張濱

【摘要】? ? 近年來(lái)在我國(guó)信息技術(shù)快速發(fā)展的進(jìn)程中，各行各業(yè)在管理工作領(lǐng)域中的信息化的建設(shè)都在突飛猛進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域也不例外，采用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行信息化管理建設(shè)，不僅能夠增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效果，還能改善傳統(tǒng)工作的現(xiàn)狀，進(jìn)一步提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的精細(xì)化。針對(duì)于此，下文研究醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的現(xiàn)狀，提出幾點(diǎn)建設(shè)路徑，旨在為增強(qiáng)醫(yī)保信息化管理效果提供幫助。

【關(guān)鍵詞】? ? 醫(yī)療保險(xiǎn)? ? 信息化管理? ? 建設(shè)路徑

醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理建設(shè)的工作中應(yīng)重點(diǎn)結(jié)合現(xiàn)狀，完善頂層設(shè)計(jì)模式，注重信息化建設(shè)的細(xì)節(jié)設(shè)置，按照醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化管理發(fā)展特點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)和需求等，不斷完善信息化建設(shè)機(jī)制和模式，爭(zhēng)取在新時(shí)期的環(huán)境下借助網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)等提升醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的現(xiàn)狀分析

近年來(lái)我國(guó)在金保工程快速建設(shè)、發(fā)展的過(guò)程中，人社部已經(jīng)創(chuàng)建了完善的社保信息系統(tǒng)核心平臺(tái)，并且提出了有關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類(lèi)、服務(wù)項(xiàng)目分類(lèi)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，為應(yīng)對(duì)和解決醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中各自為政的問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)提出了統(tǒng)籌市級(jí)的要求、應(yīng)對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)問(wèn)題的建議，強(qiáng)調(diào)有效解決跨省異地就醫(yī)結(jié)算和監(jiān)管的難題，構(gòu)建醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)、異地就醫(yī)直接結(jié)算的模式，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)、縣級(jí)數(shù)據(jù)信息的對(duì)接處理、省內(nèi)市級(jí)數(shù)據(jù)信息的對(duì)接處理、各個(gè)省份之間的數(shù)據(jù)信息對(duì)接處理目的。近年來(lái)在各個(gè)省市開(kāi)始進(jìn)入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的過(guò)程中，聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行效果有所提升，信息系統(tǒng)覆蓋面拓寬，在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求下，無(wú)論是省內(nèi)、跨省的醫(yī)療費(fèi)用，都可以直接性的支付，為患者就醫(yī)提供較高程度便利。與此同時(shí)，我國(guó)提出對(duì)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療的范圍進(jìn)行拓寬的要求，將基層區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)置在異地就醫(yī)結(jié)算之內(nèi)，整合相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息，達(dá)到全面性審核目的、監(jiān)督目的。但是，此類(lèi)工作并非一蹴即成，目前我國(guó)不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所使用的數(shù)據(jù)格式存在差異性、業(yè)務(wù)流程有所不同，很容易使得各個(gè)機(jī)構(gòu)之間出現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接方面的問(wèn)題，甚至?xí)?yán)重影響數(shù)據(jù)、信息的有效對(duì)接水平，因此，在未來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理建設(shè)進(jìn)程中，應(yīng)結(jié)合國(guó)家的醫(yī)療保障體系、政策實(shí)施的特點(diǎn)，改善目前醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理系統(tǒng)的問(wèn)題與不足之處，針對(duì)性采用有效措施提升建設(shè)水平[1]。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理建設(shè)的路徑

2.1 強(qiáng)化頂層路徑設(shè)計(jì)力度

任何行業(yè)在信息化管理建設(shè)發(fā)展的過(guò)程中，頂層路徑的設(shè)計(jì)都屬于最為基礎(chǔ)、最為重要的核心部分，醫(yī)療保險(xiǎn)也不例外，只有合理進(jìn)行頂層路徑設(shè)計(jì)，才能增強(qiáng)信息化管理效果。因此，在相關(guān)設(shè)計(jì)工作領(lǐng)域中應(yīng)重視頂層路徑的高效性、有效化設(shè)計(jì)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理建設(shè)、發(fā)展的水平。

