徐用億 季峰*王守國 費(fèi)昊東 孫進(jìn)

隨著人口老齡化問題的不斷加劇，老年人椎體骨質(zhì)疏松性骨折相關(guān)問題也隨之凸顯，其中包括老年人胸腰椎骨折不愈合發(fā)病率呈增加趨勢[1-2]，而其診斷與治療有別于新鮮的骨質(zhì)疏松性椎體骨折。目前，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療老年人胸腰椎骨折不愈報(bào)道較多，而經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）相關(guān)報(bào)道較少。為探討PVP和PKP治療無神經(jīng)損害癥狀的老年人胸腰椎骨折不愈合的臨床療效，選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院2013年1月至2019年1月期間收治的38例單節(jié)段老年人胸腰椎骨折不愈合資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院2013年1月至2019年1月期間治療的38例單節(jié)段無神經(jīng)損害癥狀的老年人胸腰椎骨折不愈合患者，即Kümmell's病一期和二期患者。年齡為68～92歲，平均（77.6±7.2）歲。其中，男16例，女22例，分為PVP組（n=21）和PKP組（n=17）。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（>0.05，見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（YX-2020-167-01），所有患者均自愿簽署知情同意書。

表1 PVP組和PKP組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65歲；②持續(xù)腰背部疼痛（翻身、起床、活動(dòng)時(shí)疼痛或疼痛加重）超過2個(gè)月；③單個(gè)椎體受累；④CT楔形變椎體內(nèi)低密度裂隙；⑤MRI：T2相楔形變椎體內(nèi)界限清晰的、不規(guī)則的、均一性高信號(hào)征；⑥無明顯脊髓神經(jīng)損傷癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多椎體受累；②椎體新鮮骨折；③椎體骨折伴神經(jīng)損害癥狀；④椎體腫瘤。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在術(shù)前給予胸腰椎正側(cè)位X射線、CT、MRI和雙能X線骨密度檢查。術(shù)前對(duì)患者實(shí)施心肺功能檢查。取俯臥位、局麻，將腹部懸空，調(diào)整手術(shù)床使脊柱胸腰段呈過伸位。手術(shù)均在C臂X線監(jiān)視下進(jìn)行。PVP組采用單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺[3-4]，將穿刺針穿過椎體骨折不愈合硬化帶并進(jìn)入裂隙內(nèi)，并對(duì)針尖的位置和深度進(jìn)行監(jiān)視，沿穿刺針方向置入工作套管，經(jīng)套管向椎體內(nèi)緩慢注入拔絲期骨水泥，透視下骨水泥充分填充椎體裂隙和接近椎體后壁，停止注射。待骨水泥稍微固化，將導(dǎo)管拔出。術(shù)后1 d給予患者X線復(fù)查、支具保護(hù)下下床活動(dòng)。PKP組也采用單側(cè)穿刺，方法與PVP組相同，拔出穿刺針芯沿著工作套管，放入可擴(kuò)張球囊至椎體接近前緣處，緩慢向球囊內(nèi)注入造影劑進(jìn)行擴(kuò)張，控制球囊壓力在40～80 psi（1 psi=6 894.76 Pa），壓力過大容易將椎體撐破，造成骨水泥滲漏，然后將球囊取出，經(jīng)工作套管注入拔絲期骨水泥。骨水泥注入量一般為3～9 mL。穿刺系統(tǒng)由創(chuàng)生醫(yī)療公司提供，骨水泥由意大利Mendec Spine提供。術(shù)后常規(guī)積極抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄并比較兩組患者的年齡、性別、骨密度、受累椎體、骨水泥注入量、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用等。采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)估患者腰背部疼痛和功能。影像評(píng)價(jià)指標(biāo)及并發(fā)癥：術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時(shí)的X線片上受累椎體的前緣高度、椎體中線高度、受累椎體后凸角；局部感染、神經(jīng)損害、骨水泥反應(yīng)、骨水泥滲漏等相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)均采用SAS 8.0軟件進(jìn)行處理和分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PVP組和PKP組的手術(shù)時(shí)間以及住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；兩組骨水泥注入量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；兩組均有骨水泥滲漏發(fā)生，共有10例，但患者均無明顯不適癥狀，PVP和PKP組骨水泥滲漏率分別是28.57%和23.53%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見表2。

表2 PVP組和PKP組患者骨水泥注入量、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用及骨水泥滲漏率比較

38例患者均獲得12～18個(gè)月隨訪，兩組各自腰背痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、椎體前緣高度、椎體中線高度以及受累椎體后凸角的術(shù)前與術(shù)后末次隨訪時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；末次隨訪時(shí)兩組之間的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、椎體前緣高度、椎體中線高度、受累椎體后凸角以及骨水泥滲漏率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3、表4。無傷口感染、骨水泥中毒反應(yīng)、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

