梁大偉 譚旭儀 張蕾蕾 張曉東 李建明 劉又文 陳獻(xiàn)韜*

近年來，因車禍、高處墜落等高能量損傷導(dǎo)致的青少年股骨頸骨折呈逐年上升趨勢(shì)。由于股骨頭骨骺血供的特殊性以及股骨頸前傾角、頸干角的力學(xué)特點(diǎn)，股骨頸骨折后容易出現(xiàn)因內(nèi)固定失效而導(dǎo)致的骨折不愈合和股骨頭壞死等并發(fā)癥，一直是治療中的難題之一[1-4]。通過在閉合手法復(fù)位的基礎(chǔ)上，結(jié)合河南省洛陽正骨醫(yī)院自行研制的起重機(jī)架外固定治療青少年股骨頸骨折41例，并與空心釘內(nèi)固定41例進(jìn)行對(duì)照，分析起重機(jī)架外固定在青少年股骨頸骨折中的應(yīng)用效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月至2015年3月期間收治的青少年股骨頸骨折患者82例（82髖），按照固定方式分為起重機(jī)架組及空心釘固定組，各41例（41髖）。兩組患者均為外傷后經(jīng)髖部X線，必要時(shí)CT檢查診斷為股骨頸骨折，并明確骨折的位置和移位的方向。治療前兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者入組后完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，入院12 h內(nèi)在腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)治療，手術(shù)及術(shù)后管理均由同一組醫(yī)師進(jìn)行，所有手術(shù)由同一高年資主任醫(yī)師完成。

1.2.1 空心釘固定組

在G型臂機(jī)透視下，運(yùn)用平樂正骨“牽引、提按”手法復(fù)位，經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療，方法如下?；颊呷⊙雠P位，健肢屈曲、外展、外旋固定在G型臂機(jī)上，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。麻醉生效后先行手法閉合復(fù)位，經(jīng)透視下確認(rèn)骨折端復(fù)位滿意，維持復(fù)位位置經(jīng)皮置入3枚導(dǎo)針，導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)呈倒三角形平行分布，分別通過抗張力骨小梁和股骨矩。手法復(fù)位2次不成功者即進(jìn)行SP入路切開復(fù)位。術(shù)側(cè)正位、軸位透視見導(dǎo)針位置滿意后，依次擰入合適長度的空心螺紋釘（Synthes Gmbh公司，瑞士，直徑6.5 mm），螺釘尖端位于骨骺線下約0.5 cm。術(shù)畢各方向活動(dòng)患髖關(guān)節(jié)，透視確認(rèn)骨折復(fù)位及固定良好后沖洗切口，逐層縫合后無菌敷料包扎。

1.2.2 起重機(jī)架組

在G型臂機(jī)透視下，進(jìn)行平樂正骨“牽引、提按”手法復(fù)位，采用本院研制的起重機(jī)架（醫(yī)療器械注冊(cè)證：豫洛食藥監(jiān)械第1100007號(hào)）外固定治療。整復(fù)方法同空心釘固定組，手法復(fù)位2次不成功者即進(jìn)行SP切口切開復(fù)位。復(fù)位滿意后維持位置，在股骨大轉(zhuǎn)子下1 cm、2 cm、3 cm處沿股骨頸方向鉆入直徑2.5 mm的克氏針，其中1枚沿外側(cè)張力骨小梁方向，1枚沿股骨矩方向，余2枚克氏針在股骨頸內(nèi)與前兩枚大致呈15°交叉。透視確認(rèn)骨折復(fù)位及固定良好后，另于股骨髁上3 cm處自外向內(nèi)垂直鉆入1枚直徑3.0 mm斯氏針，針尖穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。采用本院起重機(jī)架的近端、遠(yuǎn)端鎖定器將所有鋼針的皮外部分固定為一體，調(diào)節(jié)螺旋調(diào)節(jié)桿至固定牢靠。剪斷各針在皮外的多余部分，無菌敷料包扎針孔部位。術(shù)畢各方向活動(dòng)患髖關(guān)節(jié)，透視確認(rèn)骨折復(fù)位及固定良好。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后采取低流量吸氧、心電監(jiān)測(cè)，常規(guī)抗感染等對(duì)癥處理，患肢外展中立位屈膝屈髖各15°墊高。術(shù)后1 d指導(dǎo)股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后5 d練習(xí)坐起，并可坐輪椅活動(dòng)，患肢禁止負(fù)重，禁止盤腿、患側(cè)臥位，術(shù)后1個(gè)月拄雙拐下地，術(shù)后根據(jù)影像學(xué)檢查示骨折愈合后可逐漸負(fù)重行走。術(shù)后3～6個(gè)月骨折愈合，即可在門診拆除外固定架。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后復(fù)查時(shí)拍攝骨盆正位、髖部軸位X線片，觀察并評(píng)價(jià)骨折愈合情況，記錄愈合時(shí)間。同時(shí)，采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分（Harris hip score，HHS）評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能[5]，Harris評(píng)分≥90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，<70分為差，總有效=優(yōu)+良+可。股骨頸骨折達(dá)到臨床愈合去除固定（空心釘固定組在麻醉下行空心內(nèi)固定取出術(shù)，起重機(jī)架組在門診取出起重機(jī)架及克氏針），對(duì)所有患者在固定取出后繼續(xù)隨訪最少2年。記錄再發(fā)股骨頸骨折、股骨頭壞死等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料組內(nèi)采用配對(duì) 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次納入82例患者，均完成手術(shù)治療，術(shù)后均完成隨訪，隨訪時(shí)間為24～60個(gè)月，隨訪結(jié)果如下。

