康煥珍 陳秋霞

武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院腫瘤科，湖北武漢 430064

平均住院日（average length of stay，ALOS）指一定時(shí)期內(nèi)每一出院者平均住院時(shí)間的長(zhǎng)短，等于“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比[1]。ALOS是《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）[2]和國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕492號(hào)《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2019版）的通知》中國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核55項(xiàng)指標(biāo)體系中定量指標(biāo)之一[3]，是評(píng)價(jià)醫(yī)院工作效率和效益、醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量和技術(shù)水平的綜合指標(biāo)，合理縮短ALOS在一定程度上反映了醫(yī)院醫(yī)療水平的提高[4-5]。

至2018年，武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“本院”）腫瘤科ALOS為12.5 d，與國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2018年國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》[6]中全國(guó)醫(yī)院ALOS的9.3 d有一定的差距，為達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的，進(jìn)一步降低本研究醫(yī)院腫瘤科住院患者的ALOS，本研究將PDCA循環(huán)管理方法[7-8]運(yùn)用于科室醫(yī)療質(zhì)量的管理工作中，通過計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個(gè)階段反復(fù)循環(huán)，以問題為導(dǎo)向，運(yùn)用科學(xué)的管理工具，審視現(xiàn)有流程，查找系統(tǒng)原因，通過業(yè)務(wù)流程再造，縮短了本研究醫(yī)院腫瘤科住院患者的ALOS，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院信息管理系統(tǒng)和病案管理科收集2018年1月1日至2019年12月31日期間腫瘤科出院患者的ALOS數(shù)據(jù)，收集資料包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、入院時(shí)合并其他疾病、入院和出院日期、出院診斷。其中2018年1月1日至12月31日病例共917例，男473例，女434例，平均年齡（52.37±10.85）歲，醫(yī)保患者651例，自費(fèi)患者266例，肺癌289例，肝癌183例，結(jié)直腸癌112例，其他腫瘤333例；2019年1月1日至12月31日病例共965例，男517例，女458例，平均年齡（53.02±11.32）歲，醫(yī)?；颊?79例，自費(fèi)患者276例，肺癌297例，肝癌190例，結(jié)直腸癌124例，其它腫瘤344例。2年合計(jì)病例共1872例，兩組患者在年齡、性別、醫(yī)保類型、腫瘤種類分布方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段（Plan） 主要內(nèi)容如下：

（1）確定目標(biāo)。以實(shí)施PDCA循環(huán)前的2018年1—12月的ALOS數(shù)據(jù)為基線調(diào)查組，實(shí)施后2019年1—12月的ALOS數(shù)據(jù)為研究對(duì)照組，對(duì)兩組結(jié)果進(jìn)行比較；同時(shí)對(duì)科室ALOS不達(dá)標(biāo)前三位重點(diǎn)疾病組的兩年數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

（2）選定本次PDCA質(zhì)量管理小組員。由8人組成，選定組長(zhǎng)1人，組內(nèi)成員（包括組長(zhǎng)）由2名醫(yī)生及6名護(hù)士構(gòu)成。

（3）擬定活動(dòng)計(jì)劃。目標(biāo)確定后，由小組成員共同探討，利用甘特圖繪制出本次PDCA的活動(dòng)計(jì)劃表，并按計(jì)劃實(shí)施。

（4）現(xiàn)狀問題。調(diào)查統(tǒng)計(jì)本研究醫(yī)院腫瘤科2018年1—12月每月的ALOS，同時(shí)對(duì)腫瘤科ALOS排名前三位的病種進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，見表1。

表1 2018年1—12月本研究醫(yī)院腫瘤科ALOS統(tǒng)計(jì)結(jié)果（，d）

表1 2018年1—12月本研究醫(yī)院腫瘤科ALOS統(tǒng)計(jì)結(jié)果（，d）

類別 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ALOS 13.3±2.712.8±2.512.2±2.413.1±2.612.0±2.112.5±2.412.2±2.312.1±2.111.9±2.112.2±2.313.1±2.612.5±2.4肺癌 ALOS 20.5±2.922.2±3.323.1±3.521.4±3.120.9±2.821.8±3.221.5±3.122.4±3.322.7±3.420.7±2.821.6±3.222.5±3.4肝癌 ALOS 19.1±2.619.6±2.818.9±2.619.0±2.620.2±2.720.5±3.019.8±2.819.5±2.820.2±2.920.4±2.918.9±2.619.6±2.8結(jié)直腸癌ALOS18.8±2.619.0±2.719.2±2.718.9±2.619.1±2.719.4±2.818.8±2.618.5±2.518.9±2.719.2±2.719.4±2.818.5±2.5

