余潔 徐磊 余立新

摘要：隨著手術操作、麻醉技術以及圍手術期管理的進步，肝移植已成為終末期肝病的重要治療手段之一。控制性低中心靜脈壓在肝切除術中應用廣泛，病人獲益明顯，已有多位學者專家嘗試將其應用于原位肝移植術中，且取得了不錯的療效，但該技術對血流動力學、肝腎等重要臟器功能的影響仍存在爭議。本文將就控制性低靜脈壓的實施和對實質器官及血流動力學的影響進行綜述。

關鍵詞：原位肝移植，低中心靜脈壓，應用

中圖分類號： R657.3;R614

中國等亞非國家是肝炎好發(fā)地區(qū)。感染肝炎病毒或長期飲酒，病人進入肝硬化、肝癌的病理轉歸，一部分病人后期罹患終末期肝病。近年來，隨著外科技術不斷進步，器官來源相對穩(wěn)定，多種綜合治療大大延長了移植術后生存時間，肝移植已成為終末期肝病的主要治療方法之一。控制性低中心靜脈壓（Controlled low central venous pressure， CLCVP）技術既往主要應用于肝部分切除術，已有研究證實，肝切除術中控制中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）在較低水平，能夠有效控制術中出血，減少血制品的使用，通過體位調整對主要臟器的功能也具有保護作用 [1]。原位肝移植是目前最常用的移植術式，術中伴隨病人內環(huán)境的劇烈改變，從無肝期到新肝期，極易發(fā)生灌注綜合征，造成肝缺血-再灌注損傷等，影響移植肝功能的恢復[2]。本文將就控制性低CVP技術在肝移植手術中的應用和對主要臟器的影響進行綜述。

一、控制性低中心靜脈壓（CLCVP）

中心靜脈壓測量的是腔靜脈壓力，反映右心排出回心血量的能力，臨床上常通過上、下腔靜脈和右心房置管測量，其正常值為5-12cmH2O，可以反映機體血流動力學和流體反應性。低中心靜脈壓目前仍無確切定義，在臨床上通常將CVP≤5 cmH2O或低于基線值超過40%稱為低中心靜脈壓。CLCVP需滿足：適宜的中心靜脈壓值，平均動脈收縮壓（SBP）大于或等于90mmHg，平均尿量不少于25mL/h，在減少對重要臟器灌注和功能影響的前提下控制術中出血，改善病人預后[3]。

右心房的壓力隨著中心靜脈壓的下降而下降，繼而增加了上、下腔靜脈的回心血量，下腔靜脈壓（IVCP）與中心靜脈壓密切相關。Yung[4]等觀察了39例病人IVCP和CVP值，發(fā)現兩者平均僅相差0.33mmHg，謝海莉分析了13例ICU病人相關指標，進一步提出下腔靜脈壓與中心靜脈壓呈顯著直線相關（r=0. 78， P<0. 01）[5]。肝臟有肝動脈和門靜脈兩套供血系統(tǒng)，通過肝靜脈匯入下腔靜脈回流，這是其他實質臟器不具備的。肝靜脈管腔寬大，壁薄且缺乏靜脈瓣，其壓力大小應與IVCP相關。因此從理論上講，控制較低水平的CVP使IVCP降低，能夠降低肝靜脈壓和肝竇內壓，縮短血管半徑，減少肝靜脈血管壁內外的壓力差。由泊肅葉層流公式Q= △Pr4可推算，肝靜脈的血流量與肝靜脈血管壁內外壓力差和肝靜脈血管半徑的4次方成正比[6]。因此降低CVP可以減少在肝臟手術中因肝靜脈損傷導致的出血。Guo等人[7]通過對豬的實驗研究再次印證了肝臟手術出血量與CVP水平呈正相關，且發(fā)現CVP在2-3 cmH2O時，可顯著減少出血，并能維持穩(wěn)定的血流動力學和機體氧代謝。Lin等[8]通過臨床試驗研究也證實了肝細胞肝癌行肝癌切除術時CVP維持在2.1～3 cmH2O是最佳的。有學者目前尚未有足夠的證據證明CVP與門靜脈壓（PVP）之間的聯系。正常情況下，CVP下降，肝竇內血流減少，PVP下降。然而行肝移植手術的病人多合并有復雜基礎肝病，肝臟腫瘤、肝硬化最為常見，其肝臟組織結構與血流動力學均發(fā)生改變，門靜脈系統(tǒng)高流高阻，因此降低CVP是否可以減少肝臟手術中門靜脈分支的出血尚無定論。

