劉立波，劉超

(沂南縣人民醫(yī)院眼科，山東 臨沂 276300)

白內(nèi)障合并青光眼臨床主要采用單純小梁切除術(shù)治療，于患者癥候轉(zhuǎn)歸有顯著效果。但其應(yīng)用缺點(diǎn)在于術(shù)中縫合線松緊程度難以調(diào)控，若縫合位點(diǎn)松緊不一，繼發(fā)眼部并發(fā)癥幾率較高，影響手術(shù)成功率[1]。隨著眼部術(shù)式不斷優(yōu)化，微切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)于各大醫(yī)院開展應(yīng)用。本文采用微切口超聲乳化術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1月至2020年1月本院收診的白內(nèi)障合并青光眼患者58例(58眼)，隨機(jī)分對照組和微切口組各29例。對照組(29眼)男17例，女12例，年齡51～70歲，平均(61.3±3.6)歲；11眼為閉角型青光眼(原發(fā)型)、18眼為開角型青光眼(原發(fā)型)。微切口組(29眼)男15例，女14例，年齡52～69歲，平均(61.8±2.9)歲；13眼為閉角型青光眼(原發(fā)型)、16眼為開角型青光眼(原發(fā)型)。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：矯正視力≤0.3，術(shù)前可經(jīng)由藥物干預(yù)使眼壓降至正常水平，白內(nèi)障核硬度≥Ⅱ級；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；糖尿病者；既往存在眼外傷病史、視網(wǎng)膜脫離及眼底出血者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1傳統(tǒng)單純小梁切除術(shù)

確?；颊咔蚝蠼M織麻醉前徹底縮瞳，隨后行虹膜根部切除術(shù)。針對角膜緣為基底的結(jié)膜瓣上方做一鞏膜瓣。大小為3mm×4mm，以角膜緣為基底。并對所做鞏膜瓣處的小梁組織予以切除。切除大小為1.5mm×2.0mm。切除后予以縫合，縫合線選取Sharpoint10-0帶針尼龍縫合線[2]。在鞏膜瓣頂角縫合兩針，并埋藏線結(jié)，進(jìn)行結(jié)膜瓣的縫合。術(shù)后，為防止眼部疼痛及感染，注射2萬單位妥布霉素(國藥準(zhǔn)字H20140811)+2.5mg地塞米松(國藥準(zhǔn)字H20150119)于球后。

1.3.2微切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)

術(shù)前準(zhǔn)備：(1)靜滴：體積分?jǐn)?shù)20%的甘露醇250mL，降低術(shù)中眼壓。(2)散瞳：術(shù)前30min內(nèi)每隔10min散瞳1次。麻醉方式：球后組織麻醉+表面麻醉。

術(shù)中具體操作：(1)角膜緣上方2.0mm行球結(jié)膜剪開術(shù)，弧形剪開5.0mm。為減少血液影響手術(shù)視野，應(yīng)用電凝止血方式。(2)作鞏膜瓣隧道：在角膜緣基底處作一矩形鞏膜瓣，尺寸大小：4.0mm×5.0mm，厚度為患者鞏膜的50%。隧道延伸長度止于透明角膜緣1.0mm處[3]。(3)房水引流：于透明角膜內(nèi)1.0mm處，應(yīng)用穿刺刀向前房刺入1.8mm長切口。隨后作一輔助切口，用以維持前房形態(tài)，便于后續(xù)房角分離，切口位于透明角膜9點(diǎn)鐘處。向輔助切口處注入適量黏彈性劑后撕囊。撕囊直徑可充分行房水分離即可，通常直徑為5.5mm。(4)應(yīng)用晶狀體超聲乳化術(shù):借助超聲乳化術(shù)將剩余皮質(zhì)充分乳化并吸凈。(5)人工晶狀體植入：房形折疊人工晶狀體，于后房植入。并將前房注入黏性劑吸凈，隨后對前房縮瞳，縮瞳藥選取卡巴膽堿。(6)應(yīng)用聯(lián)合切除術(shù)：隨后同時行小梁切除與虹膜根部切除。切除小梁大小2.5mm×1.5mm。(7)術(shù)后縫合：選取Sharpoint10-0帶針尼龍縫合線縫合鞏膜兩針，并埋藏線結(jié)，縫合結(jié)膜瓣。(8)前房成形術(shù)：于前房注入適量0.9%NaCl 溶液，至濾泡透亮即可結(jié)束手術(shù)。(9)術(shù)后切口抗感染處置。注射2萬單位妥布霉素+2.5mg地塞米松于球后，藥品批次與對照組一致。

