辛璐璐 孫亞楠 金 洋

宮頸癌是婦科惡性腫瘤中最常見的一種疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，50～55歲的女性人群是宮頸癌的高發(fā)人群，對(duì)患者的生存質(zhì)量及生命安全均造成嚴(yán)重威脅。宮頸癌的治療較為多樣化，常見的有藥物治療、手術(shù)治療及放射治療，放射治療是臨床治療中晚期宮頸癌的常用治療方案，其治療效果與照射劑量成正比。調(diào)強(qiáng)放療是放射治療中一種新型的治療技術(shù)，相較于傳統(tǒng)放射治療，其能有效降低對(duì)機(jī)體泌尿系統(tǒng)、胃腸道等器官組織的影響，進(jìn)而提升腫瘤控制率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。研究指出[3]，充盈的膀胱使接受調(diào)強(qiáng)放療的宮頸癌患者取得更佳的器官保護(hù)性，因此對(duì)擬定進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療的患者多在治療前進(jìn)行膀胱充盈訓(xùn)練，但膀胱充盈程度的不同可對(duì)靶區(qū)照射劑量造成影響，導(dǎo)致小腸不能遠(yuǎn)離照射范圍，增加放射性腸炎發(fā)生率，影響疾病的治療效果。量化飲水及個(gè)體化膀胱充盈訓(xùn)練通過漸進(jìn)性訓(xùn)練的方式使患者逐漸提升對(duì)膀胱充盈穩(wěn)定性的控制，本研究旨在觀察宮頸癌行調(diào)強(qiáng)放療治療患者中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年6月我院就診的113例行根治性調(diào)強(qiáng)放療的宮頸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)均為首次治療，且治療方式為根治性調(diào)強(qiáng)放療；(3)認(rèn)知功能良好，依從性佳；(4)KPS評(píng)分≥70分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)應(yīng)用其他治療方案治療；(2)合并泌尿系統(tǒng)感染；(3)泌尿系統(tǒng)畸形；(4)脫落病例。采用擲幣法將患者分為常規(guī)組56例和個(gè)體組57例。常規(guī)組年齡45～58歲，平均(51.35±5.03)歲；病理類型：腺癌16例，鱗癌40例；宮頸癌FIGO分期：ⅡA 期27 例，ⅡB 期16 例，ⅢA 期10例，ⅢB 期3 例。個(gè)體組年齡43～59歲，平均(51.43±4.96)歲；病理類型：腺癌18例，鱗癌39例；宮頸癌FIGO分期：ⅡA 期25 例，ⅡB 期17 例，ⅢA 期11例，ⅢB 期4 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均采用宮頸癌根治性調(diào)強(qiáng)放療進(jìn)行治療，常規(guī)組給予傳統(tǒng)式膀胱充盈訓(xùn)練指導(dǎo)。個(gè)體組給予量化飲水及個(gè)體化充盈訓(xùn)練，訓(xùn)練前向患者講解目的、方法、內(nèi)容及訓(xùn)練過程中易出現(xiàn)的問題及解決方法。具體訓(xùn)練內(nèi)容：放療前30min排空尿液后，于30min內(nèi)飲水600～800ml，指導(dǎo)患者臥床休息，出現(xiàn)尿急感引導(dǎo)患者進(jìn)行憋尿10min，隨后排空尿液。記錄患者首次憋尿時(shí)間，對(duì)不達(dá)標(biāo)者(憋尿時(shí)間<10min)記錄憋尿時(shí)間后在下次訓(xùn)練時(shí)逐漸延長(zhǎng)，訓(xùn)練過程中與患者聊天、播放舒緩音樂、講解訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容等提升患者認(rèn)知，分散患者注意力。兩組均于放療前7d進(jìn)行訓(xùn)練，2次/d，持續(xù)訓(xùn)練7d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組首次放療前飲水量、放療后尿量。(2)比較兩組膀胱充盈穩(wěn)定性。穩(wěn)定性良好：放療期間能夠完成憋尿，尿量在270～385ml左右，且在憋尿過程中無明顯不適；穩(wěn)定性差：憋尿期間出現(xiàn)小腹脹痛、出汗、煩躁等情況，或尿量低于270ml，或高于385ml，或憋尿過程中排除尿液[5]。(3)比較兩組干預(yù)后放射性腸炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度。嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)無癥狀出現(xiàn)；Ⅰ級(jí)出現(xiàn)大便次數(shù)增加及直腸不適情況，無需用藥及鎮(zhèn)痛處理；Ⅱ級(jí)出現(xiàn)腹瀉、腹部疼痛等情況，需要給予抗交感神經(jīng)藥及止痛藥進(jìn)行處理，粘液分泌增多，但無需衛(wèi)生墊處理；Ⅲ級(jí)腸管擴(kuò)張、腹瀉，需要給予胃腸外支持，血性、粘液分泌物較多，需衛(wèi)生墊處理；Ⅳ級(jí)出現(xiàn)腹痛、胃腸道出血、腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、胃穿孔等癥狀，給予置管減壓處理[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組放療前飲水量及放療后尿量的比較，表1

表1 兩組放療前飲水量及放療后尿量的比較

2.2 兩組膀胱充盈穩(wěn)定性的比較

個(gè)體組膀胱充盈穩(wěn)定性良好53例，良好率92.98%;常規(guī)組膀胱充盈穩(wěn)定性良好44例，良好率78.57%，個(gè)體組高于常規(guī)組(χ2=4.8266，P<0.05)。