二、控制性低中心靜脈壓的實施

CVP可通過術中麻醉控制（intraoperative anesthetic control，IAC）結合手術方法進行調節(jié)。術中麻醉控制包括正確麻醉、限制液體輸注、合理用藥等方面。術中鉗夾肝內下腔靜脈也可起到部分調節(jié)作用[9]。

1. 麻醉方法

目前臨床上實現控制性低中心靜脈壓多采用靜吸復合麻醉或硬膜外阻滯復合全身麻醉。在手術過程中，通過調整病人體位、限制補液、聯合應用血管活性藥物等維持低中心靜脈壓狀態(tài)。

硬膜外麻醉具有擴張內臟血管床，促進血液重新分布，增加靜脈回流，進而降低下腔靜脈壓力的作用，且具有較好的術后鎮(zhèn)痛作用，但Melendez JA， Arslan V， Fischer ME等的研究顯示，硬膜外麻醉可引起脊髓壓迫，影響凝血功能，難以在術中維持低CVP狀態(tài)[10]。Kambakamba P， SLankamenac K， Tschuor C的研究表明硬膜外麻醉仍是肝切除術后急性腎損傷的獨立危險因素（P=0.04）[11]。因此，通常境況下麻醉醫(yī)師都會選擇靜吸復合麻醉。瑞芬太尼和得普利麻靶控輸注是最常用的靜脈麻醉用藥，七氟醚和地氟醚多用于吸入麻醉，且根據現有研究表明，吸入性麻醉藥具有器官保護特性，可能成為治療或預防器官缺血再灌注損傷的有效手段[12]。葉偉，張明敏等人[13]對比74例接受肝臟手術的患者，分別采取單純七氟醚吸入靜吸復合全麻和七氛醚全麻復合硬膜外麻醉，發(fā)現七氟醚復合硬膜外麻醉組的血流動力學、肝功能指標優(yōu)于單純全麻組，認為七氟醚復合硬膜外麻醉在肝臟手術患者中應用的麻醉效果更好，此新型麻醉方法是否能夠廣泛應用尚需進一步證據的支持。

2. 呼吸控制

機械通氣在一定程度上升高CVP，這與具體的通氣模式有關 [14]。機械通氣常用的模式有：①同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，? SIMV）;②輔助控制通氣（assist-control ventilation， ASV）;③壓力支持通氣（pressure support ventilation，? PSV） ;④控制通氣（controlventilation，? CV） ;⑤ PEEP;⑥間歇正壓呼吸通氣（intermittentpositive pressure ventilation， IPPV）等[15]?，F階段臨床常用的機械通氣模式為呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure， PEEP），Abdelqawad等[16]研究發(fā)現：心輸出量降低與肺容量有關，與胸腔內壓無關。PEEP能使心功能曲線右移，靜脈回流曲線下移，間接使右心后負荷增加，增高CVP的同時減少了心輸出量靜脈回流量。因此，麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生在以CVP衡量病人容量狀態(tài)時，需要充分考慮到順應性及PEEP變化幅度對CVP的影響。另外，理論上，潮氣量降低、氣道峰壓和平臺壓降低、胸內壓降低、靜脈回流更通暢，CVP降低[17]。但在現實工作中，CVP與氣道壓的關系復雜，尤其在腹腔鏡手術建立氣腹之后，小潮氣量對CVP的影響需要進一步研究。

3. 術中嚴格液體控制

根據手術進展情況補充晶體液或膠體液，一般情況下，靜脈液體輸注速度應嚴格控制在75 mL/h或1-2 mL/ （kg /h），如果病人術中尿量低于25 ml/h或者動脈收縮壓低于90 mmHg時，可選擇200-300 mL液體快速輸注[18]。術前凝血功能異常并不能預測[19]肝病患者術中失血量。因此除非病情需要，肝移植手術中應避免術前或術中預防性輸血。有研究指出，術中血制品用量與病人預后密切相關[20]。

