李悅暉

(福建省立醫(yī)院，福建 福州 350031)

隨著國家法治化建設(shè)進(jìn)程的推進(jìn)，公立醫(yī)院作為兼具公益性的特殊主體，在運營發(fā)展過程中所積累的深層次問題和面臨的法律風(fēng)險愈加繁雜，涉及人事聘用、物資采購、項目談判、合同管理等多個方面，遠(yuǎn)超醫(yī)療業(yè)務(wù)的范疇。我國已出臺10余部衛(wèi)生專門法律。衛(wèi)生健康領(lǐng)域的第一部基本法——《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》的頒布實施，使公立醫(yī)院法治建設(shè)有據(jù)可依。如何推動醫(yī)院法治化進(jìn)程，將風(fēng)險防控前移，構(gòu)建行之有效的醫(yī)院法律顧問制度成為亟待解決的問題。

1 公立醫(yī)院法律顧問制度建設(shè)現(xiàn)狀

《關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位法治建設(shè)的通知(試行)》(國衛(wèi)辦法規(guī)函〔2019〕914號)提出“將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位法治建設(shè)與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化等相結(jié)合，把法治建設(shè)要求融入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位管理運行的全過程”[1]。根據(jù)醫(yī)院的組織規(guī)模、治理結(jié)構(gòu)、發(fā)展情況的不同，醫(yī)院法律顧問制度主要包括如下兩種模式：

一是外聘法律顧問制。外聘法律顧問制是醫(yī)院目前使用最廣的模式。外聘法律顧問具有豐富的訴訟經(jīng)驗且立場中立，醫(yī)院一旦涉及法律相關(guān)事務(wù)，便可聯(lián)系外聘法律顧問予以解決，類似“拿來主義”；但由于工作的限制，外聘法律顧問無法兼顧醫(yī)院的日常運營，甚至不能及時參與醫(yī)療糾紛處理，更不能對法律風(fēng)險進(jìn)行事前防范和預(yù)防，加之其與醫(yī)院的臨時委托關(guān)系，容易導(dǎo)致醫(yī)院權(quán)益受損。

二是內(nèi)設(shè)法律事務(wù)崗。醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立法務(wù)管理崗位，配置專職人員，以化解醫(yī)患矛盾、處理醫(yī)療糾紛為主要職責(zé)，充分發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部整合資源、協(xié)調(diào)處理、化解危機的能力；但由于不具備律師資質(zhì)，不能以律師身份參與調(diào)查取證訴訟等法律活動，如從法律角度審查制度章程、合同的起草審核等，難以從法律角度規(guī)避風(fēng)險，權(quán)限受到制約[2]；又礙于情面及個人發(fā)展需要，一些法律風(fēng)險評估意見或違規(guī)情況不便公布。

2 公立醫(yī)院法律顧問制度建設(shè)存在的主要問題

2.1 公立醫(yī)院所涉法律事務(wù)繁雜

醫(yī)療法律風(fēng)險幾乎貫穿醫(yī)院法人治理的全過程，涉及決策、執(zhí)行、運營、監(jiān)督多層面。目前，我國公立醫(yī)院“依法辦事、用法解決、靠法化解”的法治氛圍[3]尚未形成。各行政職能部門各自為政，所涉法律事務(wù)及訴求繁雜，處理經(jīng)驗不足，難以均衡利益及有效決策(見表1)。

表1 公立醫(yī)院行政職能部門所涉法律事務(wù)及訴求

2.2 公立醫(yī)院法律意識淡薄及認(rèn)知偏差

通過Alpha案例庫的高級檢索，對全國法院系統(tǒng)審理的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件做了整體的數(shù)據(jù)收集[4]，2020年醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件總計為18,670件，比2019年案件數(shù)量增加了約3%。整體趨勢為2018年案件數(shù)量較2017年略微下降，2019年呈現(xiàn)出反彈，2020年繼續(xù)增長(見圖1)。

