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以健康信念模式為理論框架個案管理模式在SuperPATH微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用*

2021-09-08 02:35古桂芳鐘麗清李志雄
現(xiàn)代臨床護(hù)理 2021年6期
關(guān)鍵詞:個案置換術(shù)髖關(guān)節(jié)

古桂芳,鐘麗清,李志雄

(五華縣人民醫(yī)院,廣東梅州,514400)

目前,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是老年股骨頸骨折、骨關(guān)節(jié)病變終末期的主要臨床治療方法。近年來,以(Supercapsular percutaneously-assisted total hip,SuperPATH) 為入路的微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)日趨成熟,因其具有創(chuàng)面小、關(guān)節(jié)穩(wěn)定等特點被臨床推薦使用[1]。但由于該類手術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣,患者術(shù)后將發(fā)生疼痛、關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)移位等并發(fā)癥。因此,為患者提供疾病知識,指導(dǎo)患者正確認(rèn)知疾病,對提高治療效果、及改善預(yù)后均有重要意義。健康信念干預(yù)模式主要是對患者的不健康行為因素進(jìn)行分析,評估其信念認(rèn)知,并采取針對性干預(yù)措施以促進(jìn)其執(zhí)行健康行為[2]。個案管理是集評估、計劃、監(jiān)測、服務(wù)、協(xié)調(diào)于一體的照護(hù)模式,通過多學(xué)科溝通協(xié)作,整合現(xiàn)有資源,滿足患者多重照護(hù)需求,達(dá)到提高照護(hù)品質(zhì),減少并發(fā)癥,提高患者滿意度為目的[3]。目前,以健康信念模式為理論框架的個案管理模式在PICC 置管肝癌患者的應(yīng)用中,取得較好效果[4],但在骨科患者中的應(yīng)用較少。本研究對在本院住院的以SuperPATH 入路方式實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施以健康信念模式為理論框架的個案管理模式,經(jīng)過實踐取得較好的效果,現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年6月在本院住院行SuperPATH 微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者84 例。入選標(biāo)準(zhǔn):符合臨床股骨頸骨折、骨關(guān)節(jié)病變終末期診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];年齡大于18 周歲;首次行SuperPATH微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者;對疾病知曉,并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并精神障礙;術(shù)前合并嚴(yán)重器官功能衰竭者,如心力衰竭、呼吸衰竭等。樣本量估算方法:按照重復(fù)測量設(shè)計的定量資料樣本量計算公式,[6],其中,一類錯誤α 取0.05,二類錯誤β 取0.10,對應(yīng)zα/2=1.96,zβ/2=1.282;m 為重復(fù)測量次數(shù),取3;ρ 為個體各個測量值間的相關(guān)系數(shù),此處取0.65;評分的標(biāo)準(zhǔn)差σ 估算為4; 具有專業(yè)意義的最小差值δ 為4;組間樣本比例為1:1,對應(yīng)π=0.5。并以20%的失訪率計算,兩組所需樣本量共為84 例,每組42例。患者均簽署了知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過(批準(zhǔn)號:2017110302)。根據(jù)入院的先后次序進(jìn)行分組,將2018年1月—2019年3月在本院住院行SuperPATH 微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者42 例設(shè)為對照組;2019年4月—2020年6月在本院住院行SuperPATH 微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者42 例設(shè)為觀察組,兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,結(jié)果見表1。

表1 患者一般資料兩組間的比較(±S;n/%)

表1 患者一般資料兩組間的比較(±S;n/%)

項目年齡(歲)性別觀察組(n=42)53.30±6.5對照組(n=42)56.50±8.3統(tǒng)計量t=-0.930 P 0.194男女21(50.00)21(50.00)24(57.14)18(42.86)χ2=0.3790.538疾病類型股骨頸骨折關(guān)節(jié)變性文化程度高中及以下大專本科及以上醫(yī)療費(fèi)用支付方式自費(fèi)新農(nóng)合職工醫(yī)保家庭人均月收入(元)手術(shù)時間(min)26(61.90)16(38.10)25(59.52)17(40.48)χ2=0.1530.695 23(54.76)10(23.81)9(21.43)22(52.38)11(26.19)9(21.43)χ2=0.192 0.891 6(14.29)23(54.76)13(30.95)2341.45±50.56 177.4±15.9 7(16.67)23(54.76)12(28.57)2433.65±52.17 182.9±16.9 χ2=0.153 0.921 t=-0.322 t=-0.970 0.742 0.748

