王璐怡，王叢笑，呂雪瑩，郄淑燕

首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院康復診療中心，北京100144

肩手綜合征又被稱為反射性交感神經營養(yǎng)不良，是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一。研究顯示，12.5%～70.0% 的腦卒中患者會并發(fā)肩手綜合征，主要表現為同側手、腕部腫脹、疼痛，肩部疼痛性運動障礙，嚴重時可引起肌肉萎縮，甚至出現攣縮、畸形，影響患者預后［1-2］。目前，臨床上主要通過氣波壓力療法、冷熱水浴等促進肩手綜合征患者的靜脈回流，以減輕水腫，但效果并不理想［3-4］。徒手淋巴引流技術是近年進入國內康復領域的新一種技術，該技術通過提高淋巴管內液體回流速度，以達到減輕水腫的目的［5］。沖擊波是一種通過物理介質傳導的機械性脈沖壓強波，可促進血液循環(huán)及組織再生［6］。本研究觀察了徒手淋巴引流技術聯合沖擊波治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的臨床療效，并分析其對患者交感、正中神經及肩關節(jié)活動度的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合腦卒中后肩手綜合征診斷標準，臨床分期為Ⅰ期［7］；②患者意識清晰，認知功能良好，可配合完成評估與治療。排除標準：①因頸椎病、肩周炎、惡性腫瘤等引起疼痛者；②腦卒中病情惡化，出現新的出血及梗死病灶者；③發(fā)生癲癇或意識障礙者；④合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者。選取2017 年12 月—2020 年1 月我院收治并符合上述標準的腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者117 例，隨機分為聯合組、淋巴引流組和沖擊波組，每組39 例。 聯合組男21 例、女18 例，年齡（68.54 ± 5.26）歲，病程（58.56 ± 14.27）d，疾病類型：腦梗死14 例、腦出血25 例，病變部位：左側20例、右側19 例。淋巴引流組男23 例、女16 例，年齡（69.12 ± 4.98）歲，病程（58.85 ± 14.29）d，疾病類型：腦梗死11 例、腦出血28 例，病變部位：左側17例、右側22 例。沖擊波組男22 例、女17 例，年齡（68.49 ± 5.10）歲，病程（59.57 ± 12.76）d，疾病類型：腦梗死13 例、腦出血26 例，病變部位：左側21例、右側18 例。三組臨床資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審核，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 三組均予以常規(guī)康復治療，包括患側肢體擺放宣教、患側上下肢主被動訓練、坐站轉換訓練、步行功能訓練、平衡訓練、日常生活能力訓練，以上治療共30 min/次，2 次/d，5 d/周，連續(xù)治療4周。淋巴引流組予以徒手淋巴引流技術治療。操作方法：①對整個肢體做全面輕撫；②對腋窩淋巴結做向心旋轉撫摩；③雙手從患者患側上臂內側向腋窩做靜止圓旋轉撫摩；④雙手沿三角肌前后方向腋窩淋巴結方向輕撫；⑤按壓輕撫上臂掌面外側；⑥在肘內外部、肘窩向近心端做靜止圓旋轉撫摩；⑦從腕部向肘部做環(huán)形排空輕撫；⑧依次在腕背、手背、手掌、手指做向心性靜止圓旋轉撫摩；30 min/次，1 次/d。沖擊波組予以沖擊波治療，選擇Swiss Dolor Clast 體外沖擊波治療儀，探頭直徑15 mm，初始能量一般設為頻率5 Hz，壓強2.0 Bar；選擇肩部痛點作為沖擊焦點，在肩部痛點與沖擊波發(fā)生器介質貼合后沖擊2 000～3 000 次，頻率5～8 Hz，壓力2.0～3.5 Bar；根據患者耐受情況進行增減，1 次/周［8］。聯合組參照上法予以徒手淋巴引流技術聯合沖擊波治療，4周為1個療程。

