1.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放射科(陜西省功能與分子影像重點實驗室)(陜西 西安 710038)

2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(陜西 西安 710038)

孫穎志1 賀延莉1 張 杰1 陳國艷2 崔光彬1 南海燕1,*

病毒性腦炎(viral encephalitis，VE)和自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis，AE)無論在發(fā)病方式、臨床表現(xiàn)方面都極為相似，但是二者的治療方式與預(yù)后不盡相同。若不能及時鑒別、進行針對性治療，易造成不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至短期內(nèi)死亡[1-2]。因此及時、準確診斷與鑒別對患者治療及預(yù)后非常關(guān)鍵。目前AE與VE的診斷主要依賴于臨床癥狀和實驗室結(jié)果，如血清及腰穿腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)病原相關(guān)檢測，但其為有創(chuàng)檢查，部分患者可能無法完成檢查或者存在標本污染可能。此外由于結(jié)果需時較長且存在假陰性可能，進而延誤治療時機導(dǎo)致患者神經(jīng)功能的不可逆性傷害[3-4]。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)是一種無創(chuàng)性、多參數(shù)影像檢查方法，已成為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病最重要的檢查方法?；仡欀暗难芯浚芎V等[5]與王團結(jié)等[6]分別闡述了AE和VE的MRI影像表現(xiàn)特征，對二者的影像診斷具有一定意義，但是把二者的臨床特點與MRI影像表現(xiàn)結(jié)合進行比較、鑒別的文獻報道相對較少。而AE與VE不論臨床癥狀還是影像表現(xiàn)都有諸多相似之處，因此本研究探討了AE與VE臨床癥狀及MRI表現(xiàn)的比較與鑒別，以期為早期精準診斷和及時治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2015年10月至2020年4月30例確診為自身免疫性腦炎(AE)患者的臨床及影像資料，其中男性12例，女性18例(男∶女=1∶1.5)，平均發(fā)病年齡約為(39.68±17.54)歲；同時收集我院2016年3月至2020年7月23例病毒性腦炎(VE)患者的臨床及影像資料，其中男性15例，女性8例(男∶女=1.9∶1)，平均發(fā)病年齡約為(37.22±19.65)歲。

納入標準：AE的納入標準：(1)參考2016年Lancet Neural發(fā)表的AE診斷標準及2017年發(fā)表的中國AE診治專家共識[1,7]；(2)腦脊液和/或血清抗神經(jīng)元表面抗體陽性。VE納入標準：(1)存在疑似病毒感染導(dǎo)致的腦實質(zhì)病變、臨床癥狀或體征；(2)輔助檢查：腦脊液有或無炎性改變，病毒篩查中證實有病毒感染，無其他感染證據(jù)。排除標準：明確診斷為其他腦疾病的患者；無本院MRI檢查資料、圖像質(zhì)量差；入院前已經(jīng)進行過相關(guān)治療。

1.2 方法

1.2.1 臨床基線資料 (1)分別對30例AE與23例VE患者年齡、性別等一般資料進行統(tǒng)計分析；(2)臨床癥狀，主要對包括起病方式(急性起?。?周內(nèi)，亞急性起病：2周至3個月)、前驅(qū)癥狀(發(fā)熱與頭痛)、精神行為異常、認知功能障礙、癲癇及意識障礙進行統(tǒng)計分析。

1.2.2 影像學(xué)檢查 30例AE與23例VE患者均在我院行頭顱MRI檢查，檢查設(shè)備包括1.5T及3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，采用8通道相控陣頭線圈。掃描序列包括：軸位T1加權(quán)成像(T1weighted image，T1WI)、T2加權(quán)成像(T2weighted image，T2WI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)，部分患者行T1WI增強掃描(T1WI/C)(按照0.1mmol/kg體重，注射速率2mL/s靜脈推注)。對于AE及VE兩組病例，所有患者均進行MRI平掃(T1WI、T2WI、FLAIR)，部分患者行T1WI/C掃描，其中AE組18例行增強掃描，VE組16例行增強掃描。由2名高年資影像診斷醫(yī)師獨立閱片。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件系統(tǒng)對AE、VE兩組患者全部臨床資料及MRI影像特征進行統(tǒng)計學(xué)處理，得出某一項臨床特征在兩組患者中出現(xiàn)的概率分布，并統(tǒng)計分析兩組中有差異和無差異的指標。其中計量資料采取獨立樣本T檢驗，計數(shù)資料/率的比較采用Pearson或Fisher精確概率法統(tǒng)計(P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義)。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料與臨床癥狀結(jié)果分析年齡、性別、起病方式、認知功能障礙、意識障礙及癲癇在AE和VE兩組患者間無統(tǒng)計學(xué)差異。有無發(fā)熱、頭痛及精神行為異常在AE與VE兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 AE與VE患者基線資料與臨床癥狀比較分析[n(%)]

