王策，徐嘉彤，馮翠娟

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

0 引言

顱頜面的組成結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，科學(xué)完善的美學(xué)評(píng)估依賴于頜面部軟硬組織的多方協(xié)調(diào)，其中對(duì)上、下頜骨矢狀向發(fā)育的評(píng)估具有至關(guān)重要的作用。骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形對(duì)患者的功能、美觀和身心健康均有不同程度的影響。

Andrews 口頜面協(xié)調(diào)六要素（簡稱Andrews 六要素）基于正常牙合六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，可以有效地將軟硬組織聯(lián)系起來，使每位患者都能獲得獨(dú)有的評(píng)估結(jié)果[1]。使用Andrews 六要素中要素Ⅱ延伸的創(chuàng)新性測量方法（簡稱Andrews 測量法）評(píng)估上下頜骨矢狀向的發(fā)育程度，能夠在一定程度上消除因解剖變異和個(gè)體差異的影響，為科學(xué)全面的評(píng)價(jià)口頜面軟硬組織的協(xié)調(diào)美觀和制定專屬的正畸治療方案提供臨床指導(dǎo)[2]。本研究通過運(yùn)用Andrews 測量法評(píng)估骨性Ⅱ類患者上下頜骨矢狀向發(fā)育情況，與SNA、SNB 角進(jìn)行對(duì)比研究，探討兩者間是否存在一致性，并分析年齡、性別間是否存在差異，旨在為臨床診斷和方案設(shè)計(jì)提供參考。

1 材料和方法

1.1 樣本收集

選取2016 年11 月至2020 年5 月就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科的患者2273 例，經(jīng)初篩從中選入年齡12～30 歲骨性Ⅱ類錯(cuò)合畸形306 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡12～30 歲，恒牙牙合骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形，∠ANB ≥5.0°；②東北地區(qū)漢族，健康狀況良好，發(fā)育正常；③患者及監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意；④資料真實(shí)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口頜面正畸、修復(fù)、手術(shù)治療史；②口腔頜面頭頸部創(chuàng)傷史；③恒牙列先天缺牙或牙列缺損（上下頜第三磨牙除外）；④顳下頜關(guān)節(jié)疾??；⑤家族遺傳性疾病，唇腭裂及其他顱頜面綜合征。

1.2 材料

①符合標(biāo)準(zhǔn)的骨性Ⅱ類頭顱側(cè)位X 線片及自然頭位側(cè)面像306 例；②10mm×10mm 粘紙，R=0.5mm牙膠，0.5m×1.0m 直面鏡，25cm 測量尺；③應(yīng)用軟 件：Microsoft Office Excel2019 軟件(微軟公司，美國)、Dolphin11.95（Dolphin Imaging&Management Solutions公司，美國）、Adobe Photoshop CC2019（Adobe Systems Software Ireland Ltd）、SPSS 26(IBM,美國)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 拍攝

面部定點(diǎn)：用10mm×10mm 粘紙將R=0.5mm 的牙膠粘于面部正中矢狀面中線的發(fā)際點(diǎn)（S 型）或上界點(diǎn)（R/A 型）、臨床前額中心點(diǎn)（FFA）及眉間點(diǎn)處。

自然頭位X 線片的拍攝[3]：受試者正前方2m 處放置0.5m×1.0m 直面鏡；受試者上半身直立，兩足自然分開平放于地面且兩肩連線與地面平行，頭部做俯仰運(yùn)動(dòng)以放松肌肉；受試者雙眼平視鏡中自己的眼睛，取其最自然的位置，保持頭姿勢位不動(dòng)；囑受試者輕微閉合上下唇，語言引導(dǎo)或用手指撫摸受試者唇部助其放松，在唇肌自然放松狀態(tài)下進(jìn)行拍攝。將耳桿插入外耳道，調(diào)整正中矢狀平面。