2.1.1 增強(qiáng)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程規(guī)范性

雖然各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)存在不同之處，但是，必須要統(tǒng)一其中的業(yè)務(wù)流程，在很長(zhǎng) 一段時(shí)間之內(nèi)只有進(jìn)行流程的優(yōu)化處理，不可以有大幅度的修改，以免影響信息化管理效果。現(xiàn)實(shí)工作中應(yīng)快速統(tǒng)一相應(yīng)的系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程，增強(qiáng)規(guī)范性程度，尤其是各個(gè)區(qū)域的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范流程，快速理順經(jīng)辦管理的標(biāo)準(zhǔn)要求，以免影響工作效果。

2.1.2 創(chuàng)建完善的信息化模式

醫(yī)療保險(xiǎn)的信息和其他信息有所不同，具備獨(dú)特性的特點(diǎn)，應(yīng)結(jié)合具體的特點(diǎn)創(chuàng)建信息化模式。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)中最為核心的信息就是民生信息，其中主要涉及到參保人的基礎(chǔ)信息內(nèi)容、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息內(nèi)容、藥店服務(wù)數(shù)據(jù)信息內(nèi)容等，應(yīng)強(qiáng)化不同信息、不同數(shù)據(jù)的管控和使用效果。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)信息內(nèi)容是非常主要的大數(shù)據(jù)資源部分，尤其是近年來(lái)，我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面已經(jīng)開(kāi)始向著全民覆蓋性的方向進(jìn)步，成為全球最大的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，其中蘊(yùn)含著豐富、重要的數(shù)據(jù)資源，而且相關(guān)信息具有全社會(huì)信息流動(dòng)的特點(diǎn)，屬于動(dòng)態(tài)化的信息流，并且政府部門(mén)、醫(yī)療部門(mén)、企業(yè)與個(gè)人等都屬于主體部分。在此情況下，就應(yīng)結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)信息的特點(diǎn)創(chuàng)建信息化模式，打造良好的資源信息共享系統(tǒng)、共享平臺(tái)，明確能夠公開(kāi)性查詢(xún)、需要嚴(yán)格保密的信息內(nèi)容，精確性、準(zhǔn)確性的安排各項(xiàng)事宜，以免影響信息化管理效果[2]。

2.1.3 強(qiáng)化信息共享力度、業(yè)務(wù)協(xié)同的效果

首先，提升縱向類(lèi)型業(yè)務(wù)之間的協(xié)同性，使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有商業(yè)保險(xiǎn)的各類(lèi)業(yè)務(wù)相互協(xié)同，從當(dāng)前的情況來(lái)講，各種業(yè)務(wù)系統(tǒng)處于完全獨(dú)立的狀態(tài)，甚至還沒(méi)形成互通的機(jī)制，不能有效性的進(jìn)行銜接，很容易導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理工作效果降低，因此，在設(shè)計(jì)頂層路徑的過(guò)程中，應(yīng)確保各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的無(wú)縫銜接，形成整體化的業(yè)務(wù)平臺(tái)，保證信息系統(tǒng)的完善性[3]。

其次，創(chuàng)建地域性的信息共享模式，真正意義上涉及跨越層級(jí)，跨越區(qū)域的信息共享系統(tǒng)，目前我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)群體方面，資源方面的分配具有繁瑣性，復(fù)雜性的特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)的流動(dòng)性人口很多，并且醫(yī)療資源集中在大城市中，此情況下，合理進(jìn)行跨越層級(jí)，跨越區(qū)域的信息互通，同時(shí)還需重點(diǎn)增強(qiáng)個(gè)體信息數(shù)據(jù)的連通效果，使得醫(yī)療保險(xiǎn)信息與個(gè)人的數(shù)據(jù)信息相互共享，其中涉及到死亡人口數(shù)據(jù)信息與醫(yī)療保險(xiǎn)的信息聯(lián)動(dòng)、個(gè)人體檢數(shù)據(jù)信息和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)之間的信息聯(lián)動(dòng)，這樣在一定程度上能夠增強(qiáng)信息共享的水平。在工作中還需注意建設(shè)跨越部門(mén)的信息數(shù)據(jù)交換接口，創(chuàng)建規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)化的接口形式，使得每個(gè)部門(mén)都可以利用接口增強(qiáng)數(shù)據(jù)信息交換處理效果與共享處理效果。

