許庭珉 張?zhí)煊?陳小鋒 王艷華 劉偉 張殿英 姜保國 薛峰*

Kümmell?。↘ümmell's disease，KD）又名椎體遲發(fā)性塌陷、椎體缺血性骨壞死，多發(fā)生于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的患者中，常表現(xiàn)為創(chuàng)傷后遲發(fā)性、進(jìn)行性疼痛加重，后凸角度增加[1-2]。椎體真空裂隙（intravertebral vacuum cleft，IVC）是KD的典型影像學(xué)表現(xiàn)，而在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）中IVC的發(fā)生率為10%～48%[3-4]。相對于新鮮的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折來說，KD則更為復(fù)雜，表現(xiàn)為椎體骨折后遲發(fā)性的組織學(xué)改變和椎體形態(tài)學(xué)、動力學(xué)改變。椎體成形術(shù)治療后容易出現(xiàn)椎體再塌陷[5]。研究顯示，椎體成形術(shù)患者中IVC后凸角度進(jìn)展要大于非IVC患者[6]，KD患者椎體成型術(shù)后再塌陷相對非KD患者顯著升高[7]。有研究指出，單純的椎弓根釘內(nèi)固定治療方案較易引起螺釘松動脫出導(dǎo)致內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥[8-9]。使用骨水泥增強(qiáng)椎弓根釘內(nèi)固定治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的椎體壓縮性骨折已經(jīng)取得了令人滿意的結(jié)果[10]。對于Kümmell病患者，采用骨水泥增強(qiáng)椎弓根釘內(nèi)固定的可以成為選擇的手術(shù)方式之一。

本研究回顧性研究了25例應(yīng)用骨水泥增強(qiáng)椎弓根釘內(nèi)固定治療的KD患者，旨在研究該種手術(shù)方式治療Kümmell病的有效性以及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2017年1月至2019年6月北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科25例應(yīng)用骨水泥增強(qiáng)椎弓根釘內(nèi)固定治療Kümmell病的患者資料。其中，男10例，女15例，平均年齡72.28（48～89）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往創(chuàng)傷病史；②后凸角度（Cobb角）或疼痛呈進(jìn)展趨勢；③影像學(xué)提示椎體骨壞死或不愈合：X片的椎體真空裂隙，或CT的IVC表現(xiàn)或假關(guān)節(jié)形成，或MRI的T1低密度區(qū)，以及T2和抑脂像的高/低密度區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎骨轉(zhuǎn)移癌導(dǎo)致的病理性骨折；②術(shù)后出現(xiàn)隨訪丟失的患者；③脊柱后凸導(dǎo)致椎管狹窄壓迫脊髓和馬尾神經(jīng)的患者。所有手術(shù)均由同一主任醫(yī)師主刀完成。

1.2 手術(shù)方式及術(shù)后處理

全身麻醉后所有患者均取俯臥位，并將軟墊置于受累節(jié)段腹側(cè)使脊柱處于過伸位以便于椎體高度恢復(fù)。常規(guī)消毒鋪巾后取椎體后正中切口入路，棘突兩側(cè)找到椎旁肌間隙，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。選擇病椎及其上下相鄰兩個椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突中線連線交點處為進(jìn)釘點；在G型臂X光機(jī)透視下，雙側(cè)擰入多孔空心椎弓根釘，釘尾連接骨水泥推桿，向椎體內(nèi)注入骨水泥，增加螺釘?shù)陌殉至?。安裝連接棒，利用棒的弧度撐開恢復(fù)傷椎高度。使用同種異體松質(zhì)骨植于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍。沖洗切口后進(jìn)行止血。逐層關(guān)閉傷口，酒精消毒后無菌敷料包扎傷口。在手術(shù)過程中不對病椎注射骨水泥行椎體成形術(shù)。

