史航，高玲玲

（中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510080）

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是產(chǎn)褥期非精神病性精神綜合征中最常見的一種類型［1］，是圍產(chǎn)期抑郁（perinatal depression）中產(chǎn)后階段的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為產(chǎn)后12 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的不同程度的抑郁發(fā)作，影響著產(chǎn)后恢復(fù)、母嬰關(guān)系、家庭關(guān)系及新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育等［2］。全球范圍內(nèi)約17.7%的產(chǎn)婦經(jīng)歷抑郁［3］，我國(guó)PPD 的發(fā)生率約為15.0%［4］。目前，對(duì)PPD 的診斷一般采用兩步篩查法［5］，即先使用篩查量表，然后對(duì)可疑患者進(jìn)行嚴(yán)格的定式訪談并做出符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷。臨床中PPD 的篩查量表中最常用的是愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Einburgh postnatal depression scale，EPDS）和產(chǎn)后抑郁癥篩查量表（postpartum depression screening scale，PDSS）。EPDS 在國(guó)內(nèi)外廣泛使用，盡管EPDS 在篩查PPD 方面具有良好的心理測(cè)量學(xué)特性［6-7］，但EPDS 沒(méi)有完全包括PPD 早期的主要癥狀，如易激惹、強(qiáng)迫癥、自我迷失、孤獨(dú)感、精力集中困難及認(rèn)知障礙等［8-9］；其次，EPDS 針對(duì)性不強(qiáng)，其各條目的用詞與通用的抑郁篩查標(biāo)準(zhǔn)類似，并未特別指定用于產(chǎn)后時(shí)期［9］。PDSS 是近年來(lái)國(guó)外使用較多的PPD 篩查工具［10］，在對(duì)產(chǎn)后2～12周產(chǎn)婦PPD 篩查及抑郁程度的判定上更全面、更穩(wěn)定和具有針對(duì)性［9，11］。我國(guó)學(xué)者李樂(lè)之等［12］于2010年對(duì)該量表進(jìn)行漢化并取得了良好的信度、效度。但是由于湖南與廣東地區(qū)文化背景不同，臨界值也可能不同。因此，本研究旨在結(jié)合臨床實(shí)際，以EPDS 為效標(biāo)，以產(chǎn)后6w 的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，探索中文版產(chǎn)后抑郁癥篩查量表（the Chinese version of the pospartum depression screening scal，CPDSS） 在廣州地區(qū)PPD 篩查中的臨界值，為未來(lái)C-PDSS 在我國(guó)PPD 篩查的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2018年10月至2019年8月在廣州市天河區(qū)某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院產(chǎn)科門診產(chǎn)后6 周復(fù)查的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20 周歲；②產(chǎn)后6 周；③具備閱讀和理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史或腦部疾病史，存在嚴(yán)重認(rèn)知及交流障礙者；②伴有嚴(yán)重心肺腎等重大器官功能障礙者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，參與對(duì)象均知情同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 研究者基于既往研究［13-14］自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括產(chǎn)婦的社會(huì)人口學(xué)資料、產(chǎn)科學(xué)資料、PPD 知識(shí)獲取途徑等。

1.2.1.2 EPDS 該量表由COX 等［6］于1987年編制，我國(guó)學(xué)者郭秀靜等［7］于2009年將其編譯成中文版，量表共10 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4 級(jí)（0～3）評(píng)分，0 分（從不）、1 分（偶爾）、2 分（經(jīng)常）、3 分（總是），各條目得分累加即為量表總分，總分范圍0～30 分，得分越高提示個(gè)體抑郁程度越嚴(yán)重。COX 等［6］及我國(guó)多位學(xué)者［15-17］均以13 分作為篩查PPD 患者的臨界值。本研究中關(guān)于內(nèi)地版EPDS 的使用已獲得郭秀靜學(xué)者團(tuán)隊(duì)的授權(quán)。本研究該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.873。

