張懷栓，潘玉林，郭小偉，張猛，李寶田，尚林，池紅萬(wàn)

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

腰椎退行性疾病合并足下垂在臨床較為少見(jiàn)[1]，腰椎減壓手術(shù)是主要的治療措施；但手術(shù)解除神經(jīng)壓迫后，脛骨前肌肌力的恢復(fù)和足下垂的康復(fù)均需要一定的時(shí)間和相應(yīng)的治療，部分患者甚至不能康復(fù)。生物電刺激在臨床中已被證實(shí)能夠改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能、增強(qiáng)肌力[2-3]。為明確生物電刺激在腰椎退行性疾病合并足下垂腰椎減壓術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值，我們進(jìn)行了臨床研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2012年9月至2016年9月在鄭州市骨科醫(yī)院住院治療的腰椎退行性疾病合并足下垂患者為研究對(duì)象。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1腰椎退行性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥的診斷均采用《實(shí)用骨科學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]2042-2101。

1.2.2足下垂診斷標(biāo)準(zhǔn) ①脛骨前肌肌力≤3級(jí)；②行走過(guò)程中患足抬起時(shí)足尖下垂，下落時(shí)足尖首先著地，患者為避免絆倒，行走時(shí)患肢需抬高，表現(xiàn)為跨閾步態(tài)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述腰椎退行性疾病和足下垂診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像學(xué)檢查證實(shí)腰椎相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根受壓；③能耐受腰椎減壓手術(shù)治療；④同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并治療部位皮膚疾病、損傷，不能進(jìn)行電刺激治療者；②既往有引起足下垂的中樞神經(jīng)損傷、外周神經(jīng)損傷和肌肉損傷等病史者。

2 方 法

2.1 病例分組采用抽簽法將符合要求的患者隨機(jī)分為常規(guī)鍛煉組、經(jīng)皮電刺激組和針刺電刺激組。

2.2 手術(shù)治療采用全身麻醉，俯臥位，放置胸枕及兩側(cè)髂枕，使腹部懸空。根據(jù)術(shù)前確定的腰椎責(zé)任節(jié)段做合適長(zhǎng)度的腰部后正中切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜。預(yù)置釘?shù)啦⒅踩胱倒葆敗Ｗ甸g適度撐開(kāi)后安裝連接棒。所有患者均保留棘突及棘上、棘間韌帶。單側(cè)下肢癥狀患者，行單側(cè)關(guān)節(jié)突、部分椎板及黃韌帶切除，于癥狀嚴(yán)重側(cè)切除椎間盤組織；雙側(cè)下肢癥狀患者，行雙側(cè)關(guān)節(jié)突、部分椎板及黃韌帶切除，于癥狀嚴(yán)重側(cè)切除椎間盤組織。椎間植入自體骨粒及合適型號(hào)椎間融合器。減壓后探查責(zé)任節(jié)段神經(jīng)根周圍，確保無(wú)壓迫、粘連。于切口頭端外側(cè)放置引流管，連接無(wú)負(fù)壓抗返流引流袋。

術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并根據(jù)引流情況拔除引流管。所有患者在肌力未達(dá)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)前口服甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107]，每次0.5 mg，每天3次。

2.3 術(shù)后康復(fù)

2.3.1常規(guī)鍛煉組 麻醉清醒后即開(kāi)始雙下肢功能鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)背伸和跖屈鍛煉。術(shù)后24～48 h下床活動(dòng)，肌力部分恢復(fù)后開(kāi)始抗阻力鍛煉。

2.3.2經(jīng)皮電刺激組 在常規(guī)功能鍛煉的基礎(chǔ)上，使用SDZ-11型電子針療儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)進(jìn)行經(jīng)皮電刺激治療。選擇陽(yáng)陵泉、足三里、承山、委中、解溪、三陰交諸穴，將針療儀的電極片貼于對(duì)應(yīng)穴位皮膚表面，選擇疏密波，強(qiáng)度調(diào)節(jié)為3～4，以稍低于患者能夠耐受的最大程度為準(zhǔn)。每次治療30 min，每天2次，連續(xù)治療6周。

2.3.3針刺電刺激組 在常規(guī)功能鍛煉的基礎(chǔ)上，使用針刺電刺激治療。選穴同經(jīng)皮電刺激組。選擇28號(hào)不銹鋼毫針(北京漢醫(yī)醫(yī)療器械有限責(zé)任公司，吉食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20150075號(hào))在對(duì)應(yīng)穴位應(yīng)用直刺法刺入，進(jìn)針15～25 mm后應(yīng)用提插法行針3～5 mm，得氣后連接SDZ-11型電子針療儀，選擇疏密波，強(qiáng)度調(diào)節(jié)為2～4，以稍低于患者能夠耐受的最大疼痛程度或出現(xiàn)脛骨前肌收縮為準(zhǔn)。每次治療20 min，每天1次，連續(xù)治療6周。

