駱陳城，李精鐘

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310052)

1 美國價值醫(yī)療政策概述

美國基于價值的醫(yī)療體系從十余年前開始建立。2010年3月，美國國會通過了《平價醫(yī)療法案》(Affordable Care Act，ACA)，旨在提高醫(yī)療保險覆蓋率，同時降低醫(yī)療費用。ACA法案授權了4個基于醫(yī)療價值的項目(Value-Based Programs)：醫(yī)院基于價值的采購項目(HVBP)，減少重復入院計劃(HRRP)，醫(yī)院獲得疾病(HAC)減少計劃和醫(yī)療價值修正計劃(VM)[1]，推動醫(yī)保支付方式的改革和醫(yī)療質量的提高。2015年，美國國會通過了具有歷史意義的兩黨立法《醫(yī)療保險準入及兒童醫(yī)療保險計劃再授權法案》(Medicare Access and CHIP Reauthorization Act，MACRA)，使美國醫(yī)療保健體系從“以項目為基礎”進一步轉向“以價值為基礎”的模式。該法案發(fā)起了質量支付計劃(Quality Payment Program，QPP)，由基于績效激勵向的支付系統(tǒng)(MIPS)和替代支付模型(AMPS)組成，自2017年1月1日起正式實施。本文通過介紹和分析美國以價值為基礎的質量支付計劃(QPP)，為我國醫(yī)保支付方式改革和價值醫(yī)療發(fā)展提供借鑒。

2 質量支付計劃的基本模型和運用

2.1 基于績效激勵的支付系統(tǒng)(Merit-Based Incentive Payments System，MIPS)

MIPS是質量支付計劃的核心組成部分，美國大多數(shù)醫(yī)療從業(yè)人員選擇該種支付方式并受其約束[2]。該支付系統(tǒng)根據(jù)4個大類的績效評價指標對醫(yī)療保險涵蓋的專業(yè)服務費用進行調(diào)整。符合資格的臨床醫(yī)生(Eligible Clinicians，ECs)和醫(yī)療團體參與提交基于該系統(tǒng)的相關信息和數(shù)據(jù)，根據(jù)4個績效評價指標中的表現(xiàn)獲得最終得分(0～100)，并與一個閾值進行比較，以確定對醫(yī)生的支付調(diào)整比例。

2.1.1 MIPS績效評價類別、權重和閾值

基于績效激勵的支付系統(tǒng)的評價模型的衡量指標是質量(Quality)、成本(Cost)、互聯(lián)互通(Promoting Interoperability)和改進活動(Improvement Activities)，每個指標設置不同的權重，用以計算最終得分(見表1)。MIPS鞏固了以往使用的質量報告計劃(PQRS)，并新增改進活動這一績效指標。質量指標主要包括醫(yī)療服務與協(xié)作、患者安全和參與度、臨床路徑和有效性、人口及公共健康等，質量報告方法包括個人聲明、合格臨床數(shù)據(jù)登記(QCDR)、合格登記和電子健康記錄(EHR)等；互聯(lián)互通指標使用認證的電子健康記錄技術(CEHRT)，評價診療過程中患者參與和信息共享；改進活動指標主要根據(jù)提交的信息評價醫(yī)生改進治療和護理的過程；成本指標由Medicare醫(yī)保系統(tǒng)進行測算，確定提供醫(yī)療服務的過程中發(fā)生的成本。不同績效評價類別對于數(shù)據(jù)采集和上報都有相應的要求，并采取相應的手段保證數(shù)據(jù)的可靠性和完整性。

表1 基于績效激勵的支付系統(tǒng)各指標權重(2020-2022年)

根據(jù)4個績效的表現(xiàn)加權后計算分值，最終分值將與設定的基本閾值進行比較后進行支付調(diào)整[3]。美國政府設定的2020年的基本績效閾值為45分，2021年提高到60分。另外，達到額外績效門檻的優(yōu)秀個人可以獲得額外的正向薪酬調(diào)整，最高可達10%，2020年績效期的額外績效閾值被設定為85分。權重和閾值隨著時間推移和項目的進展會發(fā)生變化，以體現(xiàn)政策的動態(tài)調(diào)整，并確?，F(xiàn)有的醫(yī)療體系能靈活地過渡。

2.1.2 MIPS 支付調(diào)整

將4個績效類別的得分進行加權計算，獲得的最終分數(shù)將影響以后年度獲得的支付金額[4]，年度支付調(diào)整是基于兩年前的表現(xiàn)(例如2018年的表現(xiàn)決定了2020年的醫(yī)保支付調(diào)整)，按一定比例表作出正向或負向的調(diào)整(見表2)，醫(yī)療團體或個人的最終分數(shù)高于閾值將獲得一個積極的支付調(diào)整；最終分數(shù)低于閾值將面臨負向的支付調(diào)整；最終分數(shù)等于閾值將得到一個中立的支付調(diào)整。