1.2.1.3 C-PDSS PDSS 英文版是2000年由國(guó)外護(hù)理學(xué)教授BECK 和心理學(xué)教授GABLE［8］專門針對(duì)產(chǎn)婦這一特定人群編制，主要用于測(cè)評(píng)產(chǎn)婦在產(chǎn)后2～12 周的身心情況，由7 個(gè)維度共35 個(gè)條目組成，情緒不穩(wěn)定（5 個(gè)條目）、焦慮或不安全感（5 個(gè)條目）、自我混亂感（10 個(gè)條目）、內(nèi)疚或羞恥感（5 個(gè)條目）、睡眠紊亂（3 個(gè)條目）、自殘傾向（5個(gè)條目）和飲食失調(diào)（2 個(gè)條目），采用Likert 5 級(jí)（1~5）評(píng)分法，1 分（非常不同意）、2 分（不同意）、3分（既不同意也不反對(duì)）、4 分（同意）、5 分（非常同意），總分范圍35～175 分，得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。BECK 等［8］推薦以總分60 分（靈敏度91%，特異度72%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值59%，陰性預(yù)測(cè)值95%）作為篩查PPD 的臨界值。我國(guó)學(xué)者李樂(lè)之等［12］于2010年將量表進(jìn)行漢化和修訂并應(yīng)用于湖南省長(zhǎng)沙市387 例產(chǎn)后2～12 周的產(chǎn)婦，確立使用CPDSS 篩查PPD 臨界值為76.5 分（靈敏度97.3%，特異度87.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值75.0%，陰性預(yù)測(cè)值98.8%）。本研究中關(guān)于C-PDSS 的使用已獲得李樂(lè)之學(xué)者團(tuán)隊(duì)的授權(quán)。

1.2.2 資料收集方法 資料由1 名研究者收集。調(diào)查前，研究者向被調(diào)查者介紹研究的目的和意義，并承諾本調(diào)查屬于研究性質(zhì)，采取匿名填寫，結(jié)果只用于本次研究，保證對(duì)資料保密，獲得同意后再發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和推斷。資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和描述性統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 （±S） 表示。采用Cronbach’s α 系數(shù)來(lái)檢驗(yàn)C-PDSS 的內(nèi)部一致性；以EPDS 為效標(biāo)，對(duì)C-PDSS 進(jìn)行效度分析；以EPDS 13 分為臨界值為參照標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算C-PDSS 各臨界值的敏感度、特異度、Youden 指數(shù)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，繪制ROC 曲線，計(jì)算并利用AUC 確定C-PDSS 總分的最佳臨界值。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷回收情況

本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷889 份，其中11 例產(chǎn)婦因個(gè)人意愿和時(shí)間因素拒絕參與研究，10 份問(wèn)卷因缺失項(xiàng)在20%以上予以刪除，最終回收有效問(wèn)卷868 份，有效回收率為97.6%。

2.2 一般資料

868 例產(chǎn)婦的年齡20～46 歲，平均（30.7±4.3）歲；本科及以上文化程度者居多（51.2%），享有醫(yī)保待遇的產(chǎn)婦占77.1%，53.8%的產(chǎn)婦家庭人均月收入超過(guò)8000 元，初產(chǎn)婦較多，占56.3%；網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)是產(chǎn)婦獲得PPD 相關(guān)知識(shí)的主要途徑（24.2%），僅有不到10%的產(chǎn)婦能從家庭成員（6.9%）或醫(yī)務(wù)人員（9.2%）處獲得PPD 的相關(guān)知識(shí)，詳見表1。

表1 產(chǎn)婦的一般資料（n=868；n/%）

2.3 C-PDSS 信度分析

結(jié)果顯示，C-PDSS 量表總分35～168 分，平均（63.2±20.8）分，總量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.961，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)在0.776～0.923，詳見表2。

表2 C－PDSS 總分和各維度的信度系數(shù)（n=868）

2.4 C-PDSS 效度分析

本研究以EPDS 為效標(biāo)，C-PDSS 總分及其各維度與EPDS 總分呈中高度相關(guān)（r=0.469～0.754，均P＜0.001），表明C-PDSS 具有良好的效標(biāo)效度，詳見表3。

表3 C－PDSS 總分及各維度得分與EPDS 評(píng)分的相關(guān)性分析（n=868）

2.5 C-PDSS 篩查PPD 的臨界值及ROC 曲線

以EPDS 13 分為臨界值參照標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)C-PDSS得分進(jìn)行ROC 曲線分析得到不同臨界值所對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、Youden 指數(shù)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，結(jié)果見表4和表5，綜合各項(xiàng)指標(biāo)可見，在調(diào)查人群中C-PDSS 篩查PPD 的最佳臨界值為74.5 分，此時(shí)AUC 為90.4%（P＜0.001），詳見圖1。