圖1 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件數(shù)量

其中，二審判決3047件中，醫(yī)方敗訴2425件，患方敗訴571件，判決醫(yī)方給予患方公平補償?shù)陌讣?1件；醫(yī)方敗訴中，“未盡注意義務(wù)、延誤治療”占比41%，“未盡告知義務(wù)”“病歷書寫”也是敗訴的主要原因[4]。由此，公立醫(yī)院法律意識淡薄，缺乏縱觀全局的有力抓手，缺少點對點、一對一的法律實務(wù)講解和培訓(xùn)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在法律認(rèn)知上無法判斷潛在風(fēng)險，導(dǎo)致不良事件持續(xù)發(fā)酵。醫(yī)院醫(yī)療糾紛的處理，從風(fēng)險防范、調(diào)查取證到開庭審理，所涉及的程序法和實體法過于專業(yè)，導(dǎo)致醫(yī)院疲于應(yīng)對，進(jìn)而影響醫(yī)院聲譽。

2.3 公立醫(yī)院法律顧問制度存在一定缺陷

一是法律顧問資質(zhì)無明確標(biāo)準(zhǔn)。目前我國缺乏指導(dǎo)醫(yī)院建立法律顧問制度的相關(guān)法律法規(guī)或規(guī)范性文件，醫(yī)院法律顧問的資質(zhì)也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。有醫(yī)學(xué)背景“半路出家”的律師，缺乏訴訟技巧與應(yīng)辯能力[6]；而出身法學(xué)專業(yè)的外聘法律顧問，在處理涉醫(yī)問題時，難以厘清問題根源，無法與臨床醫(yī)生進(jìn)行有效溝通。

二是醫(yī)院內(nèi)部人員難以勝任，特別是大多數(shù)醫(yī)院管理者出身臨床，法學(xué)知識的儲備嚴(yán)重不足又不重視醫(yī)院法治建設(shè)，在處理非訴訟類事務(wù)時一般依據(jù)常規(guī)或經(jīng)驗進(jìn)行；一旦遇到糾紛或訴訟就無從下手，迫于形勢臨時聘請事務(wù)所的律師“走個過場”；即使擁有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)院法務(wù)，根據(jù)我國《律師法》“只有執(zhí)業(yè)律師才能以律師名義從事訴訟代理、調(diào)查取證等活動”的規(guī)定，也不能行使諸如調(diào)查取證等律師權(quán)力，無法取證，需要外聘律師介入。

三是法律服務(wù)效率低下。醫(yī)院外聘法律顧問一般與律師個人簽約，而非律師事務(wù)所等專業(yè)機構(gòu)[2]。由于醫(yī)院面臨的風(fēng)險復(fù)雜多元，涉及醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、信訪、人事等多方面，在遇到具體事務(wù)時，律師個人執(zhí)業(yè)范圍有限，醫(yī)院往往還需要另尋合作。而小有名氣的律師并不看重醫(yī)院業(yè)務(wù)，專攻醫(yī)院業(yè)務(wù)的名牌律師則精力有限，不能及時識別不同醫(yī)院的法律風(fēng)險點或風(fēng)險源，甚至“挑肥揀瘦”無法滿足醫(yī)院需要，不僅貽誤工作還易導(dǎo)致無法追溯，造成醫(yī)院損失。

3 公立醫(yī)院法律顧問制度建設(shè)的思考

面對公立醫(yī)院繁雜的法律事務(wù)，構(gòu)建醫(yī)院法務(wù)部門，選聘具有法律職業(yè)資格，接受律協(xié)和司法行政機關(guān)統(tǒng)一管理的衛(wèi)生法學(xué)專業(yè)人員從事醫(yī)院法務(wù)，通過識別、分析各種法律風(fēng)險，引導(dǎo)合理訴求表達(dá)，梳理解決法律事務(wù)，及時靈活提供法律服務(wù)，以契合醫(yī)院處理法律事務(wù)的需求，促進(jìn)醫(yī)院向著規(guī)范化、法治化方向發(fā)展。

