盧宜哲 洪慶南 鄭耿陽 柯清輝

跟骨骨折在低齡兒童中罕見，臨床上多采用透視下或造影透視下克氏針撬撥的方法進行復(fù)位，但反復(fù)的X線暴露對低齡兒童的損傷較大，而且由于關(guān)節(jié)面下大量軟骨的存在，術(shù)中透視難以達到關(guān)節(jié)面的滿意復(fù)位[1]。目前肌骨超聲已逐步應(yīng)用于低齡兒童骨關(guān)節(jié)損傷的診斷，超聲在兒童軟骨的顯影效果優(yōu)于透視，而且可以達到實時骨軟骨成像[2]，但超聲應(yīng)用于未骨化軟骨的復(fù)位尚未見文獻報道。中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院小兒骨科自2012年6月至2020年1月應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療低齡兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2012年6月至2020年1月，本院小兒骨科共收治低齡兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折21例。其中，男17例，女4例；年齡3～7歲，平均（4.85±1.46）歲。受傷原因均為高處墜落傷。受傷至手術(shù)時間3～48 h，平均（23.05±13.14）h。骨折Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型5例。術(shù)前跟骨B?hler角7.1°～11.7°，平均（9.44±1.53）°；術(shù)前跟骨Gissane角153°～170°，平均（160.62±5.26）°。所有患者均采用克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療，根據(jù)術(shù)中引導(dǎo)方式分為超聲組和透視組：超聲組11例，采用術(shù)中超聲引導(dǎo)下跟骨閉合復(fù)位；透視組10例，采用術(shù)中透視下跟骨閉合復(fù)位。兩組患者在年齡、性別、受傷時間、骨折Sanders分型、術(shù)前B?hler角和Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全麻下手術(shù)，取側(cè)臥位，患肢朝上，術(shù)野常規(guī)消毒鋪無菌巾。

1.2.1 超聲組

選擇高頻線性超聲探頭，探頭涂抹耦合劑，置入無菌薄膜套中，并與彩色超聲診斷儀（型號：Philips iU-22型）連接，頻率設(shè)置為7～12 MHz。探頭平行跟距關(guān)節(jié)，并自上向下與皮膚呈45°，將探頭緊壓于皮膚上，顯影跟骨關(guān)節(jié)面，探查關(guān)節(jié)塌陷情況（見圖1A、圖1C）。經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)下鉆入1枚直徑3.0 mm不銹鋼克氏針，超聲引導(dǎo)下針尖直至塌陷骨折端。超聲監(jiān)視下向上撬撥復(fù)位骨折端，直到超聲影像下跟骨關(guān)節(jié)面滿意復(fù)位（見圖1B），繼續(xù)鉆入克氏針直至遠側(cè)骨折端。同時經(jīng)骨折端置入2～3枚直徑1.5 mm不銹鋼克氏針固定，術(shù)后X線C臂機下透視確定骨折復(fù)位情況和克氏針位置。處理針尾，無菌敷料包扎。

1.2.2 透視組

C臂機垂直足跟，必要時經(jīng)跟距關(guān)節(jié)外側(cè)注入碘海醇1 mL行跟距關(guān)節(jié)造影。X線連續(xù)監(jiān)測下行跟骨塌陷關(guān)節(jié)面克氏針撬撥復(fù)位，復(fù)位方法同超聲組。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后踝關(guān)節(jié)石膏制動4周。術(shù)后2 d、4周、8周、12周復(fù)查X線片，術(shù)后第2天復(fù)查踝關(guān)節(jié)MR1。術(shù)后4周復(fù)查X線片，骨折愈合后取出克氏針，開始行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后12周開始完全負重行走。

1.4 評價指標

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量和X線透視次數(shù)。根據(jù)術(shù)前、術(shù)后X線片，測量跟骨B?hler角和Gissane角。根據(jù)術(shù)后踝關(guān)節(jié)MRI，記錄骨折端關(guān)節(jié)軟骨塌陷高度。根據(jù)疼痛視覺模擬評分標準（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度，根據(jù)美國骨科協(xié)會足踝評分量表（American orthopaedic foot&ankle society questionnaire，AOFAS）評估足踝功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組間計量資料比較采用兩獨立樣本檢驗；兩組間計數(shù)資料比較，采用卡方檢驗，樣本量小于5時，采用Fisher檢驗。檢驗水準=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～13個月，平均（10.31±2.11）個月。所有患者均未出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆耸厢標蓜?、折斷等并發(fā)癥。