圖1 以EPDS 13 分為臨界值參照標(biāo)準(zhǔn)下C－PDSS 篩查PPD 的ROC 曲線圖

表4 以EPDS 13 分為臨界值參照標(biāo)準(zhǔn)下C－PDSS 各臨界值對(duì)應(yīng)的檢測(cè)指標(biāo)（n=868）

表5 以EPDS 13 分為臨界值參照標(biāo)準(zhǔn)下C－PDSS篩查PPD 的AUC （n=868）

2.6 EPDS 與PPD 篩查情況

以EPDS≥13 分篩查PPD 產(chǎn)婦167 例（19.2%），以C-PDSS≥74.5 分篩查PPD 產(chǎn)婦239 例（27.5%）。

3 討論

3.1 C－PDSS 的信度和效度分析

信度（reliability）是指在相同條件下對(duì)同一對(duì)象重復(fù)測(cè)量結(jié)果的一致程度，其中內(nèi)部信度主要用來(lái)檢驗(yàn)量表內(nèi)部所有條目間的相關(guān)程度［18］。一般認(rèn)為，Cronbach’s α＞0.8 為極好，0.6≤α≤0.8 為較好，α＜0.6 為較差［18］。本研究結(jié)果顯示，C－PDSS總量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.961，各維度Cronbach’s α系數(shù)均＞0.700，這與國(guó)內(nèi)外研究一致［8，19－20］，說(shuō)明在PPD 人群篩查上，C－PDSS 具有穩(wěn)定性和可靠性。

效度（validity）又稱有效性或真實(shí)性，是指問(wèn)卷所能反映調(diào)查對(duì)象真實(shí)情況的程度［21］。其中，效標(biāo)效度（criterion validity）也稱準(zhǔn)則關(guān)聯(lián)效度，是說(shuō)明量表得分與某種外部效標(biāo)間的關(guān)聯(lián)程度，用測(cè)量得分與效度準(zhǔn)則之間的相關(guān)系數(shù)表示［21］。EPDS 是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的PPD 篩查工具，本研究采用EPDS 對(duì)C－PDSS 進(jìn)行效標(biāo)效度分析，結(jié)果顯示，C－PDSS 總分以及各維度得分與EPDS 總分呈中高度相關(guān)（r=0.469～0.754，均P＜0.001），這與相關(guān)研究結(jié)果一致，說(shuō)明C-PDSS 的測(cè)量結(jié)果與EPDS 具有較好的一致性。

3.2 C-PDSS 篩查PPD 的臨界值及診斷、篩查能力分析

評(píng)價(jià)篩查工具準(zhǔn)確性的指標(biāo)主要有靈敏度、特異度以及診斷指數(shù)、Youden 指數(shù)、粗符合率、誤診率、漏診率等［21］。其中，靈敏度和特異度是反映篩查工具準(zhǔn)確性的2 個(gè)最重要的指標(biāo)［21］。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是指陽(yáng)性結(jié)果中真正有病的概率； 陰性預(yù)測(cè)值是指陰性結(jié)果中真正無(wú)疾病的概率。陰性預(yù)測(cè)值越大，篩查結(jié)果陰性時(shí)排除患病的把握就更大［23］。關(guān)于PPD 的臨床研究表明［24］，假陰性要比假陽(yáng)性所造成的后果更嚴(yán)重，在臨床篩查中應(yīng)選擇靈敏度高、陰性預(yù)測(cè)值高的工具。AUC 作為靈敏度和特異度的綜合指標(biāo)，其結(jié)果不受患病率和臨界值的影響，能夠更加客觀全面地評(píng)價(jià)篩查工具的準(zhǔn)確度。一般認(rèn)為AUC≤70%，表示篩查價(jià)值較低；70%＜AUC≤90%，表示價(jià)值中等；AUC＞90%，表示價(jià)值較高［21］。本研究C-PDSS 臨界值取74.5 時(shí)的AUC為90.4%＞90%，說(shuō)明選擇此值篩查PPD 的準(zhǔn)確性更高，篩查價(jià)值更大。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以EPDS≥13 分為參照標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)ROC 曲線測(cè)試，確定篩查PPD 的C-PDSS總分的最佳臨界值為74.5 分（靈敏度為81.4%，特異度為85.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為56.9%，陰性預(yù)測(cè)值為95.1%），和英文原版量表［11］相比，特異度偏高（85.3%＞72%），靈敏度偏低（81.4%＜91%），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值相差較小。本研究中陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于VITTAYANONT 等［25］采用泰語(yǔ)版PDSS 以總分≥51 分對(duì)400 例產(chǎn)后6～8 周的泰國(guó)產(chǎn)婦PPD的篩查研究（56.9%＜28%），陰性預(yù)測(cè)值高于BECK等［26］以PDSS≥60 分對(duì)150 例產(chǎn)后2～12 周的美國(guó)產(chǎn)婦PPD 的篩查研究（95.1%＞90%）。本研究和國(guó)內(nèi)李樂(lè)之等［12］以美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4 版（DSM-IV-TR）軸I 障礙臨床定式訪談患者版本（SCID-I/P）［27］為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)C-PDSS 在長(zhǎng)沙市產(chǎn)婦的應(yīng)用研究相比，臨界值取值相近（74.5，76.5），特異度和陰性預(yù)測(cè)值差異較?。?5.3%、95.1%，87.0%、98.8%），但靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值存在一定差距（81.4%＜97.3%，56.9%＜75.0%）。但與劉梅等［28］對(duì)廣東湛江地區(qū)445 例產(chǎn)后6 周產(chǎn)婦的研究以及與高明等［29］對(duì)蘇州市378 例產(chǎn)后6 周產(chǎn)婦的研究比較結(jié)果相似?？赡芘c以下因素有關(guān)，本研究首次在廣州地區(qū)對(duì)C-PDSS 的應(yīng)用開展大樣本調(diào)查，并以廣州市城區(qū)中具有地域和文化代表性的天河區(qū)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，該地區(qū)與上述研究所在國(guó)家和地區(qū)調(diào)查人群的文化程度、發(fā)病率及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等存在一定的差異與相似性。