2.4 療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇下肢疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[6]、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[7]、脛骨前肌肌力及足下垂康復(fù)率。

脛骨前肌肌力評(píng)估方法：坐位，小腿自然下垂，醫(yī)生用一手固定患者小腿，一手在足背內(nèi)緣施加阻力，囑患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)，能完全對(duì)抗阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)者為5級(jí)，能對(duì)抗部分阻力完成以上活動(dòng)者為4級(jí)；不能對(duì)抗阻力，能獨(dú)立完成足背伸活動(dòng)者為3級(jí)，完成運(yùn)動(dòng)不充分者為2級(jí)；仰臥位，不能完成踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)，但觸診可觸及脛骨前肌肌腱收縮者為1級(jí)，無(wú)收縮者為0級(jí)[4]164-173。

足下垂康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)為脛骨前肌肌力達(dá)4級(jí)或5級(jí)，跨閾步態(tài)消失[8]。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。3組患者年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間的組間比較均采用單因素方差分析，性別、腰椎疾病類型、足下垂康復(fù)率的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，手術(shù)前后下肢疼痛VAS評(píng)分、ODI、脛骨前肌肌力的比較均采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入102例患者，常規(guī)鍛煉組34例、經(jīng)皮電刺激組36例、針刺電刺激組32例。3組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 3組腰椎退行性疾病合并足下垂患者的基線資料

3.2 療效評(píng)價(jià)結(jié)果

3.2.1下肢疼痛VAS評(píng)分 時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)。3組患者下肢疼痛VAS評(píng)分總體比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)。手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)之間下肢疼痛VAS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；3組患者下肢疼痛VAS評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)均呈逐漸降低趨勢(shì)；術(shù)前及術(shù)后2 d，3組患者的下肢疼痛VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6周及術(shù)后6個(gè)月，3組患者下肢疼痛VAS評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)皮電刺激組和針刺電刺激組的下肢疼痛VAS評(píng)分均低于常規(guī)鍛煉組(P=0.018，P=0.017；P=0.001，P=0.001)，經(jīng)皮電刺激組和針刺電刺激組下肢疼痛VAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.937；P=0.694)。見(jiàn)表2。

表2 3組腰椎退行性疾病合并足下垂患者手術(shù)前后下肢疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分

3.2.2ODI 時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)。3組患者ODI總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)。手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)之間ODI的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；3組患者ODI隨時(shí)間延長(zhǎng)均呈逐漸降低趨勢(shì)；術(shù)前3組患者的ODI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6周及術(shù)后6個(gè)月，3組患者ODI的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)皮電刺激組和針刺電刺激組的ODI均低于常規(guī)鍛煉組(P=0.001，P=0.002；P=0.000，P=0.000)，經(jīng)皮電刺激組和針刺電刺激組ODI的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.821；P=0.808)。見(jiàn)表3。

表3 3組腰椎退行性疾病合并足下垂患者手術(shù)前后Oswestry功能障礙指數(shù)

3.2.3脛骨前肌肌力 時(shí)間因素和分組因素不存在交互效應(yīng)。3組患者脛骨前肌肌力總體比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)。手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)之間脛骨前肌肌力的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；3組患者脛骨前肌肌力隨時(shí)間延長(zhǎng)均呈逐漸增大趨勢(shì)。見(jiàn)表4。

表4 3組腰椎退行性疾病合并足下垂患者手術(shù)前后脛骨前肌肌力

3.2.4足下垂康復(fù)率 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間18～30個(gè)月。術(shù)后2 d、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，3組患者的足下垂康復(fù)率比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6周3組患者足下垂康復(fù)率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步兩兩比較(α′=0.017)，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.666，P=0.035；χ2=4.855，P=0.048；χ2=0.014，P=1.000)。見(jiàn)表5。

表5 3組腰椎退行性疾病合并足下垂患者術(shù)后足下垂康復(fù)情況 單位：例

4 討 論

腰椎退行性疾病是隨著年齡增長(zhǎng)，出現(xiàn)的椎體、椎間盤及椎間關(guān)節(jié)的一系列改變，可繼發(fā)中央椎管、神經(jīng)根管狹窄，出現(xiàn)神經(jīng)受壓或損傷，造成腰痛和(或)下肢疼痛、麻木、肌力下降、大小便障礙等，影響患者生活質(zhì)量[8]。部分腰椎退行性疾病患者可發(fā)生足下垂[1,8]。脛骨前肌受腓深神經(jīng)中來(lái)源于L4、L5和S1神經(jīng)根的神經(jīng)纖維支配[9]。劉昆等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎退行性疾病合并足下垂的比例為8.1%，其中32.8%為單一神經(jīng)根受壓、61.5%為2條神經(jīng)根受壓、6.7%為3條神經(jīng)根受壓，L5神經(jīng)根受壓最為常見(jiàn)(93.3%)。