對于所有患者，筆者均在術(shù)后1周內(nèi)鼓勵患者腰部支具保護(hù)下地活動，支具持續(xù)保護(hù)1個月時間；出現(xiàn)術(shù)后疼痛可口服NSAIDs類藥物對癥治療，術(shù)后常規(guī)口服抗骨質(zhì)疏松藥物3個月（口服碳酸鈣600 mg/d，骨化三醇0.25 g/d）。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨水泥體積、術(shù)中和術(shù)后骨水泥相關(guān)并發(fā)癥（包括術(shù)中骨水泥椎旁滲漏、椎間盤滲漏、椎弓根滲漏、血管滲漏、椎管內(nèi)滲漏、術(shù)后肺栓塞、手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥等）。

所有患者術(shù)前均行X線、CT平掃以及MRI，術(shù)后和隨訪期間均行受累椎體相關(guān)椎體的X光正側(cè)位檢查。根據(jù)患者的病情選擇性地進(jìn)行術(shù)后CT或MRI評估。用側(cè)位X射線測量病椎后凸Cobb角和前后高度。用視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）評估背痛。使用Oswestry殘疾指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評估對患者日常生活的影響。術(shù)前、術(shù)后1周和末次隨訪時，使用VAS評分、ODI評分、骨折椎體前后高度、后凸Cobb角和神經(jīng)功能測量來評估變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0軟件分析處理。計量資料以Mean±SD表示，本研究中病椎前緣高度、VAS評分、ODI評分、Cobb角在術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪之間的均數(shù)差值均不符合正態(tài)分布，故采用Wilcoxon符號秩和檢驗。<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在危險因素方面，入組的25例患者中有9例患者合并高血壓病，6例患者合并2型糖尿病，19例患者合并骨質(zhì)疏松，5例患者存在長期服用激素藥物史，2例患者存在惡性腫瘤史。所有患者中Steel分型均在Ⅳ型以上，其中Ⅴ型1例；根據(jù)Li分期，Ⅱ型16例，Ⅲ型9例（見表1）。

表1 患者信息及臨床特點（n=25）

所有患者均順利手術(shù)，平均手術(shù)時間（113.8±34.86）min（50～120 min），平均手術(shù)出血量（74.8±29.17）mL（20～120 mL），骨水泥平均體積（10.46±2.32）mL（7.0～13.5 mL）。筆者對每位患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪期為6～24個月，平均隨訪時間15.12個月。

如表2所示，VAS評分、ODI評分、病椎前緣高度和后凸Cobb角度顯示術(shù)前和術(shù)后1周以及術(shù)前和末次隨訪值之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。對術(shù)后1周和末次隨訪的變量檢驗，VAS評分無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），而ODI評分、病椎前緣高度和Cobb角的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。

表2 術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪的患者疼痛、功能及椎體前緣高度、Cobb角的統(tǒng)計數(shù)據(jù)

在25例入組患者中，未觀察到嚴(yán)重的術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，如腎衰竭和心肺并發(fā)癥，在末次隨訪過程中患者未見內(nèi)固定松動、內(nèi)固定物周圍骨折以及相鄰節(jié)段骨折。

典型病例：患者，男，82歲，T12/L1椎體壓縮性骨折一年半，診斷為Kümmell病，行骨水泥增強(qiáng)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)（見圖1、圖2）。

圖1 A.腰椎正側(cè)位；B.胸腰椎CT平掃T12椎體CT提示IVC征；C.MRI T1W；D.MRI T2W；E.MRI T2fs；F.MRI T2W T12橫斷面

