霍森 王慶偉 胡壽勇 葉正云 吳小松*

股骨近端骨折的發(fā)生多呈雙峰分布，低能量損傷易發(fā)生在老年骨質(zhì)疏松患者，多為轉(zhuǎn)子間骨折，轉(zhuǎn)子下骨折多為高能量損傷[1]。轉(zhuǎn)子下骨折往往不同于轉(zhuǎn)子間骨折，該區(qū)域內(nèi)骨不連的發(fā)生率較高，其原因包括:轉(zhuǎn)子下是應(yīng)力集中區(qū)，骨折極不穩(wěn)定;轉(zhuǎn)子下區(qū)域主要由皮質(zhì)骨構(gòu)成，血供相對(duì)轉(zhuǎn)子間區(qū)域少，骨折愈合能力相對(duì)弱;多為高能量損傷，周圍軟組織損傷重，尤其是Seinsheimer V型股骨轉(zhuǎn)子下骨折，為轉(zhuǎn)子下骨折合并轉(zhuǎn)子間的粉碎骨折，因其損傷重、骨折粉碎、極度不穩(wěn)、骨折不愈合及內(nèi)固定失敗率高，一直以來(lái)是臨床醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)[2]。本研究回顧性分析從2017年1月至2020年1月本院收治和采用有限切開(kāi)復(fù)位鈦纜聯(lián)合加長(zhǎng)InterTAN髓內(nèi)釘（股骨近端聯(lián)合加壓髓內(nèi)釘）內(nèi)固定治療Seinsheimer V型股骨轉(zhuǎn)子下骨折病例資料，共26例（27髖），進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨轉(zhuǎn)子下骨折累及轉(zhuǎn)子間，骨折按Sei nsheimer分型為V型者；②根據(jù)術(shù)前資料、適應(yīng)證的選擇，設(shè)計(jì)并采用有限切開(kāi)復(fù)位加長(zhǎng)InterTAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療者；③回顧性研究，資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折或有感染病灶者；②合并同側(cè)肢體其他部位骨折者；③既往有外傷史或既往功能受限者。

1.2 一般資料

研究共納入26例（27髖）患者。其中，男19，女7例；年齡39～76歲，平均53.8歲；損傷原因：車禍傷15例，摔傷3例，墜落傷8例。除1例為雙側(cè)損傷外，其余均為單側(cè)損傷，右側(cè)損傷10髖，左側(cè)17髖。均為閉合性損傷，骨折按股骨轉(zhuǎn)子下Seinsheimer分型均屬V型。術(shù)前常規(guī)完善髖部CT骨三維重建檢查，進(jìn)一步明確骨折損傷情況及排除病理性骨折。

1.3 手術(shù)方法

患者全身麻醉、硬膜外麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉后，仰臥于牽引床，健側(cè)肢體外展位固定，患側(cè)臀部略墊高以對(duì)抗前傾角，軀干彎向健側(cè)，患肢輕度屈髖位固定于牽引架，通過(guò)在C臂透視下患肢牽引內(nèi)收、內(nèi)旋等預(yù)先閉合復(fù)位。常規(guī)消毒、鋪巾后，于大腿外側(cè)拉力釘及鈦纜捆綁處作一長(zhǎng)約6 cm切口，依次縱形劈開(kāi)髂脛束、股外側(cè)肌，顯露骨折斷端后，初步鉗夾或利用骨鉤、頂棒復(fù)位，臺(tái)下輔助內(nèi)收外展或旋轉(zhuǎn)患肢進(jìn)行復(fù)位，通過(guò)引導(dǎo)器行鈦纜臨時(shí)環(huán)扎（避開(kāi)拉力釘進(jìn)釘點(diǎn)），C臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，在股骨大轉(zhuǎn)子近端作一縱形長(zhǎng)約3 cm切口，觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后，透視下沿大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入導(dǎo)針至股骨遠(yuǎn)端髓腔，近端擴(kuò)髓后，遠(yuǎn)端用常規(guī)軟鉆擴(kuò)髓，插入安裝定位器的加長(zhǎng)InterTAN髓內(nèi)釘主釘，調(diào)整深度和前傾角后，經(jīng)導(dǎo)向器置入近端拉力釘導(dǎo)針，C臂透視確認(rèn)導(dǎo)針正位片位于股骨頸中下1/3處，軸位片位于股骨頸中央，導(dǎo)針尖端位于股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面下5～10 mm，測(cè)量長(zhǎng)度，擰入相應(yīng)長(zhǎng)度拉力螺釘后，拔出防旋桿，再擰入較拉力螺釘短5 mm的加壓螺釘，連接遠(yuǎn)端定位器后，松縱向牽引，安裝遠(yuǎn)端鎖釘，去除定位器后，安裝尾帽，收緊鈦纜并固定。C臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置均良好，沖洗傷口后依次關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后常規(guī)24 h內(nèi)行預(yù)防感染，24 h后開(kāi)始積極低鈣抗凝治療。指導(dǎo)患者臥床早期行股四頭肌等長(zhǎng)收縮等康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)術(shù)后復(fù)查X線后指導(dǎo)患者坐起，再逐步行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1、2、3、6、12、18個(gè)月定期復(fù)查X線并指導(dǎo)其功能鍛煉，提倡早活動(dòng)、晚負(fù)重。根據(jù)末次隨訪時(shí)患者髖關(guān)節(jié)的疼痛、功能、活動(dòng)范圍等情況，按照Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)良率。