最后，增強(qiáng)數(shù)據(jù)共享方面的標(biāo)準(zhǔn)化程度，強(qiáng)調(diào)在信息交換和共享的環(huán)節(jié)中，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，提升共享信息內(nèi)容的可識(shí)別性，例如在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的領(lǐng)域中，應(yīng)該統(tǒng)一性分類(lèi)各類(lèi)疾病標(biāo)準(zhǔn)，為跨越部門(mén)信息聯(lián)通提供基礎(chǔ)保障，同時(shí)還能為醫(yī)療保險(xiǎn)條款的合理設(shè)定提供幫助，另外還需注意國(guó)家方面、行業(yè)方面、部門(mén)方面，各類(lèi)信息共享標(biāo)準(zhǔn)的有效銜接處理，進(jìn)一步的提升共享水平[4]。

2.1.4 重點(diǎn)設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)信息安全維護(hù)系統(tǒng)

為增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理建設(shè)的水平，維護(hù)整體系統(tǒng)和平臺(tái)的安全性，應(yīng)在頂層路徑設(shè)計(jì)的過(guò)程中，重點(diǎn)設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)信息安全維護(hù)系統(tǒng)，首先涉及國(guó)家層面數(shù)據(jù)信息安全管理機(jī)制，結(jié)合所有數(shù)據(jù)信息的安全特點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)隱患等，制定相應(yīng)的管控標(biāo)準(zhǔn)，明確國(guó)家數(shù)據(jù)信息的全部集中安全管理要求，區(qū)域化集中安全管理要求，避免發(fā)生安全隱患問(wèn)題。其次，合理使用系統(tǒng)的入侵檢測(cè)技術(shù)、防火墻技術(shù)等不斷增強(qiáng)數(shù)據(jù)信息的安全性。最后，考慮個(gè)人方面醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息的安全管理需求，設(shè)置個(gè)人隱私的保護(hù)機(jī)制，這樣在綜合性管理信息安全的情況下，可避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)泄露或者被篡改的問(wèn)題。

2.1.5 設(shè)計(jì)頂層路徑藍(lán)圖

有關(guān)部門(mén)在工作中應(yīng)重點(diǎn)設(shè)計(jì)頂層路徑的藍(lán)圖，一方面，所有的信息系統(tǒng)都需要遵循從上到下的基本原則，覆蓋到區(qū)域范圍之內(nèi)所有的單位，并且有著相應(yīng)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，提出整體系統(tǒng)建設(shè)方面的指南，另一方面，應(yīng)在試點(diǎn)區(qū)域?qū)Ρ确治霾煌畔⑾到y(tǒng)的應(yīng)用情況，篩選最佳的系統(tǒng)設(shè)計(jì)在頂層路徑的藍(lán)圖中[5]。

2.2 著重運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)

大數(shù)據(jù)技術(shù)屬于近年來(lái)先進(jìn)的具有數(shù)據(jù)采集功能、存儲(chǔ)功能、分析功能的技術(shù)，將其應(yīng)用在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中進(jìn)行信息化管理建設(shè)，能夠打破核心技術(shù)的局限性，形成創(chuàng)新性的作用，創(chuàng)建數(shù)字化的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、平臺(tái)，在數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)的驅(qū)動(dòng)下，創(chuàng)建不同的模塊，提升醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化管理效果。

首先，在應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)的過(guò)程中，主動(dòng)融入到省級(jí)電子政務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)與“大健康”“大民生”等各類(lèi)系統(tǒng)的信息共享，形成以省級(jí)為信息交互的節(jié)點(diǎn)和信息樞紐，為構(gòu)建更豐富的應(yīng)用生態(tài)打下基礎(chǔ)。