4. 聯合應用血管活性藥物

術中聯合應用血管活性藥物主要用于維持CLCVP，常使用硝酸甘油、多巴胺和去氧腎上腺素等[21]。目前關于具體使用何種血管活性藥物及用量尚未形成統(tǒng)一標準，通過硝酸甘油泵及限制液體輸注聯用是目前術中維持CLCVP的常用方法。因CLCVP狀態(tài)下回心血量增加，內臟器官灌注相對不足，常合用小劑量多巴胺1-3μg/（kg·min）以擴張腎血管，保證腎臟血流量及腎小球濾過率，且小劑量多巴胺不易引起明顯的全身血流動力學變化。特立加壓素、甘露醇等藥物也表現出了其積極作用[22]，具體對于術中用藥仍需結合術中情況和麻醉醫(yī)師經驗。

5. 體位的選擇

術中最常采用的體位即是Trendelenburg臥位（特倫德倫伯體位，頭低15度[23]。由于CLCVP技術可能會因低血容量產生不穩(wěn)定的血流動力學變化，該體位能夠在一定程度上可彌補、緩解因術前禁食水、術中嚴格控制補液引起的血容量降低，且能促進下肢靜脈的回流，同時，頭低腳高位還能減少空氣栓塞發(fā)生的概率。然而Trendelenburg臥位在一定程度上增加了維持CLCVP的難度，不利于減少術中出血的減少。有研究人員認為，反Trendelenburg臥位，即頭高腳低位更能安全高效地維持CLCVP，減少了使用多種藥物的可能[24]。因此，對于頭低位難以維持CLCVP狀態(tài)的病人可嘗試采取頭高位。

三、CLCVP應用于肝移植手術

肝移植病人術前多因復雜性肝病合并有不同程度的內環(huán)境紊亂，如凝血功能障礙，電解質紊亂，低白蛋白血癥，貧血等。且手術創(chuàng)傷對病人造成二次打擊，在圍手術期極易出現各種內環(huán)境紊亂及血流動力學變化，CLCVP在無肝前期、無肝期、新肝期對病人的一般情況有較好的保護作用。

1 CLCVP對術中代謝平衡的影響

由于肝移植術中無肝期需阻斷門、腔靜脈血流，引起血液回流受阻，氧氣供給不足，乳酸堆積，因此，術中酸堿失衡、電解質紊亂主要開始于無肝期，并隨血流阻斷時間延長而加重[25]。門靜脈、肝動脈血流重新開放，無肝期堆積的大量代謝廢物和炎癥因子等入血，常造成嚴重的代謝性酸中毒和高血鉀等，造成新肝缺血-再灌注損傷。血流重新開放后中心靜脈壓和動脈壓短期內會大幅降低，一段時間后趨于穩(wěn)定，如此劇烈的內環(huán)境波動亦可引起循環(huán)功能紊亂，嚴重者危及病人生命。術中出血可導致大量庫存血輸入易引起循環(huán)中高枸櫞酸鉀，直接誘發(fā)代謝性酸中毒及高血鉀，另外枸櫞酸與Ca2+結合使血清游離Ca2+濃度降低，低血鈣抑制心肌收縮，同時抑制凝血功能，增加術中輸血補液量，形成惡性循環(huán) [26]。

袁穎[27]等人研究表明，原位肝移植病人在無肝期和新肝期均有明顯的酸中毒，酸中毒在無肝期開始，新肝期進一步加重[28]，CLCVP在一定程度上緩解術中低血鈉、低血鈣電解質紊亂，但對血鉀水平無明顯影響。Dawwas MF[29]等人認為低鈉血癥是終末期肝病患者常出現的合并癥，其與肝移植術后死亡率關系密切，因此在術中需監(jiān)測血鈉水平且及時采取糾正措施。在術前，需盡可能改善病人一般情況，ASA高分級的患者在復灌時更容易出現酸堿和電解質紊亂[30]。

肝移植術中患者處于全身麻醉狀態(tài)，呼吸完全由機器控制，而生理狀態(tài)下的呼吸加深加快無法發(fā)揮作用，在不改變呼吸參數情況下，體內過多的CO2無法順利排出而蓄積于體內，導致呼吸性酸中毒，因此，適當調整呼吸機參數也是維持機體酸堿平衡的重要手段。

