聶邦旭 袁曉峰*余林薪 卞鴻燕 蔡云華 胡軍 張金

隨著人口老齡化趨勢(shì)的加快，退變性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）現(xiàn)已成為影響老年人生活質(zhì)量的病因之一。DLSS是指因腰椎中央椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔退行性改變，引起神經(jīng)根、馬尾及血管受壓而出現(xiàn)腰骶部或下肢疼痛的臨床綜合征。其多發(fā)生于60～70歲老年人，且女性多于男性，臨床表現(xiàn)為間歇性跛行，下肢漸進(jìn)性疼痛、酸麻、無力等[1]。臨床對(duì)于DLSS的治療報(bào)道差異很大，選擇何種手術(shù)方式存在很大爭(zhēng)議[2]。傳統(tǒng)手術(shù)多采取椎板切除減壓術(shù)，手術(shù)雖然減壓徹底，但創(chuàng)傷較大，對(duì)于老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥較多，術(shù)后需要長時(shí)間臥床，一定程度影響臨床療效。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的臨床應(yīng)用，其中經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已逐漸拓展應(yīng)用于DLSS的治療。2015年7月至2017年3月，本科收治74例DLSS患者，接受經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療，現(xiàn)將臨床療效及應(yīng)用體會(huì)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年7月至2017年3月本科收治的退行性腰椎管狹窄癥的患者74例作為研究對(duì)象。臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、腰痛合并雙下肢麻木及疼痛神經(jīng)根癥狀。其中，男38例，女36例；年齡61～81歲，平均（69.2±4.5）歲。狹窄節(jié)段：L4-5間隙27例，L5-S1間隙19例，L3-5雙間隙13例，L4-5-S1雙間隙15例。神經(jīng)癥狀病程9～21個(gè)月，平均13.6個(gè)月。術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線檢查，明確評(píng)估判斷腰椎穩(wěn)定性。行腰椎MRI檢查，明確腰椎椎間盤突出及椎管狹窄部位、節(jié)段和程度，腰椎CT檢查，明確關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生情況及突出椎間盤是否合并鈣化，若突出椎間盤鈣化明顯則放棄孔鏡治療，其中動(dòng)力位X線檢查節(jié)段穩(wěn)定者57例，失穩(wěn)者17例；CT及MRI檢查提示中央椎管狹窄21例，神經(jīng)根管狹窄39例，全椎管狹窄14例。術(shù)前詳細(xì)查體，對(duì)神經(jīng)癥狀進(jìn)行腰椎節(jié)段的判定，結(jié)合影像學(xué)檢查及神經(jīng)根封閉試驗(yàn)結(jié)果確定責(zé)任椎間隙。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在局麻下進(jìn)行，患者取俯臥位，C臂正側(cè)位定位明確穿刺點(diǎn)，用16 G穿刺針進(jìn)行穿刺，采用ULESS穿刺技術(shù)，透視正位對(duì)應(yīng)上關(guān)節(jié)突，側(cè)位位于上關(guān)節(jié)突前上緣后方，插入導(dǎo)絲，局部以導(dǎo)絲為中心切開皮膚及皮下組織，切口約8 mm，沿導(dǎo)絲放置各級(jí)擴(kuò)張管道，留置外保護(hù)套管，用二級(jí)環(huán)鉆進(jìn)行偏心環(huán)鋸，磨出上關(guān)節(jié)突外側(cè)及腹側(cè)部分骨質(zhì)，更換導(dǎo)桿，放置外套管進(jìn)行保護(hù)，使用三級(jí)環(huán)鉆再次進(jìn)行關(guān)節(jié)突磨出，擴(kuò)大椎間孔，進(jìn)行椎間孔成形，放置三級(jí)導(dǎo)桿，插入工作套管，套管直徑7.5 mm，前端斜面朝腹側(cè)，使工作套管斜面尖端放置黃韌帶和椎板間。連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，生理鹽水術(shù)中持續(xù)低流量沖洗，鏡下使用藍(lán)鉗和髓核鉗切除肥厚的關(guān)節(jié)囊及黃韌帶，利用雙極射頻進(jìn)行鏡下止血，旋轉(zhuǎn)工作套管摘除突出、游離及脫出的椎間盤髓核，顯露神經(jīng)根，探查清理神經(jīng)周圍卡壓組織，同時(shí)進(jìn)行椎間盤纖維環(huán)撕裂口處成形。若患者雙下肢神經(jīng)癥狀及影像學(xué)檢查為全椎管狹窄者，術(shù)中需要調(diào)整工作通道，由硬膜囊腹側(cè)向?qū)?cè)逐步推進(jìn)，進(jìn)行對(duì)側(cè)硬膜囊腹側(cè)減壓，同理，調(diào)整工作通道角度，同側(cè)走行神經(jīng)根背側(cè)減壓可達(dá)棘突中線。術(shù)中探查神經(jīng)根松弛，硬膜囊隨呼吸及心率自主波動(dòng)良好，關(guān)閉沖洗液，再次鏡下探查無活動(dòng)性出血?jiǎng)t手術(shù)完成，使用封閉液（曲安奈德1 mL+利多卡因2 mL），進(jìn)行神經(jīng)根周圍封閉，關(guān)閉術(shù)口，手術(shù)切口縫合1針。手術(shù)圍手術(shù)期均未使用抗生素進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。術(shù)后患者靜臥3～4 h佩戴腰圍下地行走，2 d后開始腰背肌及雙下肢功能鍛煉。術(shù)后3 d復(fù)查CT觀察神經(jīng)根管及椎管擴(kuò)大減壓情況。