1.3 指標觀察方法 ①療效：三組治療4 周后評價療效。顯效：關節(jié)水腫、疼痛感消失，肩手功能恢復程度＞80%；有效：關節(jié)水腫、疼痛感明顯改善，肩手功能恢復50%～80%；無效：關節(jié)水腫、疼痛感、肩手功能較治療前變化不大，且出現肌肉萎縮現象［9］?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。②腫脹及疼痛程度：三組治療前及治療2、4 周參考排水法測量手掌體積（mL），體積越大表示腫脹越嚴重；視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度，VAS越高表示疼痛越明顯［10］。③肩關節(jié)活動度：三組治療前及治療2、4 周采用量角器測量肩關節(jié)屈曲、外展活動角度。④交感、正中神經誘發(fā)電位相關指標：三組治療前及治療2、4周采用Natus virtg select 型肌電誘發(fā)電位儀測定手部皮膚交感神經反應潛伏期、波幅及正中神經感覺傳導速度、動作電位波幅、復合肌肉動作電位波幅。⑤上肢功能：三組治療前及治療2、4周采用上肢簡化Fugl-Meyer（FMA）、功能綜合評定量表（FCA）評價運動功能及綜合功能，分值越高表示上肢功能及綜合功能恢復越好［11］。⑥日常生活活動能力：三組治療前及治療1、3 個月以Barthel 指數評價日常生活活動能力，指數越高表示日常生活活動能力越高［12］。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計軟件。計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，組間和組內比較分別采用成組t檢驗和配對t檢驗。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床療效比較 聯合組顯效26 例、有效11 例、無效2 例，總有效率為94.87%（37/39），淋巴引流組分別為17、13、9 例及76.92%（30/39），沖擊波組分別為16、12、11 例及71.79%（28/39）；聯合組治療總有效率高于淋巴引流組、沖擊波組（P均＜0.05），淋巴引流組、沖擊波組總有效率比較無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 三組治療前后手掌體積及VAS比較 見表1。

表1 三組治療前后手掌體積及VAS比較（± s s）

表1 三組治療前后手掌體積及VAS比較（± s s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與淋巴引流組、沖擊波組同時間點比較，#P＜0.05。

組別聯合組治療前治療2周治療4周淋巴引流組治療前治療2周治療4周沖擊波組治療前治療2周治療4周n 39 39 39手掌體積（mL）82.47 ± 15.36 41.27 ± 11.25*#17.62 ± 7.85*#85.16 ± 14.98 50.69 ± 13.42*30.27 ± 8.14*84.17 ± 15.13 51.74 ± 13.98*32.14 ± 8.26*VAS（分）7.25 ± 0.68 4.37 ± 0.89*#3.59 ± 0.62*#6.94 ± 0.70 5.27 ± 0.72*4.13 ± 0.65*7.12 ± 0.67 5.30 ± 0.74*4.20 ± 0.67*

2.3 三組治療前后肩關節(jié)活動度比較 見表2。

表2 三組治療前后肩關節(jié)屈曲、外展角度比較（°，± s s）

表2 三組治療前后肩關節(jié)屈曲、外展角度比較（°，± s s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與淋巴引流組、沖擊波組同時間點比較，#P＜0.05。

組別聯合組治療前治療2周治療4周淋巴引流組治療前治療2周治療4周沖擊波組治療前治療2周治療4周n 39 39 39屈曲角度38.92 ± 6.21 79.82 ± 9.44*#95.84 ± 13.67*#39.57 ± 5.82 67.25 ± 9.31*70.15 ± 13.92*39.14 ± 6.17 65.37 ± 9.26*66.84 ± 14.27*外展角度27.84 ± 5.37 60.19 ± 9.94*#82.57 ± 12.31*#28.15 ± 5.69 47.85 ± 7.19*56.49 ± 12.94*27.63 ± 5.72 45.12 ± 6.97*52.57 ± 13.41*

2.4 三組治療前后交感、正中神經誘發(fā)電位相關指標比較 見表3。

表3 三組治療前后交感、正中神經誘發(fā)電位相關指標比較（± s s）

表3 三組治療前后交感、正中神經誘發(fā)電位相關指標比較（± s s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與淋巴引流組、沖擊波組同時間點比較，#P＜0.05。