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)的護(hù)理措施,①責(zé)任護(hù)士對患者實施術(shù)前教育,包括疾病信息、治療方法、患者在快速康復(fù)過程中的角色與可期待的療效。非藥物治療術(shù)前鎮(zhèn)痛方法:分散注意力、放松療法。②疼痛管理。術(shù)中鎮(zhèn)痛:椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或靜脈注射選擇性COX-2 抑制劑。術(shù)后鎮(zhèn)痛:術(shù)后6h 冰敷、抬高下肢;使用NSAIDs 類藥物鎮(zhèn)痛;自控式鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)鎮(zhèn)痛。③康復(fù)鍛煉:術(shù)后當(dāng)天在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動;術(shù)后第3~4d 開始康復(fù)訓(xùn)練,包括踝關(guān)節(jié)主動背伸跖屈、膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動,隨后逐漸增加股四頭肌的等長收縮鍛煉及負(fù)重訓(xùn)練等,每天2 次,每次15~30min。④出院后隨訪:患者于術(shù)后3 個月、6 個月回院復(fù)診,或由病房管床護(hù)士電話隨訪2 次。電話隨訪內(nèi)容包括術(shù)后傷口愈合、疼痛情況、康復(fù)鍛煉及關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況等。每次隨訪時間約15min。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建個案管理小組 管理小組成員包括醫(yī)生1 名、麻醉師1 名、護(hù)理(個案管理師)1 名、營養(yǎng)師1 名、康復(fù)師1 名等。醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的診療工作;麻醉師負(fù)責(zé)術(shù)前與術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛;護(hù)理人員負(fù)責(zé)患者病情評估、康復(fù)指導(dǎo)及治療工作;營養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者的營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持; 康復(fù)治療師負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練評估及指導(dǎo)。個案管理師必須是通過相關(guān)個案管理培訓(xùn)的人員,是聯(lián)系患者、醫(yī)生及各部門的紐帶。

1.2.2.2 個案管理模式 健康信念教育模式是從患者本身出發(fā),通過評估患者的行為和認(rèn)知,給予針對性健康教育,以促進(jìn)患者執(zhí)行健康行為[2]。本研究以健康信念模式為理論框架,實施評估-目標(biāo)制定-實施干預(yù)-發(fā)現(xiàn)和解決問題的個案管理模式,具體內(nèi)容見表2。

表2 SuperPATH 微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者個案管理內(nèi)容

1.2.3 評價指標(biāo)

1.2.3.1 疼痛程度及其緩解情況 術(shù)前、術(shù)后24h對患者的疼痛程度進(jìn)行評估及了解其術(shù)后24h 疼痛緩解時間。疼痛評估采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[7],滿分為10 分,0 分為無痛;1~3 分為輕微疼痛但能忍受;4~6 分為中度疼痛,影響睡眠;7~10 分為重度疼痛無法忍受,伴有睡眠障礙或被動運(yùn)動。評分越高疼痛程度越高。疼痛緩解時間為患者報告疼痛開始經(jīng)處理后至下一次疼痛發(fā)作需處理的間隔時間,時間越長表示鎮(zhèn)痛效果越好。

1.2.3.2 髖關(guān)節(jié)功能 采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分表[8]分別評估患者出院時、出院后3 個月、出院后6 個月的髖關(guān)節(jié)功能狀況。Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分表內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形、活動度等4 個領(lǐng)域,15 個條目,共100 分,分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能越好。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.88~0.92。

1.2.3.3 日常生活能力 采用Barthel 指數(shù)評分[9]評估患者出院時、出院后3 個月、出院后6 個月日常生活能力,其內(nèi)容包括穿衣、進(jìn)食、修飾、如廁、控制大便、控制小便、洗澡、平地行走、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等,總分為100 分,分值越高表示生活自理能力越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t 檢驗?;颊叱鲈簳r、出院后3 個月、出院后6 個月髖關(guān)節(jié)功能評分和日常生活能力評分采用重復(fù)測量的方差分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度及疼痛緩解時間比較

兩組患者疼痛程度及疼痛緩解時間比較見表3。從表3可見,術(shù)后24h 觀察組患者疼痛評分低于對照組,疼痛緩解時間長于對照組,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。

表3 兩組患者疼痛程度及疼痛緩解時間比較(n=106;Xˉ±S)

2.2 兩組患者不同時間點髖關(guān)節(jié)功能評分比較

對不同時間點兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行重復(fù)測量方差分析,結(jié)果顯示:F組間=763.67,P<0.001;F時間=1400.79,P<0.001;F交互=33.60,P<0.001,提示觀察組與對照組髖關(guān)節(jié)功能評分隨時間的變化而不同,進(jìn)一步比較結(jié)果見表4。從表4可見,觀察組患者在出院時、出院后3 個月、出院后6 個月3個不同時間點的髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。

表4 兩組患者不同時間點髖關(guān)節(jié)功能評分比較(分,Xˉ±S)

2.3 兩組患者不同時間點日常生活能力評分比較

對不同時間點兩組患者日常生活能力評分進(jìn)行重復(fù)測量方差分析,結(jié)果顯示:F組間=402.13,P<0.001;F時間=953.08,P<0.001;F交互=68.90,P<0.001,提示觀察組與對照組日常生活能力評分隨時間的變化而不同,進(jìn)一步比較結(jié)果見表5。從表5可見,觀察組患者在出院時、出院后3 個月、出院后6 個月3 個不同時間點的日常生活能力評分高于對照組,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。

表5 兩組患者不同時間點日常生活能力評分比較(分,Xˉ±S)