（5）設(shè)定目標(biāo)值。目標(biāo)值計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）。從現(xiàn)狀把握收集的資料顯示，改善前平均住院日為12.5 d，改善重點(diǎn)為50%（ALOS過長(zhǎng)病種數(shù)50%達(dá)到改善）。由組員討論確定圈能力為50%（總分5分，自評(píng)分?jǐn)?shù)是2.5分），根據(jù)公式：目標(biāo)值=12.5-（12.5×50%×50%），計(jì)算出改善后平均住院日為9.4 d。①2019年腫瘤科ALOS目標(biāo)值9.4 d。②2019年腫瘤科ALOS過長(zhǎng)前三位重點(diǎn)疾病組的ALOS數(shù)據(jù)下降75%。

（6）原因分析[9]。小組成員運(yùn)用PDCA工具如頭腦風(fēng)暴、魚骨圖等分析查找應(yīng)用PDCA循環(huán)前2018年1—12月期間ALOS過長(zhǎng)的原因，結(jié)果見圖 1。

圖1 腫瘤科ALOS過長(zhǎng)原因魚骨圖

（7）制訂對(duì)策，提出計(jì)劃。對(duì)腫瘤科住院患者ALOS過長(zhǎng)的問題制訂具體對(duì)策，明確相關(guān)責(zé)任人和完成時(shí)間。具體方案見表2。

表2 ALOS過長(zhǎng)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃及對(duì)策方案表

1.2.2 實(shí)施階段（Do） 針對(duì)以上主因，采用了以下幾個(gè)方面措施進(jìn)行干預(yù)：（1）科主任和護(hù)士長(zhǎng)足夠重視，加強(qiáng)科內(nèi)組織學(xué)習(xí)臨床路徑實(shí)施方法、DRGs分組的相關(guān)知識(shí)和與疾病相關(guān)的醫(yī)保政策。（2）積極與門診辦公室溝通，落實(shí)腫瘤患者門診放療的綠色通道等措施。（3）積極與醫(yī)院醫(yī)保辦公室充分溝通，充分了解政策；醫(yī)保政策科內(nèi)宣講，對(duì)患者進(jìn)行宣教。（4）院內(nèi)科內(nèi)制訂相關(guān)的宣傳欄，宣傳疾病相關(guān)知識(shí)和醫(yī)保相關(guān)政策。（5）與醫(yī)保辦醫(yī)務(wù)部合作，對(duì)重癥、慢性病的辦理流程進(jìn)行梳理，讓患者辦理手續(xù)更快捷。（6）制訂姑息患者下轉(zhuǎn)基層醫(yī)院溝通模板，并落實(shí)和實(shí)施。（7）院內(nèi)科室之間積極轉(zhuǎn)診，實(shí)行專病專治措施。

1.2.3 檢查階段（Check） （1）科內(nèi)PDCA質(zhì)量管理小組各成員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查和完成ALOS過長(zhǎng)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃及對(duì)策方案表中相關(guān)內(nèi)容，組長(zhǎng)至少每月檢查1次，組員每周至少檢查1次，并進(jìn)行實(shí)地評(píng)價(jià)，即時(shí)干預(yù)。（2）在該階段對(duì)計(jì)劃及實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估，檢驗(yàn)ALOS過長(zhǎng)問題的解決程度，通過發(fā)現(xiàn)新的問題，及時(shí)進(jìn)行下一階段的改進(jìn)。

