1.銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院影像科(陜西 銅川 727000)

2.商洛市中心醫(yī)院影像科(陜西 商洛 726099)

師勇剛1 李 丹2,*

后循環(huán)腦梗死是腦卒中的一種常見類型，具有極高的死亡率及致殘率[1]。現(xiàn)代流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)腦梗死約占全部腦卒中20%[2]，其單發(fā)病灶較多，多發(fā)梗死僅有9.7%[3]。目前已知后循環(huán)腦梗死臨床癥狀較多，無典型特征，導(dǎo)致識(shí)別困難。及早診斷與治療是預(yù)防后循環(huán)腦梗死重要途徑[4]。MR是診斷腦部疾病常用方法。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)、髓過氧化物酶(MPO)會(huì)引起機(jī)體對(duì)后循環(huán)腦梗死易感[5]，單純檢測(cè)Lp-PLA2、MPO水平尚不能有效診斷后循環(huán)腦梗死病情，需綜合其他檢測(cè)結(jié)果。因此，本文選取我院心血管內(nèi)科2017年2月至2019年2月收治的后循環(huán)腦梗死患者作為研究對(duì)象，給予MRI聯(lián)合血清Lp-PLA2、MPO診斷，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取我院心血管內(nèi)科2017年2月至2019年2月收治的后循環(huán)腦梗死患者80例，其中男性49例，女性31例，年齡48～69歲，平均年齡(53.81±2.69)歲，病程1～19h，平均病程(7.96±1.05)h。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：所有患者均滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)制定的腦卒中標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于后循環(huán)腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意；自愿參加；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎疾病患者；腦腫瘤病變患者；陳舊性腦梗死患者；脫髓鞘性病變患者；出血性腦血管疾病患者。

1.2 方法MRI檢查：所有患者接受MRI檢查，選擇1.5T磁共振掃描診斷儀，層厚及層距分別為5、1mm。先進(jìn)行常規(guī)掃描，隨后增加磁共振液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像以及磁共振彌散加權(quán)成像序列，掃描參數(shù)是是FSE-T1，F(xiàn)SE-T2，DWI序列，F(xiàn)OV 250mm×220mm，矩陣256×256。

血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：抽取患者空腹肘靜脈血3mL，離心處理留下血清，采用散射比濁法檢測(cè)Lp-PLA2水平，采用ELISA法檢測(cè)MPO水平。參考健康人Lp-PLA2水平、MPO水平將其分成Lp-PLA2水平、MPO水平正常組，上升組，例數(shù)分別為12例、68例。標(biāo)準(zhǔn)：Lp-PLA2水平、MPO水平中任一上升即納入上升組。

將MRI檢查結(jié)果按照病灶部位將患者分成近段組(梗死病位在延髓和部分小腦區(qū)域)、中段組(基低動(dòng)脈及小腦下動(dòng)脈支配區(qū)域)、遠(yuǎn)段組(基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、中腦、腦丘)、混合組(兩個(gè)以上組受累)，例數(shù)分別為21、26、22、11例。血管狹窄判定標(biāo)準(zhǔn)差參考北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)(NASECT)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，無狹窄(0)、輕度狹窄(≤29%)、中度狹窄(30%～69%)、重度狹窄(70%～99%)、閉塞(100%)，例數(shù)分別為5、30、39、5、1例。

所得圖像由兩名專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法審定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法后循環(huán)腦梗死患者患者全部數(shù)據(jù)均使用SPSS 23.00軟件處理，患者計(jì)數(shù)資料以()形式表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，三組及以上采用F檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用(%)表示，兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同病變部位組患者Lp-PLA2、MPO水平比較近段組、中段組、遠(yuǎn)段組、混合組患者的Lp-PLA2、MPO水平差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由低到高依次是近段組、中段組、遠(yuǎn)段組、混合組，見表1。

表1 不同病變部位組患者Lp-PLA2、MPO水平比較()