2 CLCVP對肝移植術出血量及凝血功能的影響

肝臟是凝血因子合成的重要場所。Himmelreich等[31]研究發(fā)現，肝移植術中機體凝血功能進行性降低，在無肝期后期及新肝期早期最低，纖溶系統(tǒng)恰恰相反，于新肝期最活躍。肝移植術后管理的焦點在于出血和血栓形成。術后早期容易出現血管吻合口高凝而全身低凝的矛盾狀態(tài)。常規(guī)的凝血指標PT、APTT只提示了促凝血的方面，并不能真實地反映肝移植病人當時的凝血狀態(tài)[32]。肝移植術后凝血功能的調控目標是防止血管吻合口內血栓形成，最重要的是防止肝動脈內血栓形成。

何開華[33]等人研究表明，肝移植術中，與無肝前期相比，無肝期、新肝期病人PLT值、FG值均明顯下降，APTT、PT值明顯延長，進一步佐證了Himmelreich等人的觀點。術中CLCVP組凝血功能變化、出血量明顯小于正常CVP組，各期各類血制品輸注量低于正常CVP組。證實出了CLCVP可減少肝移植術中出血，且血量減少可減少機體各類凝血物質的流失和消耗，有利于術后凝血功能的恢復[34]。

3 CLCVP對肝臟功能的影響

肝移植手術中較易損傷病人主要的肝臟靜脈及下腔靜脈，術中易出血，術后易形成吻合口血栓、吻合口狹窄、膽漏等嚴重并發(fā)癥;肝移植術本身對病人機體的打擊及新肝期缺血再灌注損傷對病人新肝功能恢復的影響都是肝移植手術失敗的重要原因[35]。胡衍輝[36]等人研究表明，CLCVP組病人術中各時期ALT、AST、TNF-a、IL-6、ET-1值均明顯低于正常CVP組，而兩組病人腎功能差別無統(tǒng)計學意義，說明控制性低中心靜脈壓可減少肝移植術中再灌注綜合征的持續(xù)時間，降低再灌注綜合征的損害，在一定程度上降低急性炎性細胞因子的釋放，對移植肝功能有保護作用。黃微[37]等人發(fā)現，HCC患者AST，、ALT在CLCVP過程中受到短暫影響，在手術后的第7天能夠慢慢復原，進一步佐證了上述觀點。

4 CLCVP對腎臟功能的影響

腎功能不全是肝臟手術的常見并發(fā)癥，可能與術中低血壓、腎臟灌注不足或大量失血有關[38-40]。CLCVP降低平均動脈壓的同時嚴格限制液體入量，是否在一定程度上造成肝臟、腎臟等重要器官血流灌注不足是該技術的顧慮和局限之處[41]。Correa-Gallego[42]等對比分析了2116例手術過程中利用CLCVP技術的病人，提出術中應用CLCVP的病人腎小球的濾過率無顯著改變，腎功能未受明顯影響。鄒志聰[43]研究發(fā)現，實行CLCVP患者手術前后、組間BUN ，Cr、ALT與TP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明控制性低中心靜脈壓技術有利于保護肝臟手術中腎功能。術后予以小計量多巴胺輸注，擴張腎血管，增加腎血流量與腎小球的過濾率，維持腎臟的血流灌注，最終使得腎功能得到有效保護[44]。同時，手術采用Trendelenburg臥位，有利于下肢靜脈血回流，維持血流動力學平穩(wěn)，增加腎小球濾過率，起到輔助保護腎功能的作用[45]。

四、總結

控制性低中心靜脈壓技術作為一種新型麻醉技術，應用于肝移植手術可明顯減少術中出血量及血制品的輸注，維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定，且在一定程度上可減輕術中新肝的缺血再灌注損傷，有利于新肝功能的恢復，對病人的腎功能也有一定的保護作用。在實際應用中，CLCVP的實現和維持方面仍有很大改進空間，如何在不影響病人內環(huán)境的前提下，減少用藥和安全有效地實現和維持CLCVP狀態(tài)是以后努力的目標所在。

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