1.3.2 數(shù)據(jù)采集及測量

對(duì)總樣本頭顱側(cè)位X 線片進(jìn)行整理。由同一位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員，用同一臺(tái)電腦上的Dolphin11.95 軟件在連續(xù)一段時(shí)間內(nèi)完成ANB、SNA 及SNB 角的測量（精確到0.1°），篩選并保留符合納入標(biāo)準(zhǔn)（∠ANB ≥5.0°）的樣本資料，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Microsoft Excel 2019 軟件并記錄。

1.3.3 Andrews 測量

對(duì)滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的樣本進(jìn)行圖像處理。由同一位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員，在連續(xù)一段時(shí)間內(nèi)根據(jù)前額形態(tài)進(jìn)行標(biāo)記，完成Andrews 測量。

1.3.3.1 測量標(biāo)志點(diǎn)

①臨床前額上界點(diǎn)：前額面軸線上，S 型上界點(diǎn)為發(fā)際點(diǎn)，R 型上界點(diǎn)為額部側(cè)貌中與面部關(guān)系比頭皮更緊密相關(guān)的一點(diǎn)，A 型上界點(diǎn)為成角的尖部；②眉間點(diǎn)：兩眉間隆起部在正中矢狀面上最前突的點(diǎn)；③臨床前額中心點(diǎn)（FFA）：臨床前額上界點(diǎn)與眉間點(diǎn)在正中矢狀面軟組織連線的中點(diǎn)；④理想上中切牙臨床冠中心點(diǎn)；⑤理想下中切牙臨床冠中心點(diǎn)。

1.3.3.2 測量指標(biāo)

①繪制前額前界線（FALL 線）：經(jīng)FFA 并垂直于水平面的垂線；②繪制臨床前額面：同時(shí)經(jīng)過臨床前額上界點(diǎn)和眉間點(diǎn)的直線所在的平面；③測量并記錄前額傾角（σ 角）：前額前界線與臨床前額面所成的銳角；④計(jì)算并繪制目標(biāo)前界線（GALL線）：當(dāng)σ ∈[-7°,+7°]，GALL 線=FALL 線；當(dāng)σ∈[+7°,+∞]時(shí)，每增加1°，則GALL線前移0.5mm，但超過軟組織眉間點(diǎn)；⑤確定功能性牙合平面；⑥根據(jù)要素I 確定并記錄理想上、下頜中切牙的位置，見圖1；⑦根據(jù)GALL 線與理想上、下頜中切牙臨床牙冠中心點(diǎn)（UFA/LFA）矢狀向的相對(duì)位置關(guān)系，進(jìn)行上下頜骨矢狀向的記錄和評(píng)估，見圖2。

圖1 完成Andrews 測量

圖2 矢狀向數(shù)值測量

1.3.3.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)UFA 點(diǎn)正好在GALL 線上時(shí)即為上頜骨矢狀向理想位置，下頜骨矢狀向理想位置為處于正中關(guān)系位即符合要素I 時(shí)下頜中切牙達(dá)到正常的覆牙合覆蓋（2.5mm）關(guān)系。因此，記UFA-GALL 距離為a（mm），LFA-GALL+2.5mm 距離為b（mm）。a>0 視為上頜骨發(fā)育過度；a=0 視為上頜骨發(fā)育正常；a<0 視為上頜骨發(fā)育不足；b>0 視為下頜骨發(fā)育過度；b=0 視為下頜骨發(fā)育正常；b<0 視為下頜骨發(fā)育不足。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Microsoft Excel 2019、SPSS 26 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別進(jìn)行SNA 和SNB 與Andrews 測量法的一致性檢驗(yàn)，并分別根據(jù)年齡、性別進(jìn)行配對(duì)χ2檢驗(yàn)和方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

306 例樣本統(tǒng)計(jì)結(jié)果，比較Andrews 測量法（a值）與SNA 結(jié)果P=0.0001<0.05，Kappa=0.02；比較Andrews 測量法（b 值）與SNB 結(jié)果P=0.0001<0.05，Kappa=0.037。不同年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義(Pa=0.004<0.05、Pb=0.001<0.05)(表1)，不同性別組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pa=0.860>0.05，Pb=0.274>0.05）（表2）。

表1 Andrews 測量法不同年齡組間比較()

表1 Andrews 測量法不同年齡組間比較()

