李秀峰，袁令興，顧傳蘭，盧世軍，婁慶艷，劉 源，林繁錄，徐英民

(臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400)

快速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是一種新興的外科護理模式，它將麻醉學(xué)、護理學(xué)、外科手術(shù)三者有機結(jié)合，經(jīng)多學(xué)科相互協(xié)作，以達到減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，從而達到快速康復(fù)的目的。該理念現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于普通外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等手術(shù)中，但在腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用較少，尚無標(biāo)準的診療指南可供參考[1]。為此，本研究探討ERAS理念在腹腔鏡腎癌根治術(shù)中應(yīng)用的可行性及安全性，為臨床護理實踐提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1一般資料 選取2018年10月—2020年10月本科收治的120例行經(jīng)腹途徑3D腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者。納入標(biāo)準：所有患者均經(jīng)強化CT或MRI等檢查確診為單側(cè)腎癌；臨床分期T1N0M0～T2N0M0；神志清楚；本人或其代理人均知曉本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準：精神異?；虿荒芘浜媳狙芯空撸缓喜⒂袊乐匦哪X血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和運動系統(tǒng)疾病者。將納入患者隨機分為兩組，對照組：58例，其中男31例，女27例；年齡(56.85±14.46)歲；觀察組：62例，其中男36例，女26例；年齡(57.28±15.61)歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組：給予常規(guī)護理干預(yù)，包括：發(fā)放健康教育手冊，對患者及家屬進行口頭宣教，術(shù)前常規(guī)禁食12 h及禁飲8 h，術(shù)前肥皂水清潔灌腸并留置尿管；患者術(shù)后肛門排氣后進食，依照飲水、清淡流質(zhì)、半流質(zhì)、正常飲食的順序進行進食；術(shù)后3～5 d拔出尿管，根據(jù)患者的意愿下床活動，引流管在日引流量<5 ml時拔除，術(shù)后3～4 d予以靜脈補液，每天約2500 ml。觀察組：(1)建立由泌尿外科醫(yī)生、責(zé)任護士、麻醉科醫(yī)生、手術(shù)室護士、麻醉復(fù)蘇護士、康復(fù)科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)生等多學(xué)科參與的ERAS團隊。(2)制定實施方案，明確團隊協(xié)作方式。(3)實施。責(zé)任護士、主管醫(yī)生與患者及患者家屬結(jié)合患者病情制定合理的護理目標(biāo)及有效的護理措施，具體實施如下：①術(shù)前采用口頭講解、視頻模擬及親身模擬體驗等多模式進行宣教；②術(shù)前不需備皮，無腸道準備，便秘的老年患者可在術(shù)前1天肛塞開塞露2支；術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，術(shù)前2 h口服10%GS500 ml，不需要插胃管；③術(shù)中注意給予短效麻醉藥物；轉(zhuǎn)運車上有保溫毯、保溫被，手術(shù)臺有加熱毯，保證室溫24℃～26℃，相對濕度40%～60%，輸入液體溫度在37℃左右；嚴格限制補液速度，輸入平衡液體量控制500～1000 ml；④術(shù)后硬膜外自控微量鎮(zhèn)痛泵48 h；麻醉清醒后2 h溫水50 ml，咀嚼口香糖促進胃腸蠕動，6 h后無惡心、嘔吐進食少量米粥逐漸過度到半流質(zhì)、普食；6～48 h拔除尿管；引流管在日引流量<20 ml時拔除；2 h指導(dǎo)家屬翻身、按摩及活動四肢，8 h搖高床頭起半坐臥位，12～24 h患者無特殊不適癥狀可下床室內(nèi)活動；控制輸液量，順利排氣后停止輸液；術(shù)后當(dāng)天開始中醫(yī)科穴位敷貼和埋針，連續(xù)3 d。