組別聯合組治療前治療2周治療4周淋巴引流組治療前治療2周治療4周沖擊波組治療前治療2周治療4周n 39 39 39交感神經潛伏期（ms）1.74 ± 0.49 1.78 ± 0.46 1.81 ± 0.50 1.70 ± 0.47 1.75 ± 0.44 1.78 ± 0.53 1.72 ± 0.46 1.73 ± 0.40 1.77 ± 0.52波幅（mV）0.82 ± 0.27 0.61 ± 0.15*#0.50 ± 0.12*#0.80 ± 0.22 0.70 ± 0.17*0.57 ± 0.14*0.79 ± 0.25 0.73 ± 0.18*0.59 ± 0.15*正中神經感覺傳導速度（ms）57.42 ± 10.87 59.07 ± 10.29 60.54 ± 10.98 58.14 ± 11.13 58.94 ± 11.74 59.12 ± 11.27 57.69 ± 10.12 58.29 ± 11.25 58.69 ± 10.74動作電位波幅（mV）6.20 ± 1.94 8.57 ± 1.59*#10.82 ± 2.17*#6.15 ± 2.05 7.72 ± 1.37*9.60 ± 2.09*6.09 ± 1.99 7.65 ± 1.35*9.47 ± 1.94*復合肌肉動作電位波幅（mV）4.87 ± 2.12 6.57 ± 1.19*#7.82 ± 1.24*#4.52 ± 2.07 5.78 ± 1.22*7.08 ± 1.19*4.49 ± 2.10 5.65 ± 1.20*6.97 ± 1.15*

2.5 三組治療前后FMA、FCA 評分比較 與治療前比較，三組治療2、4 周FMA、FCA 評分均升高，且聯合組升高更明顯（P均＜0.05）。見表4。

表4 三組治療前后FMA、FCA評分比較（分，± s ）

表4 三組治療前后FMA、FCA評分比較（分，± s ）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與淋巴引流組、沖擊波組同時間點比較，#P＜0.05。

組別聯合組治療前治療2周治療4周淋巴引流組治療前治療2周治療4周沖擊波組治療前治療2周治療4周n 39 39 39 FMA評分15.74 ± 2.27 20.73 ± 1.45*#23.69 ± 1.52*#14.78 ± 2.69 16.25 ± 1.27*18.34 ± 1.47*15.27 ± 2.41 15.37 ± 1.19*17.69 ± 1.52*FCA評分20.37 ± 1.56 30.74 ± 1.59*#35.37 ± 1.29*#21.27 ± 1.39 27.62 ± 1.47*30.37 ± 1.45*20.97 ± 1.47 26.17 ± 1.50*29.41 ± 1.47*

2.6 三組治療前后Barthel 指數比較 聯合組治療前及治療1、3 個月Barthel 指數分別為31.62 ±9.74、47.62 ± 8.54、59.94 ± 9.47，淋巴引流組分別為32.94 ± 9.28、42.19 ± 8.27、54.69 ± 8.14，沖擊波組分別為31.89 ± 9.69、41.16 ± 8.07、52.14 ±8.29；與治療前比較，三組治療1、3個月Barthel指數均升高，且聯合組升高更明顯（P均＜0.05）。

3 討論

肩手綜合征具有較高的發(fā)病率，是腦卒中后常見并發(fā)癥，主要癥狀為患側手部水腫、肩部被動運動時疼痛［13］。腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機制并不明確，通常認為是血管運動中樞在腦卒中后遭到破壞，致使患側肢體交感神經興奮性增加，出現血管痙攣、肩關節(jié)局部損傷及腕關節(jié)過度屈曲現象，導致“肩—手泵”機制受損，進而影響患者近遠端組織營養(yǎng)輸送；且腦卒中后肩關節(jié)正常生物力線和解剖結構、功能發(fā)生改變，其引起的局部損傷也不容忽略，若不及時治療，會引起手功能損傷，嚴重影響患者的生活質量。