表3 PVP組和PKP組腰背痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較（±s，分）

表3 PVP組和PKP組腰背痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 腰背痛VAS評(píng)分術(shù)前末次隨訪 末次隨訪值images/BZ_79_1361_972_1385_997.png值ODI評(píng)分術(shù)前值images/BZ_79_2082_972_2106_997.png值PVP組 21 7.81±2.01 2.29±1.68 11.98 <0.001 0.69±0.12 0.32±0.11 16.43 <0.001 PKP組 17 7.41±1.77 2.06±1.75 11.60 <0.001 0.71±0.11 0.38±0.14 10.46 <0.001值0.64 0.41 -0.65 -1.63images/BZ_79_475_1214_499_1239.png值——0.527 0.687 0.520 0.111

表4 PVP組和PKP組腰痛椎體前緣高度、椎體中線高度及受累椎體后凸角評(píng)分比較（±s）

表4 PVP組和PKP組腰痛椎體前緣高度、椎體中線高度及受累椎體后凸角評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 椎體前緣高度（mm） 椎體中線高度（mm） 受累椎體后凸角（°）術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前末次隨訪 末次隨訪 末次隨訪值images/BZ_79_1060_1409_1084_1434.png值值images/BZ_79_1662_1409_1686_1434.png值值images/BZ_79_2264_1409_2288_1434.png值PVP組 21 1.41±0.57 1.82±0.39 -7.48 <0.001 1.46±0.51 1.95±0.38 -8.85 <0.001 13.43±5.49 7.90±4.21 7.20 <0.001 PKP組 17 1.35±0.58 1.74±0.45 -5.82 <0.001 1.50±0.52 1.88±0.44 -7.95 <0.001 15.06±5.47 8.94±4.22 -6.84 <0.001值—0.36 0.60 -0.23 0.54 -0.91-0.75images/BZ_79_301_1646_325_1671.png值 —0.724 0.552 0.823 0.594 0.368 0.456

典型病例：患者，男，83歲。腰部疼痛3個(gè)月，L1椎體骨折不愈合，采用PVP術(shù)式治療（見圖1）。

圖1 A、B.術(shù)前X線片示L1椎體壓縮性改變和椎體內(nèi)裂隙；C、D.CT矢狀位和冠狀位可見明顯“真空裂隙征”；E.MRI抑脂像顯示：“真空裂隙征”實(shí)為表現(xiàn)高信號(hào)的積液征；F、G.經(jīng)右側(cè)單側(cè)椎弓根穿刺PVP術(shù)，術(shù)后椎體前方高度增加3 mm、椎體后凸角減少8°

3 討論

老年人胸腰椎骨折不愈合也稱為Kümmell's病、創(chuàng)傷后遲發(fā)性椎體骨壞死、遲發(fā)性椎體塌陷、椎體真空裂隙征等[5-6]，早期報(bào)道較為少見，但隨著人口老齡化加劇和影像診斷技術(shù)的進(jìn)步，其發(fā)病率明顯升高[2,7]。胸腰椎骨折不愈合多發(fā)生于高齡患者，本研究中患者的平均年齡（77.6±7.2）歲。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為與椎體缺血性壞死、生物力學(xué)改變、微骨折修復(fù)過程受阻、骨質(zhì)疏松等多種因素有關(guān)[7]。本研究中所有患者都患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。不愈合椎體出現(xiàn)相應(yīng)椎節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致腰背部疼痛，尤其是體位改變時(shí)疼痛更明顯。老年人胸腰椎骨折不愈合的局部穩(wěn)定性較新鮮壓縮性骨折更差，是持續(xù)存在的疼痛主要因素[8]。CT上可見楔形變椎體內(nèi)低密度或者“真空樣”裂隙；MRI在T2相上表現(xiàn)為界限清晰的、外形不規(guī)則、均一性高信號(hào)椎體內(nèi)積液特征[9]，矢狀面上可呈現(xiàn)近三角形或條索狀，高信號(hào)的黑邊為骨折不愈合的硬化帶，均一性高信號(hào)為骨折不愈合的漿液性滲物。老年人胸腰椎骨折不愈合治療目標(biāo)是穩(wěn)定病變椎體并緩解疼痛[7]，然而對(duì)于高齡患者椎體骨折不愈合的自行骨性愈合能力非常差，常需要手術(shù)干預(yù)治療[2]。臨床上對(duì)于合并有脊髓神經(jīng)損傷癥狀的老年人胸腰椎骨折不愈合通常選擇開放性手術(shù)[10]，而對(duì)于無神經(jīng)癥狀患者向椎體內(nèi)注入骨水泥治療取得不錯(cuò)的療效[11-12]，但是選擇PVP還是PKP目前仍有一定爭議[2,7]。