3.1 資質(zhì)要求

構(gòu)建公立醫(yī)院法律顧問制度，規(guī)范法務(wù)人員資質(zhì)是前提。參考北京市出臺的《衛(wèi)生健康行業(yè)法律顧問管理規(guī)定(試行)》公職律師的標(biāo)準(zhǔn)是“取得國家統(tǒng)一法律職業(yè)資格或具有法學(xué)專業(yè)教育背景、熟悉本領(lǐng)域法律規(guī)范，了解法律事務(wù)處理程序要求，做好法制相關(guān)工作”。

法務(wù)人員應(yīng)具備：(1)具有一定的醫(yī)學(xué)背景(醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)等專業(yè))；(2)具有法律職業(yè)資格；(3)醫(yī)院聘任5年以上，熟悉醫(yī)院規(guī)章制度、人事情況及行業(yè)特點；(4)專職于醫(yī)院法律事務(wù)。

外聘法律顧問應(yīng)具備：(1)遵紀(jì)守法，擁護(hù)黨的路線方針政策，具有良好的職業(yè)操守與道德修養(yǎng)；(2)受過系統(tǒng)的法律專業(yè)教育，具有律師資格或法律職業(yè)資格；(3)從事法律實務(wù)工作5年以上，具有一定影響和經(jīng)驗的專家；(4)專職從事醫(yī)療相關(guān)訴訟及非訴訟業(yè)務(wù)，熟悉醫(yī)療相關(guān)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)。

3.2 薪酬標(biāo)準(zhǔn)

法務(wù)專員作為醫(yī)院內(nèi)部行政人員，其薪酬可分為3部分：(1)日常工作：如開展普法教育、培訓(xùn)等，其基本工資應(yīng)與其他行政人員類似；(2)非訴訟類業(yè)務(wù)：專職人員開展醫(yī)院相關(guān)事務(wù)法律咨詢；就“三重一大”事項提出法律意見；參與醫(yī)院采購招標(biāo)談判、審查或準(zhǔn)備談判所需的法律文書；參與起草、審查或修改經(jīng)濟(jì)合同或者其他法律文書，開具律師函，提出法律意見等，可就每項服務(wù)參照市場收費標(biāo)準(zhǔn)給予一定比例的補貼或獎勵[7]；(3)訴訟類業(yè)務(wù)：由于目前公職律師及兼職律師僅存在于黨政機關(guān)或高校中，醫(yī)院作為事業(yè)單位無法聘請，涉及訴訟類業(yè)務(wù)時，法務(wù)專員須與外聘律師合作，可參照訴訟標(biāo)的金額給予一定的補貼或獎勵。

3.3 業(yè)務(wù)范疇

法務(wù)專員在日常管理過程中及時跟蹤、監(jiān)控各項法律風(fēng)險的狀況并適時糾偏，提供法律意見、建議和咨詢，維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益。

3.3.1 參與醫(yī)院決策管理

健全權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，優(yōu)化法人治理結(jié)構(gòu)：一是需要參與醫(yī)院“三重一大”事項決策，分階段調(diào)研、組織論證、安排起草并進(jìn)行審核，以醫(yī)院決策合法合規(guī)[5]；二是參與起草、審核醫(yī)院的章程及規(guī)章制度，并對其合法性負(fù)責(zé)[7]；三是參與醫(yī)院運行管理，主動聯(lián)系醫(yī)院各科室，對涉及醫(yī)療安全、危機處理等相關(guān)法律風(fēng)險點、風(fēng)險源進(jìn)行收集、識別、歸類、評分和分級排序，梳理具體的風(fēng)險清單；四是開展法律知識培訓(xùn)并參與醫(yī)院倫理委員會審查。