沖擊波是一種通過物理介質傳導的機械性脈沖壓強波，其作用是改變患處的化學環(huán)境，促使組織產生、釋放出抑制疼痛的化學物質，破壞疼痛受體細胞膜，促進血管擴張，增加血液循環(huán)，促進組織再生。徒手淋巴引流技術是一種基于人體淋巴系統分布及淋巴循環(huán)途徑，沿著特定方向在皮膚上移動的輕柔按摩治療技術，通過不同手法增加淋巴管轉運、淋巴結重吸收功能，改善血流動力學，有助于阻止組織間液及淋巴液回流，達到消腫目的。朱曉龍等［14］將沖擊波配合壓力衣治療腦卒中后肩手綜合征，結果顯示可明顯改善患者的疼痛及腫脹程度。另有研究指出，運動貼布聯合徒手淋巴引流術治療腦卒中后肩手綜合征的效果顯著［15］。但目前臨床缺乏徒手淋巴引流技術聯合沖擊波治療腦卒中后肩手綜合征的相關研究。本研究顯示，觀察組總有效率高于沖擊波組和淋巴引流組，治療2、4周后三組腫脹、疼痛程度明顯降低，上肢運動功能、綜合功能、肩關節(jié)屈曲及外展角度均升高，治療1、3 個月日常生活活動能力升高，且觀察組變化更明顯；提示將徒手淋巴引流技術聯合沖擊波治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期，可顯著緩解患者的腫脹、疼痛程度，促進肩關節(jié)活動度，恢復肢體功能，進一步提高治療效果。原因可能在于：①徒手淋巴引流技術可牽動與毛細淋巴管和皮膚相連的錨絲，造成錨絲移動，進而激活局部淋巴結及淋巴系統，淋巴管中瓣膜和集合淋巴管管壁中平滑肌收縮活動，激活泵吸機制，促進淋巴收縮，推動淋巴液流動，最終實現組織間液回流，從而達到消腫作用；且徒手淋巴引流技術施用于皮膚上所提供的觸覺輸入，可減輕或消除疼痛，從而減輕患者的腫脹及疼痛程度，有助于恢復肩關節(jié)活動度［16］。②沖擊波治療肩手綜合征的拉應力可誘發(fā)肌肉組織間松懈，改善微循環(huán)狀態(tài)；壓應力可通過細胞體積變化，增加細胞攝氧量，達到治療肩手綜合征的目的；且體外局部高強度沖擊波可阻斷痛覺神經功能傳導，降低神經功能敏感性，進而緩解疼痛；體外局部化學介質分布、抑制或減弱疼痛信號傳遞等，綜合作用可改善肩手綜合征癥狀［17］。因此，徒手淋巴引流技術、沖擊波的作用機制不同，聯合應用可協同補充，進一步提高治療效果。

臨床通常認為，腦卒中后肩手綜合征是由于腦血管病急性發(fā)作影響血管運動中樞，進而刺激頸部交感神經，直接引起患肢交感神經興奮性增強及血管痙攣，從而造成局部組織營養(yǎng)供應障礙［18］。最新研究認為，肩手綜合征除與交感神經作用有關外，還與周圍神經損傷、神經源性炎癥及中樞神經系統改變有關［19］。正中神經是上肢較大的運動、感覺混合神經，其傳導變化可表征肩手綜合征周圍神經病變特點。本研究結果顯示，聯合組治療2、4 周后手部皮膚交感神經波幅低于沖擊波組和淋巴引流組，正中神經動作電位波幅、復合肌肉動作電位波幅高于沖擊波組和淋巴引流組；提示徒手淋巴引流技術聯合沖擊波可改善腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者的正中、交感神經誘發(fā)電位，促進其功能恢復?？紤]原因，沖擊波可松解肌肉組織，促進局部血液循環(huán)，恢復血管運動中樞功能；而徒手淋巴引流技術可通過按摩改善患肢血液循環(huán)，促進靜脈血液回流，加強動脈灌注，改善周圍血管功能；二者聯合應用可解除對運動中樞的影響，從而改善正中、交感神經誘發(fā)電位，促進其功能恢復。

綜上所述，徒手淋巴引流技術聯合沖擊波治療可明顯減輕腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者的腫脹、疼痛程度，并有助于恢復肩關節(jié)活動度及肢體功能，改善患側正中、交感神經誘發(fā)電位，促進其功能恢復，從而提高治療效果。但本研究樣本量較小，且未進行長期隨訪研究，還需臨床多中心、多渠道取樣，進一步證實研究結論。