王濤，王學(xué)明，齊昕，周慧，史磊，伊生勇

巴彥淖爾市醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015002

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome,SIS)是造成肩關(guān)節(jié)慢性疼痛中較常見的一種疾病，1972年由Neer[1]首先提出：各種原因引發(fā)肩峰下間隙容積減小或內(nèi)容物體積增大而導(dǎo)致肩袖的炎癥、損傷等一系列病理改變[2]。目前SIS約占門診以肩關(guān)節(jié)疼痛為主訴患者的44%～65%，臨床上主要依據(jù)?？漆t(yī)師體格檢查并結(jié)合影像學(xué)檢查確診[3]。常規(guī)影像學(xué)檢查方法有MRI、超聲、CT二維及三維重建技術(shù)和傳統(tǒng)X線，目前肩關(guān)節(jié)常規(guī)X線投照體位以肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片為主，此外還有功能位岡上肌出口位，用于判斷肩峰形態(tài)及測量最短肩肱間距（A-H間距）[4]。日常影像工作中，由于各種原因使得成像效果不理想，導(dǎo)致診斷肩峰下撞擊綜合征征象不足，隨著檢查設(shè)備及技術(shù)的不斷推陳出新，數(shù)字化斷層融合攝影 （digital tomosynthesis,DTS）作為一種新的數(shù)字化成像方法逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像診斷中。該研究入選該院2017年7月—2019年12月期間臨床診斷為SIS患者93例，所有患者均行MRI、岡上肌出口位DR及DTS，評估引發(fā)撞擊的主要解剖性指標(biāo)，探討分析岡上肌出口位DTS在SIS中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性方便收集該院108例以不同程度肩部疼痛就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床醫(yī)師通過體格檢查及輔助檢查確診為SIS患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷史及腫瘤史。排除外傷史患者15例，最終入組93例，其中包括女57例，男36例；年齡24～77歲，平均年齡（54±9）歲。收集患者M(jìn)RI、岡上肌出口位DR及DTS檢查結(jié)果，包括肩峰形態(tài)、A-H間距、肩峰下及肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生情況。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

1.2 方法

MRI掃描：采用PHILIPSIngeniaII 3.0T MRI掃描儀進(jìn)行檢查。對所有患者均選用4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)序列，即斜冠狀位T1WI，斜冠狀位、橫軸位及斜矢狀位脂肪抑制PDWI。斜冠狀位T1WI：TR/TE為656 ms/20 ms，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，NEX為3，層厚/層間距為3 mm/1 mm；斜冠狀位FS-PDWI、橫軸位PDWI、斜矢狀位PDWI：均為TR/TE 3 600 ms/40 ms，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，NEX 3，層厚/層間距為3 mm/1 mm。

岡上肌出口位DR：采用GE Healthcare Discovery XR656成像系統(tǒng)拍攝肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位，患者面向平板探測器站立，呈后前位，兩足稍分開，使身體站穩(wěn)，被檢側(cè)緊貼探測器，掌心向前，前臂稍向外展，使身體與探測器成約50~60°夾角，使肩胛嵴長軸與探測器垂直，中心線向足側(cè)傾斜10~15°，使中心線對準(zhǔn)患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)入射平板探測器。攝影條件：70~75 kV，10~15 mAs，根據(jù)患者體型可靈活調(diào)整，使用小焦點(diǎn)攝影。膠片距為100 cm。

岡上肌出口位DTS：患者拍攝岡上肌出口位后，保持體位不動(dòng)，管球中心線對準(zhǔn)肩峰，DR機(jī)在設(shè)定-45～＋45°自動(dòng)扇形掃描，曝光完畢后，形成岡上肌出口位數(shù)字化連續(xù)斷層X線圖像。