1.2.4 處理階段（Action） 主要內(nèi)容如下。（1）目標(biāo)完成情況：①達(dá)到PDCA循環(huán)設(shè)定ALOS的目標(biāo)值；②重點(diǎn)疾病組的ALOS達(dá)標(biāo)率達(dá)到目標(biāo)值。（2）明確下個(gè)循環(huán)目標(biāo)：①對(duì)現(xiàn)有工作及流程進(jìn)一步完善，給予標(biāo)準(zhǔn)化，并堅(jiān)持開展；②具體分析相關(guān)疾病組平均住院日過長(zhǎng)原因，有針對(duì)性地給予干預(yù)措施；③運(yùn)用多維質(zhì)量管理工具如DRG時(shí)間消耗指數(shù)進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化的醫(yī)院管理。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2018年1—12月腫瘤科住院患者每月的ALOS和前三位重點(diǎn)疾病組的ALOS數(shù)據(jù)，作為改進(jìn)前組別，屬于基線調(diào)查組；統(tǒng)計(jì)2019年1—12腫瘤科住院患者每月的ALOS和前三位重點(diǎn)疾病組的ALOS數(shù)據(jù)，作為改進(jìn)后組別，屬于研究對(duì)照組，對(duì)研究前后的ALOS數(shù)據(jù)作為觀察指標(biāo)進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以腫瘤科患者的住院時(shí)間為計(jì)量資料，計(jì)量資料以（）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2019年各個(gè)月份本研究醫(yī)院腫瘤科ALOS統(tǒng)計(jì)結(jié)果

統(tǒng)計(jì)本研究醫(yī)院腫瘤科2019年1—12月每月的ALOS，同時(shí)對(duì)2019年1—12月腫瘤科排名前三位重點(diǎn)疾病的ALOS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表3。

表3 2019年1—12月本研究醫(yī)院腫瘤科ALOS統(tǒng)計(jì)結(jié)果（，d）

表3 2019年1—12月本研究醫(yī)院腫瘤科ALOS統(tǒng)計(jì)結(jié)果（，d）

類別 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ALOS 10.5±2.210.4±2.210.2±2.110.1±2.110.1±2.1 9.5±2.0 8.6±1.9 8.4±1.8 8.5 ±1.9 8.6±1.9 8.5±1.8 8.4±1.8肺癌 ALOS 16.7±2.717.2±2.816.4±2.516.8±2.716.9±2.815.8±2.415.5±2.415.4±2.315.7±2.516.1±2.616.0±2.616.2±2.6肝癌 ALOS 15.1±2.714.8±2.614.9±2.615.0±2.614.7±2.514.5±2.513.8±2.313.9±2.414.4±2.514.4±2.513.9±2.413.9±2.4結(jié)直腸癌ALOS14.8±2.614.2±2.415.0±2.714.9±2.614.1±2.413.6±2.313.7±2.313.5±2.313.9±2.414.0±2.414.2±2.513.8±2.4

2.2 基線調(diào)查組與研究對(duì)照組ALOS結(jié)果比較

對(duì)基線調(diào)查組（2018年）和研究對(duì)照組（2019年）的ALOS進(jìn)行比較，從表4可以看出，2019年腫瘤科ALOS呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，排名前三位重點(diǎn)疾病的ALOS呈下降趨勢(shì)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 4。

表4 本研究醫(yī)院腫瘤科ALOS和重點(diǎn)疾病組ALOS結(jié)果比較（，n=12）

表4 本研究醫(yī)院腫瘤科ALOS和重點(diǎn)疾病組ALOS結(jié)果比較（，n=12）

組別 年份 平均ALOS（d）結(jié)直腸癌ALOS（d）基線調(diào)查組 2018 12.5±2.4 21.8±3.2 19.6±2.8 19.0±2.7研究對(duì)照組 2019 9.3±2.1 16.2±2.7 14.4±2.5 14.1±2.4 t值 3.972 5.941 4.544 4.357 P值 0.032 0.018 0.028 0.029肺癌ALOS（d）肝癌ALOS（d）

3 討論

3.1 降低ALOS的意義

國(guó)務(wù)院辦公廳在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確指出，要加強(qiáng)疾病預(yù)防和健康促進(jìn)，緊緊圍繞解決看病難、看病貴問題，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，堅(jiān)定不移推動(dòng)醫(yī)改落地見效、惠及人民群眾。在目前我國(guó)醫(yī)療資源有限的情況下，縮短ALOS具有重要意義，提高現(xiàn)有資源的利用效率是醫(yī)院資源配置科學(xué)化的重中之重，縮短ALOS能夠促進(jìn)醫(yī)院資源的整合再利用，是提高醫(yī)院工作效率及有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要措施之一[10]。