圖2 患者術(shù)后X片提示良好內(nèi)固定及脊柱后凸角度恢復(fù)良好：A.術(shù)后1周；B.術(shù)后3個月；C.末次隨訪

3 討論

Kümmell病是一種罕見的脊柱疾病，主要發(fā)生在50歲以上的成年人，且主要發(fā)生在女性身上。尤其好發(fā)于胸腰段，T12椎體是最常見的累及椎體節(jié)段?；颊咄ǔＳ休p微創(chuàng)傷史，甚至沒有創(chuàng)傷史，病因和病理尚不明確，目前，由Kümmell[11]提出的最早的缺血性骨壞死假說，部分學(xué)者在病椎的病理學(xué)角度[12]以及通過血管造影的影像學(xué)角度[13]得到了有效的證實，得到了大多數(shù)專家的認(rèn)可。在本研究中，合并高血壓、2型糖尿病患者分別占總體36%、24%，既往長期服用激素及免疫抑制藥物患者占比20%，僅有2例患者否認(rèn)合并上述疾??；合并這些疾病的患者常常伴有微血管的病變。在Matzaroglou等[14]的研究中將糖尿病、高脂血癥及激素和免疫抑制劑的使用作為了缺血性椎體骨壞死的危險因素。目前Kümmell病的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不清晰，大多數(shù)研究將患者在影像學(xué)上有無IVC作為診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)，而基礎(chǔ)研究顯示IVC的出現(xiàn)其可能機(jī)制為椎體缺血壞死、假關(guān)節(jié)形成[15]，且由于臨床上常常難以發(fā)現(xiàn)患者的隱匿期，對于存在椎體上下終板的骨缺損的患者在進(jìn)行IVC的研究時并未被判斷為KD。2018年，由Huang等[16]提出KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，較好地結(jié)合了臨床及影像學(xué)特點，并將病理學(xué)診斷作為確診KD的金標(biāo)準(zhǔn)。

目前沒有針對Kümmell病有效的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。非手術(shù)治療據(jù)報導(dǎo)通常效果較差，并且存在延遲神經(jīng)功能受損的風(fēng)險[17]。大多數(shù)外科醫(yī)生建議通過手術(shù)干預(yù)治療Kümmell病，目前多種手術(shù)方式，包括經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）、經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）以及椎體減壓融合手術(shù)等。多個研究發(fā)現(xiàn)Kümmell病行椎體成形術(shù)后出現(xiàn)再塌陷，且后凸角度進(jìn)展和再塌陷率均顯著增加[5-7]。同樣，筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)了很多PVP/PKP術(shù)后椎體再塌陷、導(dǎo)致漸進(jìn)性脊柱后凸畸形的病例，可能是由于椎體血供腹側(cè)1/3的血供來自于一對節(jié)段性動脈所發(fā)出的前中央分支，所以創(chuàng)傷本身可能導(dǎo)致血管損傷[18]，從而使得骨折愈合不良進(jìn)一步塌陷。Li等[19]研究表明，對于伴有上終板損傷的椎體壓縮骨折患者術(shù)后椎體高度丟失和后凸加重，可能與終板骨折引起的椎體生物力學(xué)變化有關(guān)。因此，我們需要一種能夠有效恢復(fù)壓縮椎體高度、減少后凸畸形的方法，同時還要避免終板損傷對于手術(shù)的影響，以實現(xiàn)對KD患者的有效治療。骨水泥增強(qiáng)椎弓根釘內(nèi)固定治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的椎體壓縮骨折取得了令人滿意的結(jié)果[10,20]，具有創(chuàng)傷小、有效恢復(fù)椎體前緣高度，有效改善椎體后凸畸形、避免脫釘、內(nèi)固定失敗、對老年患者友好等特點。所以，筆者需要對Kümmell病進(jìn)行安全、有效和微創(chuàng)的手術(shù)治療，但目前并沒有研究調(diào)查過該種手術(shù)方法對Kümmell病的臨床治療效果。