1.3 圖像與數(shù)據(jù)分析

由3位放射科高年資醫(yī)師分別按照Bigliani分類標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行分型，Ⅰ型為平坦?fàn)?，肩峰下緣平直、光滑；Ⅱ型為彎曲狀，肩峰下緣呈凸面向上的弧形，與肱骨頭走形一致，肩峰前外端光滑、圓鈍；Ⅲ型為鉤狀肩峰。對肩峰下骨贅及肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生情況的判斷采用盲法進(jìn)行閱片，當(dāng)診斷意見不一致時(shí)進(jìn)行協(xié)商討論診斷。AH間距的測量方法：肩峰外段前緣和與之平行的肱骨頭上緣切線之間的距離。

圖1 MRI、DR、DTS檢查下SIS結(jié)構(gòu)性病因影像圖

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和頻率[n(%)]表示，組間比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，多組間均數(shù)比較采用Anova分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

93例患者的影像學(xué)檢查對比分析如下：3種影像學(xué)檢查方法在評估肩峰形態(tài)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。評估肩峰下骨質(zhì)增生程度方面，岡上肌出口位DTS對于輕微骨質(zhì)增生、肩峰下小骨贅（＜6 mm）的顯示較MRI及岡上肌出口位DR更有優(yōu)勢，三者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對于肩峰下大骨贅（≥6 mm）的顯示與MRI及岡上肌出口位DR相近，見表2。評估肩鎖關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)增生較MRI及岡上肌出口位DTS更有優(yōu)勢，檢出率更高，三者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。A-H間距測量方面DTS較DR更接近MRI的測量結(jié)果，DTS符合率更高。見表4。

表1 MRI、岡上肌出口位DR、DTS對肩峰形態(tài)的比較[n(%)]

表2 MRI、岡上肌出口位DR、DTS對肩峰下骨贅的比較[n(%)]

表3 MRI、岡上肌出口位DR、DTS對肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生比較[n(%)]

表4 MRI、岡上肌出口位DR、DTS對A-H間距測量的比較[（±s）,mm]

表4 MRI、岡上肌出口位DR、DTS對A-H間距測量的比較[（±s）,mm]

F值 P值肩峰下間隙項(xiàng)目 MRI DR DTS 8.37±1.21 8.89±1.55 8.66±1.26 3.503 0.031

3 討論

隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，國內(nèi)各級(jí)醫(yī)師對SIS的認(rèn)識(shí)水平和關(guān)注度也在不斷提高[6]。SIS主要是在肩部各關(guān)節(jié)做外展活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)與周圍結(jié)構(gòu)出現(xiàn)反復(fù)摩擦而引發(fā)的一組肩部長期、慢性、持續(xù)疼痛綜合征，該病與肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨性關(guān)節(jié)炎等引起的肩關(guān)節(jié)慢性疼痛等疾病病因不同、臨床癥狀相近，治療方式和愈后差異較大，臨床上常易混淆[7]。日常工作中，有多種影像學(xué)檢查可以用來評估SIS：MRI檢查軟組織分辨率高，用于發(fā)現(xiàn)肩袖及周圍軟組織損傷，可以任意方位成像，多序列、多參數(shù)掃描，且無輻射傷害，但其檢查費(fèi)用較高，用時(shí)較長；超聲檢查可對肩峰下滑囊、肌腱結(jié)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,而且操作簡便、價(jià)格低廉,但對操作者的經(jīng)驗(yàn)和水平有一定要求,因此,檢查結(jié)果會(huì)發(fā)生偏差，并且有研究顯示超聲對岡上肌腱部分撕裂的檢出率低于MRI[2，4，8]；此外還有多層螺旋CT，其密度及空間分辨率高，對骨性解剖結(jié)構(gòu)有較好的顯示，并可以進(jìn)行3D重建多方位平面圖像，但其輻射劑量較普通X線片明顯提高，且顯示肩袖情況不理想[4，9-11]；DR仍是臨床醫(yī)師首選的影像學(xué)檢查，其經(jīng)濟(jì)、成像方便、快捷，可以更好地觀察肩峰形態(tài)及骨贅形成，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)并鑒別鈣化性肌腱炎，肩峰下出口位DR及DTS顯示SIS的骨性病因征象較MRI更有優(yōu)勢。

隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和對肩關(guān)節(jié)疾病的深入研究，有許多新的檢查方法應(yīng)運(yùn)而生，DTS就是近幾年應(yīng)用比較多的一種新的數(shù)字化成像方法，其優(yōu)點(diǎn)有：設(shè)備簡單，易與常規(guī)X線設(shè)備匹配使用；對于解剖復(fù)雜的部位可避開重疊組織，直觀顯示檢查部位的空間位置關(guān)系；采用低劑量脈沖式曝光，劑量低于傳統(tǒng)體層攝影及CT檢查；圖像空間分辨力高，目前主要應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)的篩查、致密性乳腺內(nèi)病變的診斷，尤其對于骨關(guān)節(jié)評價(jià)方面優(yōu)勢明顯，如顳頜關(guān)節(jié)、寰樞椎、骶尾椎、面部、腕骨及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和脫位的診斷，避免了組織機(jī)構(gòu)重疊，較普通X線顯示效果更佳，大大降低了臨床工作中漏診及誤診的發(fā)生率[12]。

岡上肌出口位DTS可以拍攝出幾十幅連續(xù)肩關(guān)節(jié)斷層圖像，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察圖像，更直觀形象，為臨床診斷和治療SIS提供了更加豐富的影像信息，排除解剖結(jié)構(gòu)的干擾，避免組織結(jié)構(gòu)重疊，對肩峰形態(tài)的評估與MRI及岡上肌出口位DR相近，該研究93例患者中評估Ⅰ型肩峰14例，Ⅱ型肩峰75例，Ⅲ型肩峰4例，其中Ⅱ型占比最多為80.65%，與MRI(79.57%)及DR（81.72%）相近，尤其于肩峰切線位顯示肩峰形態(tài)更為清晰，從而增加了對Ⅱ、Ⅲ肩峰、肩峰下及肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生檢出的敏感性，具有較高的檢出率。并可以判斷肩峰下骨質(zhì)增生的空間位置關(guān)系，該研究觀察肩峰下骨贅位于肩峰前外方，而岡上肌出口位DR為重疊影像無法進(jìn)行判斷，所以DTS可以作為岡上肌出口位DR的有力補(bǔ)充，滿足臨床越來越高的診斷及治療需求。肩關(guān)節(jié)CT檢查三維重建對于肩峰形態(tài)及骨質(zhì)增生也有較好顯示，但是輻射劑量遠(yuǎn)高于岡上肌出口位DTS，且重建需要等待時(shí)間，所以DTS以其低劑量及即刻成像的優(yōu)勢可以作為常規(guī)檢查應(yīng)用。A-H間距的測量在SIS診斷中有很高的參考價(jià)值，對于多種原因?qū)е聼o法拍出標(biāo)準(zhǔn)岡上肌出口位DR的患者，A-H間距的測量存在誤差，而岡上肌出口位DTS由于為斷層圖像無組織結(jié)構(gòu)重疊的影響，可以清晰顯示A-H間距，避免了體位因素所致的干擾。

岡上肌出口位DTS雖然在診斷SIS中與DR相比具有一定優(yōu)勢，但是由于其不能完整顯示肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，不適合單獨(dú)應(yīng)用，需要與岡上肌出口位DR配合才能發(fā)揮其優(yōu)勢。該研究岡上肌出口位DTS是將經(jīng)典的岡上肌出口位與數(shù)字化斷層融合攝影功能相結(jié)合，目前在國內(nèi)的文獻(xiàn)中未見到相關(guān)研究報(bào)道。該研究只是將確診的SIS患者納入到研究范圍內(nèi),而未選擇健康對照組,所以只能計(jì)算診斷的靈敏度,診斷的特異度只能算做100.00%,希望在未來的研究中進(jìn)行更為全面的設(shè)計(jì),對該研究得出的結(jié)果進(jìn)行深入探討。

綜上所述，SIS的診斷有多種影像學(xué)檢查方法，岡上肌出口位DTS作為一種新的檢查方式，可為臨床提供更加精準(zhǔn)的影像病因診斷依據(jù)，為臨床醫(yī)師提供更多選擇，方便為患者制定更加個(gè)體化、有效的治療方案，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。