2.3 兩組放射性腸炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度的比較，表2

表2 兩組放射性腸炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度的比較 n(%)

3 討論

高危型人乳頭瘤病毒持續(xù)感染、分娩次數(shù)過多、性伴侶多、病原體感染、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、衛(wèi)生條件差等因素與宮頸癌的發(fā)生有著重要關(guān)聯(lián)[7]，其中高危型人乳頭瘤病毒持續(xù)感染是宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素，患者主要表現(xiàn)為陰道流血、陰道排液、尿急、下肢腫痛、尿頻、宮頸管膨大等，早期的診斷與治療對(duì)改善患者預(yù)后有重要的臨床意義。調(diào)強(qiáng)放射治療是臨床上治療中晚期宮頸癌的重要治療手段，其屬于三維適形放療的一種，在治療過程中通過將靶區(qū)的解剖關(guān)系與輻射野內(nèi)的器官進(jìn)行調(diào)節(jié)，能夠最大限度的保護(hù)機(jī)體正常器官，降低放療并發(fā)癥發(fā)生率，提升對(duì)于腫瘤的控制效果。

本研究結(jié)果顯示，個(gè)體組飲水量低于常規(guī)組，放療后尿量高于常規(guī)組，膀胱充盈性良好率高于常規(guī)組(P<0.05),表明量化飲水及個(gè)體化膀胱充盈訓(xùn)練能夠更為有效的控制放療前飲水量及放療后尿量，維持機(jī)體良好的膀胱充盈穩(wěn)定性。傳統(tǒng)式膀胱充盈訓(xùn)練是在放療前通過排空尿液、飲水、控制憋尿等訓(xùn)練,提升患者膀胱充盈度。但在訓(xùn)練過程中，需要引導(dǎo)患者在30min內(nèi)飲水2000ml，在此過程中，患者在訓(xùn)練前準(zhǔn)備2000ml水量，并在訓(xùn)練開始后快速大量的飲水，過快的飲水速度提升患者的痛苦程度，同時(shí)過快的飲水速度導(dǎo)致患者在攝入水后與機(jī)體出現(xiàn)尿意間有時(shí)間差，即當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)膀胱充盈感時(shí)飲水量已經(jīng)明顯超過，患者在進(jìn)行放療時(shí)尿意效應(yīng)不斷增大，且膀胱充盈度繼續(xù)提升。由此導(dǎo)致患者在強(qiáng)烈的尿意下憋尿完成放療-強(qiáng)烈的不良放療體驗(yàn)，無法完成憋尿，提前排尿-無法有效的完成放療，膀胱充盈度過高-影響宮頸的位置及體積，降低放療精準(zhǔn)性及放療效果[8]。研究指出，300～350ml充盈狀態(tài)下的膀胱能夠使得膀胱及小腸在放療過程中獲得更為有效的保護(hù)效用，(257.11±95.0)～(366.59±98.4)ml的膀胱充盈量可促使機(jī)體產(chǎn)生尿憋感及尿急感，如機(jī)體產(chǎn)生300～350ml的膀胱充盈感，則需要患者在30min內(nèi)經(jīng)口攝入水量600～800ml[5]。個(gè)體組通過指導(dǎo)患者在放療前將經(jīng)口攝入水量控制在600～800ml，使患者能夠在放療時(shí)保持良好的膀胱充盈感、尿憋感及尿急感，并通過逐次的訓(xùn)練使患者了解自身的攝水量，鍛煉憋尿時(shí)間。同時(shí)，為提升患者的治療依從性，訓(xùn)練前為患者講解訓(xùn)練的目的及意義，有效改善患者的認(rèn)知及配合程度。訓(xùn)練過程中音樂的應(yīng)用能夠轉(zhuǎn)移患者注意力，避免患者因憋尿而產(chǎn)生不良情緒，同時(shí)逐漸熟練掌握正確的膀胱充盈方式，維持穩(wěn)定的膀胱充盈度[9]。

宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療過程中需要通過一次定位、分次放療的形式進(jìn)行治療[10]，因此患者在放療過程中不僅需要維持單次的較佳膀胱充盈度，同時(shí)亦需要在后續(xù)的放療過程中維持穩(wěn)定的膀胱充盈狀態(tài)，進(jìn)而達(dá)到較佳的放療效果及器官組織保護(hù)性[11]。本研究結(jié)果顯示，個(gè)體組放射性腸炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度低于常規(guī)組(P<0.05)，表明量化飲水及個(gè)體化膀胱充盈訓(xùn)練能夠最大限度的降低放射性腸炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。分析認(rèn)為：宮頸癌患者放療的靶區(qū)與機(jī)體的膀胱位置較為接近，而個(gè)體組通過有效的訓(xùn)練，使機(jī)體膀胱維持良好的充盈穩(wěn)定性，充盈的膀胱能夠通過推擠小腸進(jìn)入腹腔，進(jìn)而遠(yuǎn)離照射范圍對(duì)小腸產(chǎn)生保護(hù)作用[12]。

綜上所述，量化飲水及個(gè)體化膀胱充盈訓(xùn)練通過明確膀胱充盈最佳狀態(tài)需要的飲水時(shí)間及飲水量，提升患者依從性，控制放療前飲水量，促使患者掌握正確的膀胱充盈方式，有效提升宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療患者的膀胱充盈穩(wěn)定良好率，降低放射性腸炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度，改善患者預(yù)后。