1.3.3術(shù)后觀察及干預(yù)

術(shù)后常規(guī)換藥，1次/日，換藥期間滴入抗感染及消炎類眼藥水，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行瞳孔運(yùn)動。根據(jù)個體恢復(fù)情況不同，靜注糖皮質(zhì)激素及抗生素類。術(shù)前術(shù)后測量眼壓時應(yīng)用Topcon眼壓計；視力測量應(yīng)用國際通用視力檢測表。隨訪結(jié)果予以療效評定。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

(1)術(shù)前術(shù)后眼部檢查情況：視力正常值≥1.0；眼壓正常值(10～21)mmHg；(2)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況。①全部成功：術(shù)后可不使用抗青光眼藥物，且眼壓范圍9～21mmHg；②部分成功：術(shù)后仍需借助抗青光眼藥物輔助治療，且眼壓范圍9～21mmHg；③失?。盒g(shù)后視力水平下降(降低≥2行)且無光感；仍需開展青光眼手術(shù)者；輔助用藥，并持續(xù)隨訪，第二次隨訪時，患者眼壓范圍>21mmHg。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后眼部檢查情況

微切口組術(shù)前眼壓及視力情況與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，微切口組術(shù)后眼壓低于對照組，視力高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后眼部檢查情況比較分)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

微切口組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 手術(shù)成功率

微切口組手術(shù)成功率高于對照組。見表3。

表3 兩組手術(shù)成功率比較[n(%)]

3 討論

青光眼合并白內(nèi)障于老年群體較為高發(fā)，臨床表現(xiàn)為視力下降、眼痛、頭痛等，影響患者日常生活。微切口手術(shù)可減少眼部組織術(shù)中損傷，達(dá)到更好手術(shù)療效。聯(lián)合術(shù)式可促進(jìn)患者青光眼癥狀與視力水平的同步轉(zhuǎn)歸?；颊咝g(shù)后在散光度、切口滲漏發(fā)生率、眼內(nèi)皮細(xì)胞損傷度、恢復(fù)時間上均呈現(xiàn)正向發(fā)展趨勢，且各項(xiàng)指標(biāo)水平均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其原因包括：(1)輔助降眼壓效果強(qiáng)。聯(lián)合術(shù)式能強(qiáng)化引流，提升眼壓控制效果。(2)超聲震蕩物理效果。超聲震蕩可促進(jìn)眼內(nèi)灌注內(nèi)容物循環(huán)流動，強(qiáng)化小梁內(nèi)有機(jī)物糖胺多糖溶解，網(wǎng)孔增大，激發(fā)小梁內(nèi)部細(xì)胞分裂，促進(jìn)新生小梁組織產(chǎn)生；同時網(wǎng)孔增大也加快房水流出速率，降低眼壓。(3)房角分離效果強(qiáng)。于前房灌注黏彈劑，可提升前房壓力，強(qiáng)化效果。(4)前房角開放效果佳。本術(shù)式弱化晶狀體對治療青光眼(閉角型)負(fù)性影響，術(shù)中前房加深與虹膜平坦，使前房角開放度提升，便于術(shù)式開展[4]。本文兩組術(shù)后眼壓、視力水平均優(yōu)于術(shù)前，且微切口組優(yōu)于對照組,手術(shù)成功率高于對照組(P<0.05)，表明單純小梁切除術(shù)弱于微切口聯(lián)合小梁切除術(shù)術(shù)后效果。微切口組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.5)，表明微切口聯(lián)合小梁切除安全性較高。

綜上所述，應(yīng)用微切口超聲乳化小梁切除術(shù)可降低患者術(shù)后眼壓、提升視力水平和手術(shù)成功率，可臨床推廣應(yīng)用。