

羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于硬脊膜穿破硬膜外阻滯，可降低單一麻醉藥物的劑量，降低麻醉藥物對(duì)產(chǎn)婦與新生兒的影響[11]。本研究結(jié)果顯示，T4～T5時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分A組明顯高于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果提示0.065%羅哌卡因+0.3 μg/ml舒芬太尼在第二產(chǎn)程與會(huì)陰縫合時(shí)鎮(zhèn)痛效果弱于0.08%、0.1%羅哌卡因+0.3 μg/ml舒芬太尼，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，產(chǎn)婦疼痛強(qiáng)度不斷增加[12]，雖硬脊膜穿破硬膜外阻滯優(yōu)勢(shì)明顯，但麻醉藥物濃度過低依然會(huì)對(duì)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛造成直接影響[13]。A組自控次數(shù)高于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果也提示0.065%羅哌卡因+0.3μg/ml舒芬太尼在產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛中麻醉藥物濃度可能過低。但是，張劍波等[14]的研究結(jié)果顯示，對(duì)初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛采用0.068%羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉復(fù)合0.3 μg/ml舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果良好，考慮與麻醉方式、穿刺點(diǎn)、個(gè)體差異等因素影響相關(guān)。T3～T5時(shí)間點(diǎn)Bromage評(píng)分C組高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果提示0.1%羅哌卡因+0.3 μg/ml舒芬太尼可能會(huì)對(duì)產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度較大。呂志排等[15]的研究亦認(rèn)為羅哌卡因濃度越大，對(duì)產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度越大，與本次研究結(jié)果相仿。而A、B兩組Bromage評(píng)分較低，提示0.065%、0.08%羅哌卡因+0.3 μg/ml舒芬太尼對(duì)產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度較小。而B組滿意率高于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示0.065%濃度與0.08%濃度羅哌卡因在鎮(zhèn)痛后1 h、第二產(chǎn)程、會(huì)陰縫合時(shí)對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度較小，0.08%濃度羅哌卡因產(chǎn)婦滿意度更高。

羅青妍等[16]的研究結(jié)果顯示，單用0.15%羅哌卡因與0.1%羅哌卡因復(fù)合5 μg/ml舒芬太尼對(duì)初產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但單用羅哌卡因時(shí)皮膚瘙癢發(fā)生率明顯降低。但是本研究因研究時(shí)間、經(jīng)濟(jì)條件等限制未設(shè)置單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因的對(duì)照組進(jìn)行比較研究，考慮單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因皮膚瘙癢發(fā)生率低于未聯(lián)合舒芬太尼相關(guān)。后面研究可納入大樣本量，采取隨機(jī)對(duì)照分組，設(shè)立單獨(dú)應(yīng)用不同濃度羅哌卡因?qū)φ战M，比較鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，硬脊膜穿破硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛中0.08%濃度與0.1%濃度羅哌卡因在第二產(chǎn)程與會(huì)陰縫合時(shí)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.065%濃度，0.065%濃度與0.08%濃度羅哌卡因在鎮(zhèn)痛后1 h、第二產(chǎn)程、會(huì)陰縫合時(shí)對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度較小，0.08%濃度與0.1%濃度羅哌卡因自控次數(shù)總體低于0.065%濃度，0.08%濃度羅哌卡因產(chǎn)婦滿意度更高。