表2 Andrews 測量法不同性別組間比較()

表2 Andrews 測量法不同性別組間比較()

根據(jù)以上結(jié)果可以得出：①Andrews 測量法（a/b 值）與SNA/SNB 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且兩種方法間診斷結(jié)果一致性均較差；②不同年齡組間具有顯著差異，青少年組UFA 點(diǎn)與LFA 點(diǎn)位于理想位置后方約-1.8mm/-6.2mm，成年組UFA 點(diǎn)位于理想位置前方約+0.4mm，LFA 點(diǎn)位于理想位置后方約-5.5mm；③差異與性別無關(guān)。

3 討論

本研究旨在通過以Andrews 六要素為基礎(chǔ)，延伸并擴(kuò)展要素Ⅱ內(nèi)容，通過使用Andrews 測量法，對(duì)比SNA/SNB 角，可以為臨床診斷提供更加細(xì)致明確的數(shù)據(jù)參考。本研究第一次提出以Andrews 測量單獨(dú)評(píng)估上下頜骨矢狀向發(fā)育的量化診斷方法，充分考慮患者的個(gè)體特征和美學(xué)需求，因人而異，避免“大眾化”；通過單獨(dú)對(duì)上、下頜骨發(fā)育程度進(jìn)行評(píng)估，避免受到相互位置的影響。由于兩種方法間具有顯著差異且診斷結(jié)果一致性較差，且同時(shí)與趙迪[4]等研究存在一定差異，表明Andrews 測量方法具有鮮明的特色，可以為臨床醫(yī)生提供一種新的評(píng)價(jià)方式，供臨床鑒別應(yīng)用。

本研究中年齡分組為青少年和成年，結(jié)果顯示，上、下頜骨矢狀向發(fā)育程度（a/b）在不同年齡組間存在顯著性差異，與性別無關(guān)。由于受頜骨繼續(xù)生長發(fā)育的影響，上頜a 值與下頜b 值均有不同程度的增大。楊研[5-6]等學(xué)者曾報(bào)道西安地區(qū)漢族個(gè)別正常牙合人群中，上頜中切牙FA 點(diǎn)基本落在GALL 線前后1mm 內(nèi)偏后方，結(jié)合本研究結(jié)果，再次驗(yàn)證骨性Ⅱ類患者仍是以下頜發(fā)育不足為主要發(fā)病機(jī)制。

本研究中對(duì)于Andrews 測量要求極高，實(shí)驗(yàn)者對(duì)頭顱側(cè)位片自然頭位的驗(yàn)證、功能性合平面的確定、綠牙大小及基骨中央位置的安放、UFA、LFA 點(diǎn)的確定和距離測量等均采用連續(xù)多次的數(shù)據(jù)采集、建立適當(dāng)?shù)臄?shù)學(xué)模型或使用高精度測繪軟件等方法，確保對(duì)Andrews 測量的準(zhǔn)確性。由于所用材料為常規(guī)二維影像學(xué)資料，投照距離和放大誤差也在一定程度上決定了其清晰度及真實(shí)性[7]。

本研究使用的Andrews 測量法基于Andrews 口頜面協(xié)調(diào)六要素，其理論豐富，同時(shí)涉及牙列、頜骨、頦部、肌肉等口牙合系統(tǒng)，其評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)摒棄傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)值數(shù)據(jù)，著重于個(gè)性化設(shè)計(jì)，同時(shí)具有簡便性、直觀性、創(chuàng)新性[8-9]。此外，本研究內(nèi)容可為骨性Ⅱ類患者正頜手術(shù)的術(shù)前方案設(shè)計(jì)及術(shù)后美學(xué)評(píng)估提供一定的參考[10]。

綜上所述，Andrews 測量法可以作為一種新的評(píng)估骨性Ⅱ類患者上下頜骨矢狀向發(fā)育的方法，供臨床鑒別應(yīng)用，同時(shí)其可為Andrews 六要素在骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的診斷、方案設(shè)計(jì)及正畸正頜聯(lián)合治療等方面奠定基礎(chǔ)。