典型病例：患者，女，65歲。腰椎管狹窄癥、腰痛10年，雙下肢麻木間歇性跛行1年，右下肢放射痛10余天（見圖1）。

圖1 A-C.術(shù)前MRI檢查示L 3-4、L 4-5椎管狹窄；D、E.術(shù)前神經(jīng)根封閉診斷責(zé)任節(jié)段后，行L 4-5穿刺導(dǎo)棒放置關(guān)節(jié)突下方，偏神經(jīng)根背側(cè)；F、G.使用偏心環(huán)鋸擴(kuò)大神經(jīng)根管，進(jìn)行神經(jīng)減壓；H.摘除突出椎間盤及部分黃韌帶后，清楚顯露神經(jīng)根，鏡下徹底減壓；I.術(shù)后CT復(fù)查顯示神經(jīng)根管及側(cè)隱窩減壓充分，壓迫解除

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月隨訪，采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）和ODI功能障礙指數(shù)評(píng)估，評(píng)價(jià)手術(shù)療效，觀察術(shù)后疼痛及功能改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組74例患者手術(shù)時(shí)間為70～150 min，平均手術(shù)時(shí)間92.4 min；出血量10～40 mL，平均出血量14.3 mL；住院時(shí)間3～8 d，平均住院時(shí)間6.4 d；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生術(shù)中硬脊膜破裂2例，予輸液、頭低腳高體位和營養(yǎng)神經(jīng)后痊愈，3例患者術(shù)后近1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)類似首次術(shù)前下肢疼痛癥狀，再次局麻下采用椎間孔鏡探查發(fā)現(xiàn)局部疤痕形成，節(jié)段神經(jīng)根粘連，進(jìn)行鏡下神經(jīng)根松解后疼痛緩解。術(shù)后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分較術(shù)前均顯著改善降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）（見表1）。

表1 患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分（±s，分）

表1 患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分（±s，分）

注：*與術(shù)前比較<0.05。

評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分 6.96±0.74 3.13±0.63* 2.44±0.87* 2.15±0.75*ODI評(píng)分 39.07±11.58 19.88±6.39* 18.75±5.84* 15.21±5.21*

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥是骨科臨床疾病中一種常見病，其由于腰椎的骨與軟組織因退變?cè)錾?，?dǎo)致中央椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄，使神經(jīng)根和/或馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫引起以間歇性跛行、腰腿痛、麻木為主要癥狀的一系列臨床表現(xiàn)綜合征。目前，DLSS的治療大致有兩種方法，保守治療和手術(shù)治療。臨床上，保守治療具有時(shí)間短，費(fèi)用低，相對(duì)安全以及患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，但DLSS患者多為老年患者，以退變?yōu)橹?，病變具有一定?fù)雜性，單一保守治療往往起效慢、效果不佳，同時(shí)保守治療雖然能夠在一定程度上消除或緩解患者癥狀，但其不能從根本上解決問題，隨著病程延長，患者可能會(huì)再次出現(xiàn)癥狀甚至比之前更加嚴(yán)重。手術(shù)治療DLSS是有爭(zhēng)議的，但對(duì)于保守治療無效或者產(chǎn)生壓迫、癥狀較重者，手術(shù)能夠有效解決患者臨床癥狀，不應(yīng)排除在外[3]。手術(shù)治療的方式包括腰椎減壓術(shù)、腰椎減壓融合術(shù)以及腰椎內(nèi)固定術(shù)。腰椎后外側(cè)椎間融合（PLIF）一直是臨床公認(rèn)的治療DLSS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其手術(shù)能夠使大多數(shù)患者病情得到緩解，控制神經(jīng)癥狀，改善神經(jīng)功能，其臨床療效優(yōu)于保守治療[4-5]，但同時(shí)，該手術(shù)也存在對(duì)周圍損傷大、術(shù)后瘢痕再次狹窄以及臨椎病等缺點(diǎn)。