2.1 術(shù)中情況比較

表2 超聲組與透視組術(shù)中情況比較（±s）

表2 超聲組與透視組術(shù)中情況比較（±s）

分組 例數(shù)（n）手術(shù)時間（min）出血量（mL）透視次數(shù)（次）超聲組 11 28.73±5.95 5.55±3.86 2.64±0.81透視組 10 59.90±10.09 5.60±3.30 10.40±2.55值8.723 0.035 9.611—images/BZ_91_1410_952_1434_977.png值 — <0.01>0.05<0.01

2.2 術(shù)后功能比較

超聲組的術(shù)后B?hler角、Gissane角、VAS評分和AOFAS評分與透視組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），見表3。

表3 超聲組與透視組術(shù)后功能比較（±s）

表3 超聲組與透視組術(shù)后功能比較（±s）

分組 例數(shù)（n） B?hler角（°） Gissane角（°） VAS評分（分）超聲組 11 37.26±2.46 128.24±5.22 1.27±0.65透視組 10 36.03±2.66 128.04±4.00 1.30±0.48統(tǒng)計值 1.104 0.096 0.109—images/BZ_91_508_1512_532_1537.png值—>0.05 >0.05 >0.05 AOFAS評分（分）86.55±4.57 85.80±4.21 0.387>0.05

2.3 術(shù)后關(guān)節(jié)軟骨復(fù)位情況比較

超聲組的關(guān)節(jié)軟骨塌陷高度為（1.91±1.14）mm，透視組為（2.90±1.45）mm，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=2.353，<0.05）。

3 討論

3.1 低齡兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位面臨的困難

與成人不同的是，低齡兒童跟骨關(guān)節(jié)面下充斥大量軟骨，Dudda等[3]報道6～7歲以下兒童跟骨僅有32%～53%存在骨化。Guterres等[4]也報道低齡兒童跟骨骨折大部分為累及軟骨的骨折。大量軟骨的存在影響跟骨骨折的閉合復(fù)位，雖然跟距關(guān)節(jié)造影可顯影關(guān)節(jié)軟骨，但造影劑在骨折線內(nèi)的彌散也會影響透視效果，撬撥復(fù)位過程中難以滿意地觀察關(guān)節(jié)軟骨的復(fù)位情況，可能存在復(fù)位不足的情況。雖然透視組內(nèi)術(shù)后X線側(cè)位片上的跟骨B?hler角和Gissane角在正常范圍內(nèi)，骨位已在可接受范圍，但MRI影像上關(guān)節(jié)軟骨的塌陷高度仍超過2 mm，達到（2.90±1.45）mm，關(guān)節(jié)面復(fù)位效果仍有所欠缺。如何更為有效地進行術(shù)中跟骨軟骨顯影是小兒骨科面臨的難題，雖然隨著技術(shù)的發(fā)展，高分辨率的術(shù)中CT已應(yīng)用于臨床，可以在術(shù)中進行關(guān)節(jié)軟骨的顯影，但操作復(fù)雜[5]，而且兒童面臨的X射線量顯著增加，難以有效解決這個難題。

3.2 超聲在骨軟骨顯影中的優(yōu)勢

雖然超聲對骨組織的穿透性差，在骨折復(fù)位中的使用受到很大的限制，但超聲尤其是高頻超聲對軟組織的成像非常好，分辨率高，而軟骨屬于軟組織成分，超聲對累及關(guān)節(jié)的軟骨骨折可以獲得滿意的實時影像[6]。Turk等[7]采用高頻超聲診斷肋軟骨骨折獲得滿意效果，可以發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，敏感度高于CT和MRI。Scheier等[8]在應(yīng)用B超進行肱骨近端輔助復(fù)位時，通過超聲實時成像可以滿足骨折復(fù)位的需要，可以形成近端軟骨和骺板清晰的斷層圖像。但超聲對骨與軟骨的成像是通過不同組織對超聲波的反射獲得的，與X線或MRI成像差異較大，對影像的判讀需要較長時間的學(xué)習(xí)。同時由于超聲波通過組織后會產(chǎn)生衰減，對于深部組織的成像能力較弱，但對于淺表骨軟骨組織還是可以獲得滿意的實時成像。