2 結(jié)果

本組26例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～42個(gè)月，平均17.2個(gè)月。手術(shù)時(shí)間70～145 min，平均93 min。末次隨訪時(shí)骨折均愈合，愈合時(shí)間12～25周，平均16.9周。未見(jiàn)血管神經(jīng)損傷、傷口感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、髖內(nèi)翻、再次骨折等并發(fā)癥。根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)的疼痛、功能、活動(dòng)范圍等情況采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)療效：優(yōu)18髖，良7髖，中2髖，優(yōu)良率92.6%。

典型病例：患者，男，61歲，車禍傷致雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折（Seinsheimer V型），均采用有限切開(kāi)復(fù)位鈦纜聯(lián)合加長(zhǎng)InterTAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，見(jiàn)圖1。

圖1 A、B.術(shù)前雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位片；C.術(shù)前CT三維重建；D.右側(cè)術(shù)中行閉合復(fù)位后透視X線片；E.有限切開(kāi)復(fù)位鈦纜臨時(shí)環(huán)扎固定后透視X線片；F-J.術(shù)后復(fù)查骨盆正位及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，見(jiàn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好；K-M.手術(shù)切口照片和術(shù)后功能照片

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指發(fā)生于小轉(zhuǎn)子與股骨干狹部之間的骨折，占所有髖部骨折的10%～30%[3]，該部位獨(dú)特的解剖位置和特殊的生物力學(xué)，加之該區(qū)域血供較差，并發(fā)癥發(fā)生率為19%～32%[4]，明顯高于轉(zhuǎn)子間骨折。對(duì)此類骨折及時(shí)選擇手術(shù)治療，爭(zhēng)取早日下地負(fù)重已成臨床共識(shí)，內(nèi)固定的方式主要包括髓內(nèi)固定及髓外固定[5]。盡管髓內(nèi)與髓外固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折均有成功的病例報(bào)道[6-7]，但股骨近端雙側(cè)不對(duì)稱的力學(xué)特征，決定了鋼板系統(tǒng)固定的力臂明顯偏長(zhǎng)，在生物力學(xué)方面髓內(nèi)固定比髓外固定優(yōu)勢(shì)明顯，對(duì)比不穩(wěn)定骨折，更傾向于選擇髓內(nèi)固定[8]。隨著對(duì)外側(cè)壁概念認(rèn)識(shí)的深入，對(duì)于合并轉(zhuǎn)子間粉碎的Seinsheimer V型轉(zhuǎn)子下骨折，其轉(zhuǎn)子間的極度不穩(wěn)定，缺乏內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的力學(xué)支撐，再加上轉(zhuǎn)子下的應(yīng)力集中，常規(guī)的髓內(nèi)系統(tǒng)難以兼顧，術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻、螺釘切除、股骨頸短縮、骨不連、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥的報(bào)道也屢見(jiàn)不鮮[4]。

Seinsheimer[9]根據(jù)骨折塊的位置、形狀及數(shù)量對(duì)骨折進(jìn)行分型。股骨轉(zhuǎn)子下Seinsheimer V型骨折是指轉(zhuǎn)子下骨折合并轉(zhuǎn)子間骨折，大轉(zhuǎn)子骨塊受臀中肌、臀小肌的牽拉外展移位，小轉(zhuǎn)子骨塊受髂腰肌的牽拉向內(nèi)、向上移位，遠(yuǎn)端股骨因內(nèi)收肌的牽拉內(nèi)收、短縮移位。各部分骨塊所受到的肌肉張力不平衡，加之骨折粉碎為極度不穩(wěn)定骨折，因此想通過(guò)傳統(tǒng)的手段閉合復(fù)位較為困難。