3 討論

3.1 以健康信念模式為理論框架個案管理模式可降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛程度

研究表明[10],疼痛是手術(shù)患者面臨最大恐懼因素之一,尤其是骨科患者,大部分患者術(shù)前已出現(xiàn)不同程度的疼痛,疼痛不僅會引起患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理重構(gòu),給患者帶來一定的心理及生理影響,嚴(yán)重者造成失眠、焦慮、應(yīng)激能力下降,進(jìn)而影響患者的康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)效果。外科快速康復(fù)指南[11-12]強(qiáng)調(diào),圍手術(shù)期的疼痛管理,術(shù)前疼痛評估、針對性的預(yù)防性超前鎮(zhèn)痛等措施可以打斷疼痛鏈,降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度。但不同患者對疼痛及鎮(zhèn)痛藥物的敏感性不同,單一的鎮(zhèn)痛模式易致患者產(chǎn)生耐藥性及副作用增加。因此,個體化、多模式疼痛管理對降低患者術(shù)后疼痛程度非常重要。健康信念模式教育是提高患者疾病認(rèn)知的重要手段,通過評估其信念認(rèn)知,激發(fā)患者的內(nèi)在動機(jī),并采取針對性干預(yù)措施[2]。本研究在患者術(shù)前通過個案管理師豐富的專業(yè)知識對其疼痛進(jìn)行評估,掌握患者疼痛的耐受程度,針對不同類型的患者制訂針對性處理措施,實施個體化鎮(zhèn)痛模式,如對吸煙、喝酒的患者,指導(dǎo)其戒除;對睡眠質(zhì)量差的患者,通過調(diào)整睡眠環(huán)境,必要時給予抗焦慮治療,指導(dǎo)患者采用分散注意力、放松療法,以達(dá)到提高患者對藥物耐受性,延長鎮(zhèn)痛時間及應(yīng)用最小劑量起到最佳鎮(zhèn)痛效果的目的。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后24h 觀察組患者疼痛程度低于對照組,且24h 疼痛緩解時間長于對照組(均P<0.001)。結(jié)果提示,以健康信念模式為理論框架個案管理模式可降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛程度。

3.2 以健康信念模式為理論框架個案管理模式可促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及提高其日常生活能力

SuperPATH 手術(shù)方式能盡可能地保存關(guān)節(jié)周圍組織,減少損傷,保存其功能,但也會發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)移位等并發(fā)癥,影響患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),使患者生活能力降低。相關(guān)研究結(jié)果顯示[12],術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可減少SuperPATH 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生及提高康復(fù)效果。對于首次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者來說,由于對術(shù)后康復(fù)效果不確定性,普遍存在恐懼及焦慮情緒及對疾病認(rèn)識不足等各種因素影響,導(dǎo)致其康復(fù)訓(xùn)練依從性較低。在醫(yī)院由于有醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo),大部分患者康復(fù)訓(xùn)練能基本完成,但出院后沒有醫(yī)護(hù)人員的面對面指導(dǎo),患者的康復(fù)訓(xùn)練往往得不到落實。周淑華等[14]研究結(jié)果顯示,以健康信念模式為理論框架的家庭訪視有利于發(fā)現(xiàn)患者及其家庭潛在或現(xiàn)存的問題,采取有效的措施,使患者樹立健康信念和行為。相關(guān)研究結(jié)果[4,15]顯示,個案管理模式通過評估、計劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)等流程,整合資源,協(xié)同醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)師、康復(fù)師等,能很好地完成術(shù)前評估、干預(yù)的內(nèi)容,提高康復(fù)效果。由于患者不良習(xí)慣的改變需要主觀意識的轉(zhuǎn)變,才能提高其依從性。為此,本研究通過評估患者的營養(yǎng)狀況、運(yùn)動耐受力,采取視頻宣教、面對面方式對患者解釋不良習(xí)慣帶來危害及采取正確行為的重要性和意義,使患者理解積極采取有效的康復(fù)訓(xùn)練對提高康復(fù)效果的作用;通過團(tuán)隊成員與患者、照顧者共同擬定康復(fù)訓(xùn)練方案,最終達(dá)到患者及家屬的認(rèn)同與遵守、執(zhí)行,并協(xié)同醫(yī)療、康復(fù)師等在患者可忍受的程度下循序漸進(jìn)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,以防過度用力或超長時間鍛煉,造成損傷或關(guān)節(jié)脫出、畸形等風(fēng)險; 患者在個案管理師指導(dǎo)和科學(xué)康復(fù)訓(xùn)練中,從感性認(rèn)識和親身體驗中不斷強(qiáng)化正確健康信念和行為的認(rèn)識,提高了康復(fù)訓(xùn)練的主動性和自覺性,從而提高康復(fù)訓(xùn)練效果。本結(jié)果表明,觀察組患者在出院時、出院3 個月、出院6 個月3個不同時間點的髖關(guān)節(jié)功能評分及日常生活能力評分均高于對照組(均P<0.001)。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明,以健康信念模式為理論框架個案管理模式可降低SuperPATH 微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛程度,改善患者的髖關(guān)節(jié)功能及提高患者自理能力。

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