3.2 ALOS的目標(biāo)設(shè)定

縮短ALOS的工作必須從醫(yī)院層次的宏觀控制逐步深入到微觀控制水平，對(duì)于綜合性醫(yī)院內(nèi)各個(gè)不同臨床專業(yè)的平均住院日控制是縮短全院ALOS的重要一環(huán)。ALOS能全面呈現(xiàn)醫(yī)院和科室的工作效率和管理水平、評(píng)估科室醫(yī)療資源的利用率，其結(jié)果影響到醫(yī)院和科室管理效率，縮短ALOS能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。湖北省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中涉及平均住院日管理的條款提出，平均住院日≤10 d為C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，≤9 d為B級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，≤8 d才可以達(dá)到評(píng)分A級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)。本院屬于公立三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，結(jié)合科室病種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，通過PDCA目標(biāo)值計(jì)算公式，確定我院腫瘤科的ALOS為9.4 d。

3.3 關(guān)注主要影響因素

從本研究結(jié)果來看，肺癌、肝癌和結(jié)直腸癌的ALOS在 2018年分別為 21.8 d、19.6 d和 19.0 d，是導(dǎo)致ALOS過長(zhǎng)的主要影響因素，通過分析查找原因發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在治療中，手術(shù)、化療、放療、介入和射頻消融等治療手段的不同組合，疑難病例做到在短時(shí)間內(nèi)得到討論和制訂治療方案的機(jī)會(huì)，及時(shí)轉(zhuǎn)科治療做到專病專治等措施決定著患者治療周期及住院時(shí)間的長(zhǎng)短，另外，放療時(shí)間長(zhǎng)、各類醫(yī)保對(duì)腫瘤患者的要求差異、腫瘤患者后期的姑息治療和并發(fā)疾病的治療也是影響腫瘤患者ALOS的主要因素之一[13]；同時(shí)，增加科室科研立項(xiàng)，促進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)應(yīng)用于臨床數(shù)量有助于減少科室的平均住院日[14]。本研究通過相查找原因一對(duì)一地制訂了積極的應(yīng)對(duì)措施，針對(duì)不同疾病組實(shí)行精細(xì)化管理，使肺癌、肝癌和結(jié)直腸癌的ALOS在2019年分別下降至16.2 d、14.4 d和14.1 d，腫瘤科的ALOS也從2018年的12.5 d下降至2019年9.3 d，有效地實(shí)現(xiàn)了ALOS設(shè)定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.4 多途徑多措施降低ALOS

在新醫(yī)改背景下，DRG時(shí)間消耗指數(shù)用于醫(yī)院ALOS的目標(biāo)管理，能有效降低住院患者的ALOS[15]；增加單病種臨床路徑，通過臨床路徑的管理，可以減少一些不必要、不合理的診療行為，增強(qiáng)診療活動(dòng)的計(jì)劃性與合理性，從而達(dá)到縮短ALOS；此外，臨床新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展、醫(yī)院感染控制的成效等措施在降低ALOS方面亦可發(fā)揮重要作用[16]。

3.5 加強(qiáng)規(guī)范化管理

在以后的日常工作中，本院應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化腫瘤患者的服務(wù)流程，積極拓展醫(yī)院的門診功能，合理調(diào)配和使用醫(yī)療資源，強(qiáng)化臨床醫(yī)生和護(hù)理人員的素質(zhì)培訓(xùn)和責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)住院過程中各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量管理，保持各職能部門與臨床醫(yī)技科室之間密切協(xié)作，積極妥當(dāng)?shù)嘏c患者及家屬溝通，充分發(fā)揮PDCA循環(huán)在規(guī)范化管理中的作用，達(dá)到縮短平均住院日、降低病人費(fèi)用的目的[17]。

綜上所述，本研究通過將PDCA質(zhì)量管理工具應(yīng)用于科室ALOS的目標(biāo)管理，有利于有效控制住院患者的ALOS，提高了醫(yī)院整體運(yùn)行效率和醫(yī)療質(zhì)量。