本組研究手術(shù)中采用的聯(lián)合加壓InterTAN髓內(nèi)釘近端梯形的橫斷面可以提供更多的穩(wěn)定性，相對(duì)于PFNA、Gamma釘、DHS，聯(lián)合交鎖雙釘組合具有最佳的穩(wěn)定性，抗旋轉(zhuǎn)，防切出，擰入加壓螺釘時(shí)產(chǎn)生顯著的線性加壓效果[10]。聯(lián)合交鎖的雙釘模式既避免了傳統(tǒng)重建釘產(chǎn)生的“Z”字效應(yīng)，提供了可控制的滑動(dòng)加壓效果。主釘前弓弧度設(shè)計(jì)，與股骨髓腔匹配，5°外偏角提供大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)更加微創(chuàng)的進(jìn)釘，同時(shí)加長(zhǎng)的主釘可提供更長(zhǎng)的工作距離，可分散應(yīng)力。黃燕峰等[11]通過(guò)生物力學(xué)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，InterTAN生物力學(xué)性能明顯優(yōu)于DHS和PFNA髓內(nèi)釘。林榮侯等[12]經(jīng)過(guò)臨床對(duì)比研究120例不穩(wěn)定骨折，發(fā)現(xiàn)InterTAN與PFNA療效顯著優(yōu)于DHS，而InterTAN有的優(yōu)勢(shì)更加顯著。

術(shù)中鈦纜捆綁依靠向心力復(fù)位，在對(duì)抗各大肌肉分離力量上優(yōu)勢(shì)明顯，可以輔助復(fù)位，尤其是對(duì)于長(zhǎng)斜形骨折可形成良好的骨折端加壓，有限切開(kāi)鈦纜捆綁輔助復(fù)位，再置入InterTAN髓內(nèi)釘，既可以使骨折端分離移位變小，又可避免髖內(nèi)翻的發(fā)生，降低內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。有部分學(xué)者認(rèn)為，捆綁的固定方式會(huì)影響骨折愈合的血供，但相關(guān)研究表明[13]，股骨骨膜血供并非完全縱向走行，而是呈環(huán)形分布。盡管僅通過(guò)間接復(fù)位就可以成功的治療部分轉(zhuǎn)子下骨折，但必要時(shí)根據(jù)骨折情況行1～2股鋼絲環(huán)扎固定，并不同于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的廣泛骨膜剝離，甚至有學(xué)者認(rèn)為通過(guò)環(huán)扎實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其破壞血供帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。筆者通過(guò)牽引床輔助維持力線及長(zhǎng)度，透視定位小切口下，通過(guò)撬撥、頂棒等手段，利用引導(dǎo)器進(jìn)行鈦纜置入，有限切開(kāi)對(duì)骨折端軟組織剝離較小，減少了對(duì)骨折塊血供的影響，增加了骨折愈合概率。同時(shí)，有限復(fù)位切口可與聯(lián)合加壓交鎖螺釘?shù)闹萌牍灿猛磺锌凇Ｗ罱K本組患者手術(shù)時(shí)間70～145min，平均93 min。雖然有限切開(kāi)顯露骨折斷端會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和增加出血量，剝離股骨外側(cè)可能會(huì)對(duì)骨折愈合造成影響，但是本研究隨訪期間患者骨折均愈合，并未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、內(nèi)固定失效等情況。

髓內(nèi)釘治療的優(yōu)勢(shì)是微創(chuàng)，微創(chuàng)強(qiáng)調(diào)閉合復(fù)位，但微創(chuàng)并不是不復(fù)位，良好的復(fù)位對(duì)于手術(shù)的成功至關(guān)重要。遵循先復(fù)位再開(kāi)口的順序，并維持復(fù)位狀態(tài)下開(kāi)口，因?yàn)楣晒谴致￠g骨折往往存在近端的外展畸形，如外展沒(méi)有矯正就置入導(dǎo)針開(kāi)口，就會(huì)導(dǎo)致開(kāi)口偏外，開(kāi)口不好會(huì)影響骨折復(fù)位出現(xiàn)髖內(nèi)翻，增加內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)。因此切忌未復(fù)位就開(kāi)口，在牽引床透視體位下，預(yù)先定位小切口，鈦纜預(yù)收緊輔助復(fù)位，暫先不鎖定，待擴(kuò)髓、插釘?shù)炔僮鹘Y(jié)束后，再鎖定鈦纜鎖扣，加壓裝置也可以更好地維持復(fù)位，避免擴(kuò)髓時(shí)鈦纜松動(dòng)斷裂及影響聯(lián)合加壓交鎖螺釘置入。

綜上所述，采用有限切開(kāi)復(fù)位鈦纜聯(lián)合加長(zhǎng)InterTAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療Seinsheimer V型股骨轉(zhuǎn)子下骨折，具有固定可靠、并發(fā)癥少、失敗率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但因本研究樣本量較少，且缺乏與其他手術(shù)方式（如PFNA、Gamma釘、單純加長(zhǎng)InterTAN髓內(nèi)釘）對(duì)照性研究的不足，有待后期更進(jìn)一步臨床對(duì)比研究。