PVP相比于PKP主要區(qū)別在于后者多一步擴(kuò)張球囊撐開復(fù)位的步驟，但是本研究中發(fā)現(xiàn)通過過伸體位也能夠使Kümmell's病的椎體得到部分復(fù)位[13]。筆者在治療老年人胸腰椎骨折不愈合的研究中，體會(huì)到這兩種術(shù)式在穿刺過程中首先要準(zhǔn)確定位，精確穿刺到椎體裂隙內(nèi)[7]，通過術(shù)中透視確認(rèn)，另外還可以參考穿刺套管內(nèi)有無少量淡黃色澄清液體流出，判斷穿刺部位是否準(zhǔn)確。筆者有部分病例在穿刺過程中出現(xiàn)黃色漿液性液體從穿刺套管尾部流出的現(xiàn)象。其次是注入椎體內(nèi)的骨水泥填充一定要充分[12]，因?yàn)樽刁w的穩(wěn)定是通過骨水泥與骨界面的咬合實(shí)現(xiàn)的，而病椎椎體內(nèi)有腔隙的存在使得骨水泥注入量普遍較多，本研究中每個(gè)椎體注入量在3～9 mL，根據(jù)椎體裂隙大小、術(shù)中透視確認(rèn)充分填充即可。一旦骨水泥填充量偏少，容易導(dǎo)致骨水泥與椎體硬化界面不能充分咬合，病椎無法獲得即刻穩(wěn)定，甚至術(shù)后出現(xiàn)移動(dòng)的骨水泥小體，導(dǎo)致術(shù)后椎體穩(wěn)定性差，因而疼痛癥狀可能無法完全緩解。所以常常繼續(xù)向穿刺通道內(nèi)少量注射骨水泥以增大骨和骨水泥咬合面積，進(jìn)一步提高穩(wěn)定性。本研究中所有患者行術(shù)中透視確認(rèn)椎體裂隙均被密度相對(duì)均一、界限相對(duì)清晰的骨水泥充分填充。在保證骨水泥充分填充的情況下，PVP組和PKP組椎體內(nèi)注入的骨水泥量無明顯差別（>0.05），這與Chang等[14]及Zhang等[13]的報(bào)道結(jié)果類似。術(shù)中兩組都有骨水泥滲漏發(fā)生，但是無明顯不適癥狀發(fā)生。雖然兩組骨水泥滲漏率無明顯差別，筆者仍建議PKP治療時(shí)球囊壓力控制在80 psi以下，緩慢、適度擴(kuò)張即可[7]，防止擴(kuò)張壓力過大、速度過快，造成椎體骨折不愈合周圍硬化帶的骨折和椎體前方軟組織撕裂，導(dǎo)致骨水泥滲漏；楊惠林等[7]采用序貫方法注入骨水泥以防止骨水泥從裂隙前緣滲漏，筆者在透視監(jiān)控下于骨水泥拔絲期一次性緩慢注入椎體裂隙內(nèi)，也沒有明顯出現(xiàn)廣泛滲漏，但是裂隙前方可出現(xiàn)膨隆樣改變，筆者認(rèn)為與前方完整的前縱韌帶和“骨不連”周圍纖維增生性軟組織阻擋有關(guān)。

PVP組和PKP組治療術(shù)后腰背部疼痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分較術(shù)前明顯減少，腰背部疼痛獲得了明顯緩解，生活質(zhì)量得到改善。而兩組之間的術(shù)前、術(shù)后的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分無明顯差別（>0.05），說明PVP和PKP在改善患者腰背部疼痛癥狀方面都可以取得令人滿意的臨床療效[13-14]，且兩組療效沒有明顯差別。PVP較PKP手術(shù)時(shí)間短，對(duì)于全身情況較差的患者，選擇PVP來說可能更容易被患者及其家屬接受。PVP組和PKP組術(shù)后椎體前緣高度、椎體中線高度都較術(shù)前改善（<0.05），但是術(shù)后椎體高度兩組之間無明顯差別（>0.05），說明兩者都可以一定程度上恢復(fù)部分椎體高度[15-16]；且兩者不存在優(yōu)劣，這一點(diǎn)本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[2,17]的PKP在復(fù)位程度方面要好于PVP的結(jié)果存在不同。PVP組和PKP組術(shù)后椎體后凸角都較術(shù)前減小（<0.05），說明兩種術(shù)式能夠起到改善椎體后凸作用。PVP組住院費(fèi)用（20 427.57±1 724.31）元低于PKP組住院費(fèi)用（28 798.53±1 983.94）元（<0.05），很顯然經(jīng)皮椎體成術(shù)形較經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)更經(jīng)濟(jì)。

綜上所述，對(duì)于無神經(jīng)損害癥狀的老年人胸腰椎骨折不愈合，采用PVP和PKP治療都能夠取得令人滿意的臨床療效，但PVP可以有效縮短手術(shù)時(shí)間和減少住院費(fèi)用，值得臨床應(yīng)用推廣。