其次，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)之間的有效性對(duì)接發(fā)展，達(dá)到互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保的發(fā)展，無(wú)論在異地就醫(yī)、參保登記、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付方面都可以依托大數(shù)據(jù)技術(shù)和移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)，統(tǒng)一政策，取消不必要的證明材料，減少備案環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡等有效憑證備案，讓群眾在參保繳費(fèi)、報(bào)銷(xiāo)待遇等業(yè)務(wù)上“去窗口化”做到“信息多跑路，群眾少跑腿”破解醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)的墊資、反復(fù)跑路的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)“一站式”的服務(wù)。同時(shí)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析、人工智能技術(shù)，以創(chuàng)建網(wǎng)上監(jiān)管和線(xiàn)下監(jiān)管相結(jié)合的稽核體系，采用動(dòng)態(tài)管理模式，從參保人員入院到出院的全過(guò)程中，以費(fèi)用和病歷為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行全方位、多層面的監(jiān)督管理，構(gòu)建大數(shù)據(jù)智能審核信息系統(tǒng)，對(duì)有限制條件的服務(wù)項(xiàng)目和重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目進(jìn)行事中干預(yù)，強(qiáng)化醫(yī)保的過(guò)程管理，做的違規(guī)診療、騙保行為早發(fā)現(xiàn)，早打擊，有利于形成完善的醫(yī)務(wù)人員自我監(jiān)督、約束機(jī)制，保障醫(yī)?；鸢踩?/p>

最后，在統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，在政府部門(mén)和社會(huì)數(shù)據(jù)融合的基礎(chǔ)上，形成應(yīng)用服務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)對(duì)大數(shù)據(jù)的挖掘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)、對(duì)象刻畫(huà)，服務(wù)好惡、健康評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，結(jié)合業(yè)務(wù)場(chǎng)景對(duì)數(shù)據(jù)深度分析，為醫(yī)療保障部門(mén)制定、調(diào)控醫(yī)保政策提供科學(xué)、精準(zhǔn)的決策依據(jù)。因此，新時(shí)期的環(huán)境下應(yīng)著重使用大數(shù)據(jù)技術(shù)，健全、完善醫(yī)保信息系統(tǒng)和管理平臺(tái)，不斷優(yōu)化各項(xiàng)信息處理模式、數(shù)據(jù)共享體系，保證整體工作的良好優(yōu)化、發(fā)展[6]。

三、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理建設(shè)和發(fā)展的進(jìn)程中，應(yīng)結(jié)合各方面的信息化管理特點(diǎn)和需求，強(qiáng)化頂層路徑的設(shè)計(jì)力度，創(chuàng)建信息安全管理機(jī)制，積極運(yùn)用先進(jìn)的大數(shù)據(jù)技術(shù)，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理的有效性，爭(zhēng)取為患者提供一站式的服務(wù)，不斷發(fā)揮信息技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，達(dá)到跨區(qū)域、跨部門(mén)、跨層級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理目的，滿(mǎn)足當(dāng)前的信息化管理建設(shè)發(fā)展需求。

參? 考? 文? 獻(xiàn)

[1] 陳一健. 醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化管理建設(shè)存在的問(wèn)題及對(duì)策研究[J]. 百科論壇電子雜志，2020，45（7）：296-297.

[2] 鄧慧娟. 信息化背景下的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作[J]. 卷宗，2020，10（20）：128-139.

[3] 王志國(guó). 信息化背景下醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理路徑探析[J]. 魅力中國(guó)，2020，11（23）：26-27.

[4] 王志國(guó). 信息化背景下醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理路徑探析[J]. 魅力中國(guó)，2020，15（23）：26-27.

[5] 周文榮. 提高居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)信息化管理建設(shè)研究[J]. 現(xiàn)代營(yíng)銷(xiāo)，2019，44（2）：205-211.

[6] 薛鴻鳳. 信息化背景下強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的對(duì)策分析[J]. 科學(xué)與信息化，2019，33（12）：169-178.