1.3指標(biāo)評定 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后補液量以及術(shù)后下床活動、肛門排氣、進食半流汁飲食、導(dǎo)尿管留置、拔除引流管、住院時間，并發(fā)癥情況?；颊邼M意度：出院時采用醫(yī)院自制的調(diào)查表進行評估。疼痛程度：采用視覺模擬疼痛評分法評估。日常生活能力：采用Barthel指數(shù)評估，總分100分，分數(shù)越高表示生活自理能力越強。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組各指標(biāo)均低于對照組，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥及日常生活能力比較 觀察組：62例患者中，術(shù)后發(fā)生發(fā)熱4例、腹脹2例，惡心嘔吐4例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%；對照組：58例患者中，術(shù)后發(fā)生切口出血2例、發(fā)熱8例(其中4例伴切口感染)、腹脹6例、惡心嘔吐10例(其中1例伴腸梗阻)，并發(fā)癥發(fā)生率為44.83%。兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.43，P=0.001)。Barthel指數(shù)：觀察組(89.65±9.78)，對照組(84.00±3.21)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.19，P<0.01)。

2.3兩組術(shù)后疼痛評分及補液量比較 隨時間的推移，兩組疼痛評分和補液量均逐漸降低(P<0.01)，但對照組各時間均高于觀察組。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛及補液量的比較

2.4兩組滿意度比較 對照組：非常滿意47例，滿意4例，不滿意7例，滿意度為89.66%；觀察組：非常滿意56例，滿意6例，滿意度為100%。兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.90，P=0.015)。

3 討論

腎癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡腎癌根治術(shù)及腎部分切除術(shù)因具有微創(chuàng)、出血量少、疼痛輕微、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點已成為局限性腎癌治療的標(biāo)準手術(shù)[2]。但是手術(shù)過程難免破壞機體的完整性并在一定程度上引起術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，從而引起的一系列的并發(fā)癥如術(shù)后疼痛、胃腸道功能紊亂、主要器官的功能障礙，進而影響患者術(shù)后康復(fù)。

ERAS理念主張術(shù)前不行腸道準備，縮短圍手術(shù)期禁食時間，術(shù)后限制性補液，鼓勵術(shù)后早期進食，早期下床活動。傳統(tǒng)常規(guī)護理術(shù)前灌腸不僅引起患者不適反應(yīng)，而且可能引起胃腸菌群失調(diào)及水電解質(zhì)的失衡，從而增加患者術(shù)中應(yīng)激，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；而圍手術(shù)期長時間禁食、禁水會使患者產(chǎn)生口渴、饑餓、煩躁、脫水等狀態(tài)，影響組織修復(fù)和切口愈合。有研究顯示，術(shù)前6 h普食及術(shù)前2 h進食液體，不會增加術(shù)中誤吸的發(fā)生率，反而可以有效減輕患者術(shù)前口渴、饑餓感和由饑渴引起的應(yīng)激反應(yīng)[3]；術(shù)后液體正平衡可導(dǎo)致腸道水腫，進而引起腸道功能障礙，而適度的液體限制對患者腸道功能恢復(fù)有幫助作用[4]；術(shù)后早期飲用少量溫開水可明顯改善患者口渴感，不僅不會增加患者惡心、嘔吐等不適，還能加快胃和小腸的蠕動，調(diào)整腸道微生態(tài)和維護腸黏膜屏障，促進胃腸功能的恢復(fù)[5]；早期下床活動可以促進胃腸蠕動，加快腸道功能恢復(fù)，預(yù)防腹脹發(fā)生，同時患者早期下床活動可以促進全身血液循環(huán)，促進下肢靜脈血液回流，對患者術(shù)后快速康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有積極的作用[6]。本研究在ERAS理念指導(dǎo)下行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，結(jié)果表明，觀察組術(shù)后疼痛程度、補液量、下床活動時間、肛門排氣時間、進食半流汁飲食時間、導(dǎo)尿管留置時間、拔除引流管時間、術(shù)后住院時間均少于對照組，患者滿意度及日常生活能力均高于對照組。

總之，ERAS理念在行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)圍術(shù)期中的運用，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，加快患者康復(fù)，安全有效，值得臨床推廣。