表2 基于績效激勵的支付調(diào)整比例

2.2 替代支付模式(Alternative Payment Models，APM)

質量支付計劃的第二種支付路徑——APM主要針對特定的臨床醫(yī)療計劃、醫(yī)療單位或個體，符合規(guī)定標準的臨床醫(yī)生將有資格獲得醫(yī)保支付部分5%的額外獎金。該支付模型一定程度上也能夠降低MIPS報告數(shù)據(jù)的復雜性[5]。2020年公布的可獲得額外補償?shù)奶娲Ц赌Ｊ桨ńK末期腎病治療計劃(CEC Model)、腫瘤照護模式(Oncology Care Model)、關節(jié)置換綜合支付計劃(CJR Payment Model)(見表3)等10個醫(yī)療項目[6]，由于承擔了患者治療結果相關的風險，醫(yī)生能夠獲得醫(yī)保支付基礎上額外的風險補償。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)將持續(xù)擴大APM的適用范圍[7]，激勵醫(yī)生提供高質量、高效益的醫(yī)療服務。

表3 2020年納入高級替代支付模型的部分計劃

3 質量支付計劃的評價與思考

質量支付計劃是MACRA法案的主要舉措。從2019年開始，美國醫(yī)療從業(yè)者(包括醫(yī)生、護士等執(zhí)業(yè)人員和其他符合條件的醫(yī)療人員)的支付都應當根據(jù)MACRA法案的要求執(zhí)行。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心希望通過改革支付方式實現(xiàn)三類目標：優(yōu)化個人健康服務(Better Care for Individuals)、提升公眾健康水平(Better Health for Populations)、降低醫(yī)療成本(Lower Cost)。質量支付計劃將醫(yī)保費用作為經(jīng)濟杠桿，通過增加醫(yī)保支付來獎勵高價值的臨床醫(yī)生，同時對沒有達到績效標準醫(yī)生減少支付。盡管MIPS和APM兩個支付路徑的規(guī)則不盡相同(見圖1)，但共同點都是強調(diào)提供優(yōu)質高效的醫(yī)療服務[9]。通過質量評價體系和支付調(diào)整機制，激勵醫(yī)療服務提供者改善患者體驗、減少不必要醫(yī)療費用[10]，鼓勵醫(yī)療系統(tǒng)尋求建立臨床合作伙伴關系，以幫助提高整體成本管控水平和醫(yī)療護理質量。

圖1 質量支付計劃下支付調(diào)整時間線

質量支付計劃將醫(yī)保給付從“以項目為基礎”轉為“以價值為基礎”，有助于兼顧醫(yī)生和患者的利益、改善整體醫(yī)療結果。基于醫(yī)療服務付費(Fee for service，F(xiàn)FS)和基于價值付費(Value-based Reimbursement，VBR)模式的對比分析見表4?；卺t(yī)療服務付費是根據(jù)醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務和產(chǎn)品的數(shù)量付費，沒有考慮醫(yī)療成本與所獲健康結果之間的關系，而基于價值付費根據(jù)醫(yī)療機構提供服務所達到的醫(yī)療效果和價值付費，醫(yī)生和患者成為“利益共同體”，醫(yī)療護理服務的質量越高、治療疾病和保持健康的成本越低，醫(yī)生獲得的補償越高，VBR鼓勵醫(yī)生關注整體健康結果，創(chuàng)造價值而不是單純增加服務數(shù)量。

表4 FFS模式和VBR模式對比分析

4 對我國價值醫(yī)療發(fā)展的借鑒和啟示

4.1 健全績效評價體系：綜合考慮質量、效率和成本

當前，我國門診和住院以按項目付費為主，醫(yī)療機構通過服務量獲得補償和激勵[11]，過度醫(yī)療和醫(yī)療不足并存，資源浪費的現(xiàn)象仍然存在。建立健全服務質量和績效評價體系，綜合考慮質量、效率、成本三者的平衡統(tǒng)一，引導醫(yī)療服務提供方以最小的成本產(chǎn)生最優(yōu)的醫(yī)療服務[12]。未來可通過部分醫(yī)療項目試點的方式，探索構建基于價值醫(yī)療的醫(yī)療支付模式，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)藥服務領域的激勵約束作用[13]，有利于實現(xiàn)醫(yī)療的合理性，引導醫(yī)療服務提供者進行質量改進活動。在有效的績效評價體系下，醫(yī)療團隊需要對自身的醫(yī)療價值進行分析和評估，確定輸出的醫(yī)療產(chǎn)品和服務的規(guī)模、覆蓋的患者群體、耗費的資源和成本。利用績效評估模型，系統(tǒng)衡量醫(yī)療效果以及為確保療效而產(chǎn)生的必要成本，將改革醫(yī)療支付方式的動力制度化，鼓勵醫(yī)療服務提供者在保持自身優(yōu)勢的同時，拓寬醫(yī)療服務的廣度和深度，提高醫(yī)療服務的質量和效率。