3.3 產(chǎn)后6 周產(chǎn)婦抑郁現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，以PDSS≥74.5 分篩查PPD產(chǎn)婦239 例（27.5%），高于以EPDS≥13 分篩查PPD產(chǎn)婦167 例（19.2%）。可能是由于PDSS 的心理測(cè)量維度和條目均比EPDS 多，因此在產(chǎn)婦抑郁程度的評(píng)估和判定上更有針對(duì)性，從而使更多產(chǎn)婦能夠通過(guò)具體的描述更形象地和自身情況相匹配。

本研究中，通過(guò)兩種篩查量表獲得的PPD 陽(yáng)性率均高于國(guó)內(nèi)兩篇Meta 分析陽(yáng)性率的15.0%［4］和14.8%［30］。一方面，可能由于兩篇Meta 分析［4，30］是綜合了國(guó)內(nèi)多個(gè)地區(qū)、多種抽樣方式、篩查工具和不同臨界值得到的PPD 陽(yáng)性率的平均水平；另一方面，本研究中雖然大部分產(chǎn)婦享有醫(yī)保、文化程度和家庭人均月收入較高，但是超過(guò)半數(shù)為初產(chǎn)婦，平均年齡＜35 歲，產(chǎn)婦從家庭成員和醫(yī)務(wù)人員處獲得PPD 知識(shí)的比例較低，而網(wǎng)絡(luò)平臺(tái) （占24.2%）上的知識(shí)良莠不齊，可能缺乏科學(xué)性。以上，可能是導(dǎo)致產(chǎn)婦在面臨分娩、育兒等重大事件時(shí)缺乏來(lái)自家庭和社會(huì)的支持，缺乏科學(xué)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，繼而容易出現(xiàn)應(yīng)對(duì)不良而產(chǎn)生抑郁。提示我國(guó)未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步普及和完善PPD 的宣傳工作，并提高產(chǎn)婦的社會(huì)支持水平。

4 結(jié)論

綜上所述，C-PDSS 在產(chǎn)后6w 產(chǎn)婦PPD 篩查中具有良好的信度與效度，本研究是以EPDS≥13分的篩查結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，C-PDSS 在篩查PPD 臨界值為74.5 分時(shí)篩查價(jià)值最高。本研究由于調(diào)查時(shí)間和人力有限，僅選取1 家來(lái)自廣州市天河區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，可能存在選擇偏倚。未來(lái)C-PDSS 的推廣不僅需要更多臨床樣本的驗(yàn)證，還需要在統(tǒng)一參照標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)國(guó)情，在不同地區(qū)、不同經(jīng)濟(jì)文化背景下進(jìn)一步細(xì)化研究，建立適合各地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化體的C-PDSS 臨界值，提高未來(lái)PPD 篩查和診斷的準(zhǔn)確性，維護(hù)產(chǎn)婦的身心健康和母嬰良好結(jié)局。