孫 霞，李 群

(臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是2型糖尿病的常見并發(fā)癥，早期常表現(xiàn)為對稱性肢體麻木、疼痛，后期可出現(xiàn)肌張力減退，肌力減弱或消失，嚴重者導(dǎo)致足部潰瘍、壞疽以致截肢，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。近年來研究表明，有氧運動可改善血糖、提高胰島素敏感性、提高患者的步態(tài)穩(wěn)定性及神經(jīng)再生率、改善DPN患者神經(jīng)癥狀。但有關(guān)DPN患者適合何種方式的有氧運動及運動量的選定有待進一步摸索。本研究將有氧運動訓(xùn)練應(yīng)用于DPN患者，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月—2019年9月本院收治的60例DPN患者。納入標準：2型糖尿??；DPN的診斷依據(jù)2017年中國糖尿病診治指南；患者對本研究知情同意。排除標準：伴嚴重心肝腎器質(zhì)性疾病者；伴急性腦卒中、嚴重感染者；高血壓未控制在2級以內(nèi)者；下肢動靜脈血栓形成、多發(fā)大動脈炎、嚴重下肢靜脈曲張患者；重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變及以上者；空腹血糖>13.9 mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動較大者；合并糖尿病急性并發(fā)癥者；關(guān)節(jié)退行性變等肌肉關(guān)節(jié)病變影響活動的或不能自行進行運動者。將納入患者按隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。對照組：男14例，女16例；年齡28～65歲，平均(52.83±14.22)歲；病程(8.21±5.11)年；周圍神經(jīng)病變(3.15±1.24)年。有氧運動組：男15例，女15例；年齡29～67歲，平均(53.14±14.38)歲；病程(8.18±4.76)年；周圍神經(jīng)病變(3.19±1.51)年。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法 兩組均給予糖尿病健康教育和飲食指導(dǎo)，常規(guī)控制血糖、血脂、血壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，控制空腹血糖<7.0 mmol/L、餐后2h血糖<10 mmol/L，血壓控制在140/90 mmHg以下。對照組僅做一般運動指導(dǎo)，運動組：采用有氧運動，具體如下：完成12周中等強度的快步走或慢跑，5次周，50 min/次，運動強度循序漸進，中等運動強度標準設(shè)定為：心率達最大心率的50%～65%(男性最大心率=220-年齡，女性最大心率=210-年齡)，包括10 min各關(guān)節(jié)活動的熱身練習(xí)，然后中等強度的快步走或慢跑30 min，最后進行10 min深呼吸放松活動，餐后60～90 min在醫(yī)護指導(dǎo)下進行，運動前后監(jiān)測血糖、血壓、心率，由專人做好運動記錄，內(nèi)容包括：運動開始時間、持續(xù)時間、運動前后的心率、血壓和血糖值等，告知所有患者出現(xiàn)自身不適(感覺疲勞、惡心嘔吐、頭暈頭痛、面色蒼白、出冷汗、呼吸急促、喘憋、心慌、下肢無力、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、動作不協(xié)調(diào)等)及時通知醫(yī)務(wù)人員，給予相應(yīng)處理，調(diào)整運動方案。

1.3指標評定 DPN程度及療效評價[1]：采用密歇根神經(jīng)病變計分判定DPN程度，I級為(輕度)7～12分，Ⅱ級(中度)為13～29分，Ⅲ級(重度)為30～45分。顯效：肢體麻木、疼痛等癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，深淺感覺及腱反射基本恢復(fù)正常，密歇根神經(jīng)病變計分下降I級或減少10分以上；有效：肢體麻木、疼痛癥狀減輕，深淺感覺及腱反射好轉(zhuǎn)，密歇根神經(jīng)病變計分減少5～10分以上；無效：臨床癥狀無明顯改善，密歇根神經(jīng)病變計分減少低于5分或無變化。神經(jīng)傳導(dǎo)速度：采用美國尼高利公司生產(chǎn)的Viking Quest型肌電圖儀，分別于治療前后測定雙上肢正中神經(jīng)、雙下肢腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 運動組：顯效13例，有效11例，無效6例，總有效率為80%；對照組：顯效7例，有效9例，無效14例，總有效率為53.33%。兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 4.80，P=0.028)。

2.2兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 運動組干預(yù)后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于干預(yù)前(P<0.01)；對照組干預(yù)前后比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較

2.3不良事件及副作用 所有入選患者治療過程中無嚴重低血糖事件、心腦管事件及骨關(guān)節(jié)異常事件發(fā)生，運動組患者在干預(yù)初期部分出現(xiàn)肌肉酸痛，經(jīng)過合理運動指導(dǎo)后患者癥狀均消失，患者依從性良好。

3 討論

隨著社會的發(fā)展以及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。該病病程長、難治愈，臨床多靠藥物控制血糖，如控制不佳，隨著疾病的進展會引起周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，導(dǎo)致DPN發(fā)生。目前，DPN尚缺乏特效的治療方法，臨床多采用多途徑、多靶點綜合治療方法，運動療法具有副作用低，經(jīng)濟成本小的優(yōu)勢，是糖尿病及其并發(fā)癥的主要療法之一。動物實驗證明，有氧運動能有效改善糖尿病周圍神經(jīng)病變大鼠的神經(jīng)結(jié)構(gòu)、提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高熱痛閾和機械痛閾[2]。本研究顯示，運動組總有效率高于對照組，干預(yù)后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善程度優(yōu)于對照組，提示有氧運動能顯著改善正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高治療效果。推測可能的機制為：(1)高血糖可通過增加氧化應(yīng)激、糖基化終產(chǎn)物、多元醇途徑、蛋白激酶C的激活引起神經(jīng)功能異常[3]，有氧運動可可增加肌體耗氧量，減輕體重，增強肌肉組織對葡萄糖的利用，提高胰島素敏感性，通過血糖控制改善神經(jīng)功能[4]；(2)細胞內(nèi)山梨醇濃度及血液黏度增加、血管內(nèi)皮細胞增殖導(dǎo)致血流減慢，引起神經(jīng)組織缺血缺氧[5]，是糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要發(fā)病機制，有氧運動可提高骨骼肌脂蛋白脂酶的活性，調(diào)整脂代謝和血液的高凝狀態(tài)，擴張血管，改善血液動力學(xué)，減輕引起動脈硬化的危險因素，激活神經(jīng)微循環(huán)，有利于病變神經(jīng)損傷的修復(fù)[6]。

綜上所述，有氧運動可有效提高DPN患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且在運動過程中未增加不良事件發(fā)生的風險，安全有效。