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

起重機(jī)架組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面均低于空心釘固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）空心釘固定組 41 35.05±6.65 10.44±13.52起重機(jī)架組 41 31.66±5.50 5.49±10.40值—2.513 3.462images/BZ_86_1467_2715_1491_2740.png值 —0.014 0.001

2.2 兩組患者隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

表3 兩組患者隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 末次隨訪 值images/BZ_87_1160_683_1184_708.png值空心釘固定組 41 15.12±1.58 81.29±13.18 -31.181 0.000起重機(jī)架組 41 15.20±1.96 91.39±4.95 -92.436 0.000值 —-0.204-6.827images/BZ_87_337_926_361_951.png值 —0.8393 0.000

2.3 兩組患者隨訪療效比較

表4 兩組患者隨訪療效比較（髖）

2.4 兩組術(shù)后隨訪并發(fā)癥比較

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，空心釘固定組患者中有3例患者出現(xiàn)骨折不愈合，7例患者出現(xiàn)股骨頭壞死，行MRI檢查發(fā)現(xiàn)壞死面積均大于15%。起重機(jī)架組中有1例出現(xiàn)股骨頸骨折不愈合，2例患者股骨頭出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨下線樣信號(hào)改變。起重機(jī)架組術(shù)后并發(fā)癥低于空心釘固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=6.011，=0.014），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

典型病例：患者，男，15歲，左股骨頸基底部骨折，Garden分型Ⅲ型。經(jīng)閉合手法復(fù)位、起重機(jī)架外固定治療（見圖1、圖2）。

圖1 起重機(jī)架構(gòu)件

圖2 A.術(shù)前骨盆正位和髖關(guān)節(jié)軸位X線片；B.術(shù)后即刻髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；C.術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，顯示骨折端愈合良好；D.術(shù)后5年髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，提示骨折端愈合，未見明顯股骨頭壞死跡象

3 討論

高能量損傷導(dǎo)致的青少年股骨頸骨折創(chuàng)傷大、移位多、血供易損傷；低能量導(dǎo)致的股骨頸骨折移位小、愈合快，但臥床治療容易導(dǎo)致加重移位，內(nèi)固定造成的醫(yī)源性骨骺損傷也較多見[6-7]?；诖耍?chuàng)復(fù)位、有效固定被認(rèn)為是青少年股骨頸骨折固定的基本理念[8]。經(jīng)皮多根細(xì)針固定可減少對(duì)骨骺的損傷;根據(jù)骨折端局部解剖通過多針立體交叉、“框架”固定來達(dá)到有效固定[9]，避免細(xì)針固定不牢的缺點(diǎn)。起重機(jī)架外固定治療青少年股骨頸骨折的初衷在于最大可能減少醫(yī)源性血運(yùn)損傷，適用于手法復(fù)位容易、固定相對(duì)牢靠的頸中型、基底型股骨頸骨折，對(duì)于折端鉗夾部分關(guān)節(jié)囊或股骨頭旋轉(zhuǎn)度數(shù)大的頭下型股骨頸骨折應(yīng)用較為困難。