4.2 強化信息互聯(lián)互通：加快全民健康信息標準化體系建設

健康信息標準化是構建以價值為導向支付模式的基本土壤。美國MACRA法案發(fā)起的質量支付計劃的目標是利用數(shù)據(jù)、信息、分析技術來改善治療成果和資源利用率，通過整合現(xiàn)有的報告項目，包括公眾電子健康檔案(MU)、醫(yī)生質量報告系統(tǒng)(PQRS)和基于價值的支付調(diào)整(VBM)，實現(xiàn)質量標準的統(tǒng)一和成本的準確測算，并幫助醫(yī)生做出符合臨床實踐的醫(yī)療決策。由于個人醫(yī)療健康信息的分散性、對個人隱私的保護和相關法律規(guī)定的限制，醫(yī)療行業(yè)的互聯(lián)互通推進速度慢于其他行業(yè)。近年來我國加快推進醫(yī)療信息的互聯(lián)互通，截至2020年8月，現(xiàn)行有效信息標準共227項，基本建立了全民健康信息平臺標準規(guī)范和醫(yī)院信息化建設標準規(guī)范，初步形成了全民健康信息化標準體系[14]，但也存在標準體系不健全、標準評估和應用管理不規(guī)范、部分標準應用不協(xié)同不統(tǒng)一等問題。未來應當強化電子病歷數(shù)據(jù)集、電子病歷共享文檔等標準的監(jiān)督考核，加快研究檢查檢驗代碼、藥品耗材應用編碼、數(shù)據(jù)交互接口、臨床決策支持等基礎標準，進一步發(fā)揮信息化標準在驅動衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展中的重要作用。

4.3 醫(yī)療服務模式轉型：提高患者參與度

基于績效激勵的支付系統(tǒng)(MIPS)將“患者安全和參與”作為衡量質量的重要指標之一，對醫(yī)保支付金額有顯著影響，旨在強調(diào)以患者為中心，重視患者的感受，推進“參與式醫(yī)療”。長期以來，患者在整個醫(yī)療服務體系中是最弱勢的一環(huán)，處于被管理的角色，重大疾病的患者及其家屬承受著極大的生理和心理壓力。在基于價值的支付方式驅動下，醫(yī)學模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式轉向生物-心理-社會醫(yī)學模式。人類的疾病與康復不僅是生物學的過程，還伴隨心理的、社會因素的影響，這就要求醫(yī)生在診療的過程中，不僅要看到疾病本身，也要看到患者是一個完整的社會人[15]，從生物、心理、社會相統(tǒng)一的整體水平來理解和防治疾病，全方位提升患者滿意度，醫(yī)療服務模式也將由傳統(tǒng)粗放型模式轉為以患者需求為中心的精細化管理模式。

4.4 醫(yī)療組織方式創(chuàng)新：整合型、多元化、全周期

國際經(jīng)驗表明，價值醫(yī)療的發(fā)展將催化醫(yī)療組織方式的改革和創(chuàng)新。一是?？菩偷姆稚⑨t(yī)療轉為整合型的服務模式?；趦r值的整合型醫(yī)療是國際醫(yī)改的趨勢，是實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置、降低相對醫(yī)療成本的必然要求。近3年來，我國醫(yī)改緊緊圍繞構建“以人為本”的整合型健康服務體系，出臺的政策文件也在加快“整合”的步伐，例如《關于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的通知》(2019年)、《關于開展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設試點工作的通知》(2019年)、《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》(2020年)，旨在實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理，構建服務、責任、利益、管理的整合型醫(yī)療共同體。二是持續(xù)探索多元化的醫(yī)療服務模式，《健康中國2030”規(guī)劃綱要》提到，要優(yōu)化多元辦醫(yī)格局，“破除社會力量進入醫(yī)療領域的不合理限制和隱性壁壘；加大政府購買服務的力度，推動非公立醫(yī)療機構向高水平、規(guī)?；较虬l(fā)展”，其根本目的是滿足人民日益增長的多元化、多層次的健康需求，使得單位健康投入內(nèi)獲得更高的健康收益。三是立足全生命周期提供連續(xù)完整的健康服務，針對嬰兒期、青少年期、成年期、老年期等生命不同階段的主要健康問題和影響因素進行綜合治理[16]，更加重視全周期效果評價，通過多學科融合和數(shù)據(jù)賦能，促進醫(yī)療服務的連貫協(xié)同，構建全方位全周期的大健康體系。