然而，一些報道表明，椎體高度和脊柱后凸角度的改善在手術(shù)后隨時間發(fā)展逐漸逆轉(zhuǎn)，尤其是對于重度骨質(zhì)疏松的患者有進(jìn)一步發(fā)生后凸畸形的風(fēng)險[21]。在本研究中，通過骨水泥增強(qiáng)椎弓根釘內(nèi)固定治療的方法主要目的是恢復(fù)椎體高度，改善患者癥狀，同時在一定程度上可以減少后凸畸形，而非嚴(yán)格要求對后凸畸形進(jìn)行矯正。在本研究中，術(shù)后1周患者病椎前緣高度為（21.43±3.32）mm、Cobb角為（14.18±8.16）°，相比而言，末次隨訪時病椎前緣高度為（19.38±2.88）mm、Cobb角為（19.33±11.57）°，存在椎體高度丟失、后凸角度增加的情況，與術(shù)后1周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）；說明運(yùn)用骨水泥增強(qiáng)椎弓根釘治療KD依舊無法避免術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)后凸畸形及受累椎體高度降低的可能。在疼痛緩解和功能恢復(fù)方面，雖然末次隨訪VAS評分（3.52±0.65）分較術(shù)后1周（3.16±0.85）分增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而對于ODI功能評分，末次隨訪時盡管存在病椎前緣高度丟失、后凸畸形增加，但ODI評分末次隨訪（28.36±13.56）分較術(shù)后1周（50.56±6.31）分降低且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即從術(shù)前到術(shù)后、從術(shù)后到末次隨訪，患者功能均有明顯改善。對于脊柱角狀后凸畸形嚴(yán)重導(dǎo)致椎管狹窄壓迫脊髓和馬尾神經(jīng)的少數(shù)患者，在本研究中由于手術(shù)方式不同被排除入組，但對于這一類患者筆者進(jìn)行了椎板切除減壓并對后柱行Schwab I級Smith-Peterson楔形截骨手術(shù)，采用單節(jié)段的截骨方式達(dá)到減壓同時矯正后凸畸形的目的。Smith-Peterson截骨切除關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)囊可獲得大約5°的后凸矯形，協(xié)同骨水泥增強(qiáng)椎弓根釘內(nèi)固定達(dá)到更好的治療效果。本研究中KD患者符合進(jìn)行Smith-Peterson截骨患者較少，無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，且手術(shù)方式不同，故排除此類患者入組，將來隨病例積累可以進(jìn)行更深入的研究。KD主要表現(xiàn)為疼痛和功能受限，而從疼痛和功能改善的層面出發(fā)，丟失的椎體高度和后凸角度并未對手術(shù)緩解疼痛的效果產(chǎn)生不良影響。更加遠(yuǎn)期的內(nèi)固定并發(fā)癥需要更長時間的隨訪及觀察，筆者在將來的隨訪中會進(jìn)一步跟蹤這些患者的恢復(fù)情況。

本研究中使用骨水泥增強(qiáng)椎弓根釘內(nèi)固定治療的手術(shù)方法。筆者認(rèn)為，其優(yōu)點為：①與PVP/PKP不同，短棒釘固定方式增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性作用，避免了術(shù)后再塌陷的可能；②減少脊柱后凸畸形，緩解患者疼痛；③椎弓根釘松動和位移發(fā)生率下降，骨水泥增強(qiáng)后使得穩(wěn)定性大大提高；④Wiltes入路或經(jīng)皮椎弓根釘固定手術(shù)造成的創(chuàng)傷較低，并且能縮短手術(shù)時間、減少出血量。

本研究存在一定的局限性：首先，這是一項回顧性的單中心研究，無法保證無偏倚的隨機(jī)化；其次，本研究樣本量依舊小，且無長期隨訪，遠(yuǎn)期的臨床結(jié)果和并發(fā)癥依舊不明確，有待隨訪時間延長，進(jìn)一步增加文章結(jié)論的說服力；同時，需要進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，以便更好地評估骨水泥增強(qiáng)椎弓根釘內(nèi)固定治療Kümmell病的可行性和療效。

綜上所述，骨水泥增強(qiáng)椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)是治療Kümmell病的有效方法，用較短的手術(shù)時間、更微創(chuàng)的方式在短期臨床上取得了滿意的效果。