3.3 超聲在低齡兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的應(yīng)用

兒童跟骨關(guān)節(jié)面下大部分為軟骨覆蓋，軟骨在超聲影像下表現(xiàn)為均勻無回聲層，而骨化中心則表現(xiàn)為強回聲區(qū)[9]，由于跟骨骨折主要表現(xiàn)為矢狀位的骨軟骨塌陷，常用的側(cè)位掃描由于外側(cè)骨皮質(zhì)的阻擋，難以掃查到塌陷關(guān)節(jié)軟骨。本研究中筆者采用自上而下與皮膚呈45°掃描的方式可以獲得跟骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的無阻擋影像，但該角度無法直接將超聲波打到跟骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，值得慶幸的是，在該年齡段距骨骨化中心較小，外側(cè)由大量的軟骨組成，在45°掃描方式下，距骨外側(cè)軟骨對超聲波的能量衰減較小，仍可以獲得清晰的跟骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的軟骨影像，表現(xiàn)為均勻無回聲區(qū)下方的另一均勻無回聲區(qū)，而兩個區(qū)之間由略高回聲的關(guān)節(jié)液相隔。

與X線透視相同的是，克氏針撬撥復(fù)位仍為低齡兒童跟骨骨折的主要復(fù)位方式。透視下需經(jīng)過多次定位才能準確置入撬撥的克氏針，既增加射線暴露次數(shù)，也延長了手術(shù)時間。而超聲對于進入軟骨內(nèi)克氏針顯影為高回聲的線樣影像，通過這種方法，可以在無射線暴露的情況下準確將撬撥的克氏針置入最佳撬撥位置。并可在超聲實時監(jiān)測下復(fù)位塌陷的骨折，無需反復(fù)進行透視，大大節(jié)省了手術(shù)時間，本研究中超聲組的手術(shù)時間僅為（28.73±5.95）min，明顯少于透視組的（59.90±10.09）min。

在骨折復(fù)位過程中，超聲也體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢，在實時關(guān)節(jié)軟骨影像引導(dǎo)下，可以隨時調(diào)整撬撥克氏針的方向和力度，直至達到跟骨塌陷骨折的滿意復(fù)位，術(shù)后可以達到與透視相同的骨折復(fù)位效果與功能恢復(fù)，雖然術(shù)后仍需通過X線透視來驗證骨折內(nèi)固定的具體位置，但透視次數(shù)僅為（2.64±0.81）次，對兒童的輻射損傷尚可接受。而與此相反，無論造影與否，透視下僅能顯示跟骨側(cè)位的大體影像，無法更進一步了解整個關(guān)節(jié)面的情況，可能存在某個局部關(guān)節(jié)面復(fù)位不良的情況，所以透視組的術(shù)后MRI關(guān)節(jié)軟骨復(fù)位情況略差于超聲組。同時在整個透視復(fù)位過程中，X線暴露次數(shù)高達（10.40±2.55）次，顯著高于超聲組，兒童術(shù)中射線損害不得不重視。

3.4 操作中的注意事項

①超聲在軟骨中的衰減速度雖然低于骨皮質(zhì)，但仍高于皮下組織、筋膜、肌腱等軟組織，所以在本研究中為了增加跟骨骨軟骨的圖像質(zhì)量，超聲的頻率應(yīng)當調(diào)整至7～12 MHz的高頻區(qū)間。②雖然筆者在跟骨關(guān)節(jié)軟骨的超聲掃查中，發(fā)現(xiàn)探頭自上而下與皮膚呈45°以獲得滿意的關(guān)節(jié)影像，但由于不同年齡段距骨軟骨含量的差異，有時可能需要在術(shù)中反復(fù)調(diào)整超聲發(fā)射角度來更好地掃查關(guān)節(jié)軟骨。③骨折復(fù)位完成置入固定克氏針時，應(yīng)增加超聲的跟骨側(cè)位成像，以確認克氏針的方向是否滿意。

3.5 不足之處

①由于低齡兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的發(fā)病率較低，肌骨超聲在該部位的應(yīng)用經(jīng)驗較為有限；②肌骨超聲的應(yīng)用需要術(shù)者具備超聲診斷的技術(shù)和經(jīng)驗，臨床應(yīng)用有所限制。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定，應(yīng)用在低齡兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有輻射損傷小、手術(shù)時間短、復(fù)位效果滿意的優(yōu)點，可以作為該骨折類型的可選手術(shù)方式之一。