近年來，隨著顯微外科、微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，對(duì)DLSS的手術(shù)治療也趨向于微創(chuàng)化，并取得了較好的臨床療效。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)將傳統(tǒng)開放椎間盤摘除技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)有機(jī)結(jié)合起來，是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)視野清晰，減少術(shù)中損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)能夠做到神經(jīng)根有效減壓，緩解臨床癥狀，并且術(shù)后患者恢復(fù)快，能夠早期恢復(fù)工作和生活。目前，椎間孔鏡已向椎管內(nèi)鏡方向發(fā)展，本研究中采用ULESS穿刺技術(shù)，首先將椎間孔內(nèi)鏡管道放置偏走行神經(jīng)根背側(cè)，做到充分的神經(jīng)根孔減壓，同時(shí)為術(shù)中調(diào)整工作通道提供了足夠的空間，術(shù)中鏡下第一視野可見增厚的黃韌帶，將增厚壓迫的黃韌帶進(jìn)行去除，減壓神經(jīng)根背側(cè)，然后翻轉(zhuǎn)工作通道，探查突出壓迫神經(jīng)的椎間盤組織，進(jìn)行同側(cè)走行神經(jīng)根腹側(cè)、同側(cè)硬膜囊腹側(cè)及對(duì)側(cè)硬膜囊腹側(cè)減壓，由此達(dá)到同一節(jié)段270°減壓效果。去除壓迫組織后，可見神經(jīng)根硬膜囊自主搏動(dòng)，同時(shí)患者反饋?zhàn)杂X癥狀緩解減輕。

老年退行性腰椎管狹窄癥中常伴有神經(jīng)根管狹窄，椎間孔鏡能夠做到精準(zhǔn)的神經(jīng)根管減壓，擴(kuò)大成形神經(jīng)根管，解除神經(jīng)根出行段的壓迫。術(shù)中磨出關(guān)節(jié)突骨質(zhì)多為增生骨質(zhì)，對(duì)原關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)磨出部分不足單側(cè)原結(jié)構(gòu)的1/3，因此對(duì)節(jié)段穩(wěn)定性影響較小，加之術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，包括避免不良生活習(xí)慣，加強(qiáng)腰背肌功能訓(xùn)練等。本組患者，包括術(shù)前X線檢查存在節(jié)段失穩(wěn)的17例患者，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)并未發(fā)現(xiàn)節(jié)段失穩(wěn)加重，但仍需長期隨訪觀察。本研究通過對(duì)74例DLSS患者采用椎間孔鏡技術(shù)治療，術(shù)后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分較術(shù)前均顯著改善降低，具有良好的近期臨床療效，同時(shí)患者并發(fā)癥少，住院時(shí)間短。特別對(duì)于神經(jīng)根管狹窄同時(shí)合并有神經(jīng)根根性癥狀患者，運(yùn)用偏心環(huán)鋸術(shù)中磨除關(guān)節(jié)突，鏡下清理增生黃韌帶及突出椎間盤后，臨床癥狀改善率最佳，往往手術(shù)中當(dāng)環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形后，患者反饋臨床癥狀即可得以明顯改善。

通過本組研究觀察，筆者也發(fā)現(xiàn)該技術(shù)用于治療老年退行性腰椎管狹窄癥的不足之處，對(duì)于合并中央管狹窄的患者，手術(shù)中處理背側(cè)黃韌帶時(shí)困難，不能完全徹底去除增生黃韌帶，只能用角度髓核鉗去除部分黃韌帶的基礎(chǔ)上運(yùn)用射頻進(jìn)行黃韌帶的消融，但鏡下可見黃韌帶增厚后對(duì)于射頻的消融攣縮作用效果較差，致術(shù)后患者雙下肢麻木癥狀緩解不充分。另外，此類患者多為多節(jié)段狹窄同時(shí)存在，且突出致壓物堅(jiān)韌、散碎，減壓時(shí)間較長，局麻下多節(jié)段操作患者難以耐受，雖然術(shù)前通過封閉技術(shù)確定了就診時(shí)的責(zé)任節(jié)段，但術(shù)后仍可因相鄰節(jié)段的狹窄存在，而導(dǎo)致癥狀不能完全緩解。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在DLSS患者治療中具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、近期臨床療效顯著等優(yōu)勢(shì)，其遠(yuǎn)期療效仍待觀察。同時(shí)，其也有自身的不足或局限性，有待今后的臨床實(shí)踐中不斷改進(jìn)。