表1 不同病變部位組患者Lp-PLA2、MPO水平比較()

2.2 正常組及升高組MRI診斷梗死部位情況比較升高組MRI診斷患者腦梗死部位近段率低于正常組(P<0.05)，中段率、遠(yuǎn)段率、混合率高于正常組(P<0.05)，見表2。

表2 MRI、Lp-PLA2、MPO水平結(jié)果診斷后循環(huán)腦梗死部位陽性情況比較[n(%)]

2.3 正常組及升高組MRI診斷梗死部位情況比較升高組MRI診斷后循環(huán)腦梗死血管狹窄的輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄率高于正常組(P<0.05)，無狹窄低于正常組(P<0.05)，閉塞率高于正常組(P>0.05)，見表3。

表3 正常組及升高組MRI診斷梗死部位情況比較[n(%)]

2.4 正常組及升高組MRI診斷病變血管病位情況比較升高組MRI診斷病變血管病位在椎動(dòng)脈顱內(nèi)段率高于正常組(P<0.05)，椎動(dòng)脈顱外段率低于正常組(P<0.05)，見表4。

表4 正常組及升高組MRI診斷病變血管病位情況比較[n(%)]

2.5 MRI影像學(xué)特征分析80例后循環(huán)腦梗死患者M(jìn)RI影像學(xué)特征較明顯。7例患者表現(xiàn)為延髓背外出現(xiàn)長T1、T2信號(hào)，DWI擴(kuò)散受限，累及一側(cè)小腦半球內(nèi)側(cè)下部份，病灶邊緣清楚。13例患者M(jìn)RI影像顯示小腦后下動(dòng)脈供血不足，急性期DWI擴(kuò)散受限。21例患者表現(xiàn)為延髓中線旁內(nèi)緣平直的長T1、T2信號(hào)，DWI擴(kuò)散受限，不能顯示延髓旁正中動(dòng)脈，出現(xiàn)基底動(dòng)脈閉塞或狹窄征象。19例患者腦橋與小腦連接處白質(zhì)區(qū)長T1、T2信號(hào)，內(nèi)后緣可接近齒狀核，有閉塞或狹窄出現(xiàn)。10例患者腦橋旁正中動(dòng)脈出血，正中信號(hào)異常，受累動(dòng)脈細(xì)小。4例患者大腦后動(dòng)脈腳間支及脈絡(luò)膜后動(dòng)脈分支出血，梗死病灶呈結(jié)節(jié)狀。6例患者梗死病灶呈片狀或枕葉、部分腦丘信號(hào)異常，有時(shí)可見胼胝體大鉗異常信號(hào)。見圖1。