3.3.2 規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動

法律顧問應(yīng)參與涉及醫(yī)院權(quán)益的重要經(jīng)濟(jì)活動，包括醫(yī)院改制、合并分立、招投標(biāo)、投資租賃、資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、抵押擔(dān)保等[8]，在重大決策出臺前，與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理部門協(xié)同審核，進(jìn)行法律論證并出具法律意見書。根據(jù)事業(yè)單位內(nèi)部控制對合同管理層面的要求，從源頭上防控法律風(fēng)險，逐步把醫(yī)院的合同管理納入規(guī)范化、法制化軌道：(1)從合同管理制度的制定、合同樣本庫的建立和合同管理臺賬、合同的審查、會簽、用印等方面規(guī)范合同管理，將各類合同分門別類，進(jìn)行歸口管理；(2)起草、修改經(jīng)濟(jì)、民事、建設(shè)等各類合同、協(xié)議；審核、監(jiān)督醫(yī)院各類合同、協(xié)議的的簽訂和履行情況[9]；(3)協(xié)助、見證醫(yī)院依法接受相關(guān)單位捐贈。

3.3.3 協(xié)助醫(yī)院用人培訓(xùn)

醫(yī)院人事勞動合同，由于醫(yī)院用人模式的多樣化，需要專業(yè)人士制定不同的勞動(勞務(wù))合同：編內(nèi)、編外、臨時、返聘、多點執(zhí)業(yè)等人事合同，特別是高素質(zhì)人才的引進(jìn)，其勞動合同內(nèi)容涵蓋勞動、房產(chǎn)、培訓(xùn)及違約等諸多合同為一體，應(yīng)量體裁衣，對法律綜合能力要求較高。而醫(yī)務(wù)人員法律意識淡薄，僅僅舉辦講座無法解決根源性問題，應(yīng)通過?？瓢咐齾R總，以案點撥，逐步貫徹依法行醫(yī)的理念。

3.3.4 妥善處理醫(yī)療糾紛

處理醫(yī)療糾紛是醫(yī)院構(gòu)建法務(wù)部門的初衷：(1)事前防范：在醫(yī)療糾紛防范與處置中尤顯重要，如急危重患者或重大手術(shù)患者，術(shù)前由法務(wù)專員從法律層面約談患者家屬，從重大手術(shù)審批上嚴(yán)把法律關(guān)，在術(shù)前防患于未然；(2)事中處置：由法務(wù)專員及時參與，積極配合醫(yī)患調(diào)解中心做好醫(yī)療糾紛的控制、處理，以實行醫(yī)院利益的最大化；(3)事后補救：調(diào)解未成確需訴訟或仲裁的，由法務(wù)專員參與法律訴訟、代理仲裁或非訟磋商等，進(jìn)行全權(quán)負(fù)責(zé)。

3.4 職業(yè)前景

相對于國外醫(yī)院的法務(wù)部門具有極強的話語權(quán)，我國的醫(yī)院法務(wù)部門應(yīng)找準(zhǔn)角色定位以落實職權(quán)，筆者認(rèn)為醫(yī)院法務(wù)專員對上應(yīng)做好決策參謀；平行提供法律支持；對下規(guī)范服務(wù)流程。提升法務(wù)專員的職業(yè)前景，“避免和防止游離于企業(yè)決策層之外，避免只是充當(dāng)臨時消防隊和咨詢顧問的被動角色”從而提升法務(wù)人員的職業(yè)地位，增強醫(yī)院法務(wù)專員的歸屬感，以構(gòu)建健康可持續(xù)的公立醫(yī)院法治體系。

我國醫(yī)院法治建設(shè)起步較晚，發(fā)展較為緩慢和落后。隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，城市公立醫(yī)院的功能定位愈加清晰，分級診療和醫(yī)聯(lián)體模式逐漸鋪開，醫(yī)院業(yè)務(wù)所涉及的相關(guān)法律、法規(guī)不斷增加。構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院法律顧問制度是建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，提升法人治理能力的重要舉措，也是評價一家醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理水平的重要指標(biāo)。政府應(yīng)加強引導(dǎo)，做好頂層設(shè)計，重視制度保障，用專業(yè)法律的視角，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供法律服務(wù)。