本研究采用多根細(xì)針立體交叉、股骨整體固定以獲取空間穩(wěn)定性，股骨頸連同股骨與外固定架成為一個(gè)穩(wěn)定的整體“框架”結(jié)構(gòu)，避免空心釘退釘，在抗應(yīng)力、彎應(yīng)力及軸心力方面優(yōu)勢(shì)更好[10]，類似的固定模式得到有限元研究的支持[11]。經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)盡管具有手術(shù)創(chuàng)傷小、簡便、術(shù)后早期康復(fù)等優(yōu)勢(shì)，但骨折不愈合、股骨頭壞死發(fā)生率分別高達(dá)16.3%、13.3%[12-13]。

起重機(jī)架外固定是本院根據(jù)股骨近端骨折生物力學(xué)特點(diǎn)研制的外固定器械，用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折等外固定治療[14-15]。麻醉以后進(jìn)行平樂正骨手法復(fù)位，在G型臂雙向透視下采用4枚2.5 mm克氏針進(jìn)行固定：1枚沿著壓力骨小梁方向緊貼股骨矩鉆入，對(duì)抗垂直不穩(wěn)定的剪切力；另1枚克氏針與前者呈15°交叉，沿著張力骨小梁方向鉆入，對(duì)抗骨折端張應(yīng)力；另外2枚15°交叉克氏針與前兩枚鋼針形成股骨頭內(nèi)空間立體構(gòu)型，依靠起重機(jī)架鎖定器固定克氏針皮外部分，起重機(jī)架遠(yuǎn)端向身體中線按壓，使4枚克氏針以股骨矩為支點(diǎn)，通過起重機(jī)架的螺旋調(diào)節(jié)桿加強(qiáng)對(duì)骨折近端的撬拉反彈作用，在骨折端產(chǎn)生一個(gè)向上、向外的撬撥力量，增強(qiáng)了股骨頸干連接部位對(duì)應(yīng)力的承受能力；股骨頸4枚鋼針連同股骨髁上螺釘、起重機(jī)架共同構(gòu)成一個(gè)立體的空間結(jié)構(gòu)，組成有效防止骨折端移位和髖內(nèi)翻趨勢(shì)的系統(tǒng)固定。若兩次手法復(fù)位失敗，則毫不猶豫進(jìn)行切開復(fù)位，以免反復(fù)牽拉加重股骨頭血運(yùn)損傷[16-17]。

研究發(fā)現(xiàn)，在保證股骨頸骨折固定牢靠的前提下，體積較小的內(nèi)固定物對(duì)股骨頭的血供、骨骺的損傷小，遠(yuǎn)期導(dǎo)致骨骺早閉的發(fā)生率也低于相對(duì)較大的內(nèi)固定物[18-19]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)股骨頸最小橫截面積與身高呈正直線相關(guān)。目前股骨頸骨折常采用3枚7.3 mm空心釘進(jìn)行固定，其橫截面積為125.5 mm2，已超過股骨頸橫截面積的10%。本研究中4枚直徑為2.5 mm的克氏針，其橫截面積為19.6 mm2，僅為空心釘固定組橫截面積的15.6%，對(duì)股骨頭血供和股骨頭骨骺損傷較小。另外，術(shù)后3～6個(gè)月骨折愈合在門診拆除起重機(jī)架，避免二次手術(shù)；同時(shí)，直徑較細(xì)的克氏針拔出后股骨頭內(nèi)張應(yīng)力、壓應(yīng)力以及剪切力變化較小，后期壞死風(fēng)險(xiǎn)低于空心釘組[20]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用起重機(jī)架外固定治療青少年股骨頸骨折，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥等均低于空心釘固定組，而隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和療效優(yōu)于空心釘固定組。但外固定術(shù)后不利于患肢護(hù)理，容易并發(fā)針道感染，體外放置不方便日常生活，活動(dòng)時(shí)可能引起疼痛等固有缺點(diǎn)仍不可回避。