圖1 典型病例圖分析

3 討 論

后循環(huán)腦梗死是指椎-基底動(dòng)脈供血區(qū)域血流中斷所致的神經(jīng)核與白質(zhì)束破壞[7]，其臨床特征及體征具有定位性。MRI是診斷腦疾病重要方法，可較清晰地顯示病灶部位。后循環(huán)腦梗死分為延髓背外側(cè)梗死、小腦半球底部-小腦下蚯部梗死、延髓旁正中梗死、橋臂梗死、中腦-腦橋正中梗死-中腦腹外側(cè)梗死[8]等。影像學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)各異，較易鑒別。延髓背外側(cè)梗死典型MRI表現(xiàn)為延髓背外側(cè)信號(hào)長，病灶邊緣清楚，有時(shí)會(huì)合并基底動(dòng)脈輪廓不光整及信號(hào)減弱影像。神經(jīng)病學(xué)定位表現(xiàn)為延髓背外側(cè)重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)典型的Wallenberg綜合征[9]。臨床癥狀以心動(dòng)過速、共濟(jì)失調(diào)、惡心嘔吐為主。小腦半球底部-小腦下蚯部梗死MRI影像學(xué)特征表現(xiàn)為血管閉塞，信號(hào)異常，ADC圖信號(hào)減弱，遠(yuǎn)端血管信號(hào)異常。神經(jīng)學(xué)定位表現(xiàn)為供血區(qū)阻塞。典型臨床癥狀為眩暈、眼球震顫、交叉性淺感覺障礙、軟腭麻痹等。橋臂梗死MRI腦白質(zhì)區(qū)信號(hào)延長[10]，可見動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。神經(jīng)學(xué)定位表現(xiàn)為基底動(dòng)脈區(qū)出現(xiàn)下行纖維，可見梗死。臨床癥狀主要表現(xiàn)為同側(cè)偏身共濟(jì)失調(diào)，偶伴聽覺障礙。Lp-PLA2、MPO均是參與動(dòng)脈粥樣硬化的重要炎性因子[11]，可能與后循環(huán)腦梗死發(fā)生及發(fā)展程度存在密切關(guān)系。其含量的多少可以直接反映患者機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化、血管閉塞、腦梗死進(jìn)程。Lp-PLA2主要由成熟的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞進(jìn)行合成和分泌[12]，受炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)，并介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。詹亦強(qiáng)等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2直接促使動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死發(fā)生，導(dǎo)致患者腦血管閉塞。MPO是中粒細(xì)胞釋放的一種蛋白質(zhì)，能催化H2O2生成一系列生物學(xué)效應(yīng)的活性氧分因子，造成血管組織損傷。MPO含量能直接反映血管炎癥情況。聯(lián)合檢測(cè)Lp-PLA2、MPO含量只能反映后循環(huán)腦梗死患者機(jī)體炎癥情況，預(yù)測(cè)動(dòng)脈硬化形成及閉塞風(fēng)險(xiǎn)，可作為輔助診斷后循環(huán)腦梗死重要指標(biāo)，但不能作為其診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。文鐵[14]認(rèn)為MRI聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)診斷腦部疾病有利于提高診斷價(jià)值，明確病情，指導(dǎo)臨床診治。

本研究結(jié)果顯示，混合組Lp-PLA2、MPO含量最多，其次是遠(yuǎn)段組、中段組、近段組，說明后循環(huán)腦梗死的梗死病灶部位累及越多、部位越遠(yuǎn)患者的血管炎癥反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化形成及閉塞風(fēng)險(xiǎn)越高，提示MRI聯(lián)合Lp-PLA2、MPO診斷后循環(huán)腦梗死有利于預(yù)測(cè)腦梗死病灶部位、機(jī)體腦血管硬化劑梗死情況。Lp-PLA2、MPO升高患者的腦梗死部位近段情況少，中段、遠(yuǎn)段、混合情況多，表明MRI在預(yù)測(cè)高危型后循環(huán)腦梗死患者梗死病灶部位上有價(jià)值。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2、MPO升高患者的MRI診斷后循環(huán)腦梗死血管狹窄的輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞陽性情況多，無狹窄情況少，提示Lp-PLA2、MPO升高后循環(huán)腦梗死患者動(dòng)脈狹窄情況嚴(yán)重。最后Lp-PLA2、MPO升高患者M(jìn)RI診斷病變血管病位多集中在椎動(dòng)脈顱內(nèi)段，較少出現(xiàn)在椎動(dòng)脈顱外段，這與郝曉勇等[15]的研究結(jié)果一致；說明MRI聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)不僅能明確后Lp-PLA2、MPO高表達(dá)患者的血管狹窄情況，還可判定病變血管位置，有利于臨床溶栓治療。

綜上所述，MRI聯(lián)合血清Lp-PLA2、MPO對(duì)提高后循環(huán)腦梗死患者的診斷率有一定價(jià)值，表現(xiàn)在能明確Lp-PLA2、MPO高表達(dá)患者的血管狹窄情況、梗死病灶位置、病變血管病位，建議推廣使用。