2.2 AE與VE的發(fā)病部位分別對30例AE與VE患者的MRI圖像進行統(tǒng)計分析，包括發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)大腦半球。病變所在具體部位，即顳葉、額葉、頂葉、枕葉、基底節(jié)區(qū)與丘腦、腦干與小腦，部分病變可同時累及多個腦葉，分別計數(shù)，AE與VE的發(fā)生部位統(tǒng)計結(jié)果如表2。

表2 AE與VE發(fā)病部位的比較分析[n(%)]

2.3 AE與VE的MRI影像表現(xiàn)比較本研究所納入病例T1WI均呈等或低信號，T2WI和FLAIR病變呈稍高或高信號影，以FLAIR顯示病灶最佳，F(xiàn)LAIR序列可清晰顯示腦溝內(nèi)炎性滲出。AE以累及深部腦實質(zhì)為主，VE以累及皮層及皮層下為主。

部分患者行MRI增強掃描，病變可以無強化效應(yīng)，抑或有強化表現(xiàn)，兩組病例主要強化方式表現(xiàn)為點狀、斑片狀強化，部分病變累及軟腦膜，造成軟腦膜增厚、強化，部分腦溝血管擴張、強化。同一病例可同時具有多種強化模式，分別進行統(tǒng)計。通過閱片兩組病例都僅有13例表現(xiàn)出強化效應(yīng)，將點、片狀強化歸為一組；軟腦膜受累時往往鄰近腦溝內(nèi)血管呈線樣強化，故歸為一組進行統(tǒng)計分析，詳見表3。VE與AE典型病例影像分析結(jié)果如圖1和圖2。

表3 AE與VE的MRI強化方式比較[n(%)]

圖1 男，6歲，單純皰疹病毒I型腦炎。MRI圖像顯示雙側(cè)額頂葉部分腦回腫脹，腦溝變窄、變淺，呈T1WI稍低信號(圖1A)、T2WI/FLAIR稍高信號影(圖1B、圖1C)，增強掃描(圖1D)可見病變區(qū)腦溝內(nèi)血管強化(白箭頭)。圖2 女，31歲，抗NMDAR腦炎。MRI平掃及增強掃描示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦前部對稱分布斑片狀T1WI稍低信號(圖2A)、T2WI/FLAIR稍高信號(圖2B、圖2C)信號影，增強掃描(圖2D)病變區(qū)見點狀、片狀輕度強化影(白箭頭)。

3 討 論

腦炎為腦實質(zhì)受病原體侵襲導(dǎo)致的炎癥性病變，可由多種致病因素引起，表現(xiàn)為腦實質(zhì)、腦膜或血管受累而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)功能缺損癥狀。其中由病毒引起的腦炎為病毒性腦炎(VE)，主要包括腸道病毒、皰疹病毒、蟲媒病毒、副粘病毒及腺病毒等幾大種類[8]。自身免疫性腦炎(AE)泛指一類由機體免疫細胞參與介導(dǎo)的腦炎，根據(jù)不同的抗神經(jīng)元抗體與臨床癥狀，主要分為抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體(Anti-N-methyl-Daspartate receptor，NMDAR)腦炎、邊緣性腦炎與其他AE綜合征[7]。二者臨床表現(xiàn)比較相似，但是治療方式不同，AE早期進行免疫治療，VE則主要以抗病毒及對癥支持治療為主。