影響腰椎退行性疾病合并足下垂患者預(yù)后的因素較多。國(guó)內(nèi)研究證實(shí)，病程、術(shù)前脛骨前肌肌力、年齡、腰椎退行性疾病類型和受累神經(jīng)根數(shù)量是影響其預(yù)后的主要因素[11]。該病的治療較為棘手，早期手術(shù)解除神經(jīng)壓迫是治療的關(guān)鍵[12]。吳亞?wèn)|等[11]認(rèn)為，腰椎減壓手術(shù)的同時(shí)行足部鄰近肌腱移植術(shù)能夠取得良好的臨床療效。但是，部分研究者基于腰椎減壓術(shù)后大部分患者的肌力能夠恢復(fù)的觀點(diǎn)，認(rèn)為分期手術(shù)治療更為合理；一期行神經(jīng)根減壓，早期康復(fù)治療，手術(shù)療效不明顯者二期行足踝矯形手術(shù)治療[12-17]。本研究中部分患者在腰椎減壓術(shù)后足下垂即獲得康復(fù)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)3組均有50%以上患者的足下垂康復(fù)。因此，手術(shù)減壓是腰椎退變性疾病合并足下垂的主要治療措施。

生物電刺激對(duì)于神經(jīng)、肌肉功能的恢復(fù)作用確切[18]。以往的研究表明，經(jīng)皮電刺激配合康復(fù)鍛煉可有效改善多發(fā)性神經(jīng)病變患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能[19]，提升踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能和步行能力[3]。李菲等[20]的研究表明，電針治療能夠改善腦卒中患者下肢本體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。閆泓池等[21-22]認(rèn)為，通過(guò)生物電刺激穴位可抑制坐骨神經(jīng)的細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，提高肌力并改善活動(dòng)能力。還有研究表明，生物電刺激能夠促進(jìn)腓腸肌相關(guān)蛋白的表達(dá)，抑制肌細(xì)胞凋亡和肌萎縮[23]。陳佳旭等[24]的研究表明，神經(jīng)干刺激能夠有效增強(qiáng)下肢肌力，改善下肢運(yùn)動(dòng)功能。生物電刺激的臨床效果與穴位局部的層次和神經(jīng)傳導(dǎo)密切相關(guān)，經(jīng)皮電刺激和肌肉層針刺電刺激均可以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[25]。Yoshida等[26]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)水平的神經(jīng)肌肉電刺激和感覺(jué)水平神經(jīng)肌肉電刺激在提高肌力和改善肌肉功能方面沒(méi)有差異，但感覺(jué)水平神經(jīng)肌肉電刺激舒適性更好，更易于被患者接受。經(jīng)皮電刺激和針刺電刺激治療腰椎退行性疾病合并足下垂，在緩解下肢疼痛、增強(qiáng)脛骨前肌肌力和改善患者生活質(zhì)量方面均具有相似的積極治療效果，但前者不需要專業(yè)的針刺技能培訓(xùn)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，更易于掌握和普及。

腰椎退行性疾病合并足下垂患者術(shù)后肌力恢復(fù)的時(shí)間較長(zhǎng)。Girardi等[16]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎減壓術(shù)后6周時(shí)80%患者的肌力獲得了1級(jí)的改善，術(shù)后3個(gè)月時(shí)95%的患者獲得了1級(jí)以上的肌力改善。本研究中，3組患者術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)的足下垂康復(fù)率較為接近，說(shuō)明術(shù)后6個(gè)月內(nèi)可能是足下垂康復(fù)的最佳時(shí)期。雖然各組患者術(shù)后各時(shí)期足下垂康復(fù)率沒(méi)有明顯差異，但經(jīng)皮電刺激組和針刺電刺激組在緩解下肢疼痛和改善生活質(zhì)量方面均優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組，在一定程度上可以改善患者的主觀感受。這一結(jié)果也進(jìn)一步表明，腰椎減壓術(shù)是腰椎退行性疾病合并足下垂的關(guān)鍵治療措施。

綜上所述，對(duì)于接受腰椎減壓手術(shù)治療的腰椎退行性疾病合并足下垂患者，術(shù)后進(jìn)行生物電刺激治療不能明顯提高脛骨前肌肌力和足下垂康復(fù)率，但能在早期緩解下肢疼痛、改善患者生活質(zhì)量；經(jīng)皮電刺激治療和針刺電刺激治療的效果沒(méi)有明顯差異。