本研究共納入30例AE和23例VE患者，基線資料結(jié)果顯示AE與VE平均發(fā)病年齡相近，分別約(39.68±17.54)、(37.22±19.65)歲，發(fā)病年齡相當。AE組中女性多見，而VE組中男性稍多，與之前報道一致[1,6]。AE與VE無論發(fā)病方式還是主要臨床表現(xiàn)均有重疊，通過本研究比較二者臨床癥狀結(jié)果顯示，有無發(fā)熱、頭痛與精神行為異常有統(tǒng)計學(xué)差異，P值分別為0.005、0.006和0.009，VE組以發(fā)熱、頭痛為首發(fā)癥狀的比例高于AE組，與程冰雪等[9]的研究結(jié)果一致。研究認為，發(fā)熱可能是病毒早期即可作用于靶點并趨化吸引、激活免疫細胞引起，炎癥刺激牽拉顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)而引起頭痛[10]。本研究中，精神行為異常更易發(fā)生于AE組，可能與AE較多累及海馬等邊緣系統(tǒng)有關(guān)[11]。此外，起病方式、認知功能障礙、意識障礙及癲癇在兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。綜上，各臨床癥狀的發(fā)生主要取決于病變累及部位所對應(yīng)的功能區(qū)。

本研究通過對AE組與VE組MRI圖像分析結(jié)果可知，AE雙側(cè)大腦半球更易同時受累，約占73.33%，而VE更易累及單側(cè)大腦半球，約占60.87%，雖然在兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異，但是由于樣本量并不是很多，仍需要今后的進一步研究證實。AE與VE均較易發(fā)生于顳葉，在兩組中所占比例均較高，分別為73.33%與69.57%，與以往報道基本一致[9,12]。與AE比較，VE更不易累及腦干與小腦半球。

本研究中AE組與VE組的MRI表現(xiàn)均為T1WI等或低信號，T2WI及FLAIR序列呈高信號影，F(xiàn)LAIR序列顯示病變最佳，二者均可累及皮層及深部腦實質(zhì)，VE組更易累及大腦皮層灰質(zhì)或皮層下灰質(zhì)核團，引起腦回腫脹，鄰近腦溝變淺，與之前相關(guān)研究一致[9]：AE組更多地累及腦實質(zhì)，可能與神經(jīng)元靶抗原表達部位有關(guān)[13]。MRI增強掃描二者均可無強化效應(yīng)，也可以有強化表現(xiàn)，VE組強化所占比例較高(約81.25%)，二者強化方式主要是點狀、斑片狀強化，累及軟腦膜者，可表現(xiàn)為軟腦膜增厚、強化或區(qū)域腦溝內(nèi)見線樣強化血管影，AE組更多表現(xiàn)為前者，VE組則以后者為主，這可能與AE組更易累及腦實質(zhì)而VE組更多的累及大腦皮層相關(guān)。二者強化效應(yīng)可能的機制是腦實質(zhì)及軟腦膜的廣泛性充血、水腫，伴漿細胞及淋巴細胞浸潤，引起血管內(nèi)皮損傷，通透性增加，進而破壞血腦屏障引起強化效應(yīng)[10,14]。

有學(xué)者研究報道AE的預(yù)后較VE為好，前者若及時治療往往預(yù)后較好，甚至不會殘留神經(jīng)功能缺損[2]。而在VE病例中，部分患者除了腦實質(zhì)或腦膜的炎性水腫，同時還有炎性細胞浸潤小血管周圍并導(dǎo)致神經(jīng)元細胞發(fā)生壞死、變性，繼而髓鞘崩解[10]，因此預(yù)后較差。功能MRI成像對于AE與VE診斷以及對腦功能損傷的評估有一定價值[15-16]，另外對于和其他疾病鑒別也有一定幫助[17]。在后續(xù)的研究中，將進一步加入MRI多模態(tài)參數(shù)進行預(yù)后的相關(guān)因素研究。

綜上，AE與VE在臨床癥狀與MRI表現(xiàn)上均有較多相似之處，僅僅依靠臨床或影像均可能造成誤診。但在僅有常規(guī)MRI的情況下，細致分析異常信號，結(jié)合疾病好發(fā)部位、臨床癥狀等，做到臨床與MRI表現(xiàn)相結(jié)合，也可早期獲得更為精準的診斷，對于臨床及早進行相關(guān)治療提供依據(jù)。