王 謹 劉 彬 蔡保蘭

（中山市中醫(yī)院，廣東中山 528400）

尿毒癥性皮膚瘙癢癥（uremic pruritus，UP）是一種維持性血液透析患者常見的慢性、難以忍受的并發(fā)癥，患者可因過度的搔抓導致皮膚進行性損害，造成身心不適。研究表明，接受腹膜透析或血液透析的患者中40%以上出現過不同程度、難以忍受的皮膚瘙癢[1]，其中血液透析患者皮膚瘙癢發(fā)生率為25%～86%[2]。瘙癢癥狀常使患者難以入眠，產生不同程度的焦慮、抑郁及睡眠障礙，嚴重影響血液透析患者的生活質量，甚至可增加患者15%～17%的死亡風險[3]。西醫(yī)對本病尚無根治方法，主要通過優(yōu)化透析方案、抗組胺藥、阿片受體拮抗藥等措施，但療效有待提高[4]。中醫(yī)外治法在尿毒癥患者并發(fā)癥的治療方面有著療效確切、價格低廉、易操作、副作用少、無多余攝水量等優(yōu)勢[5]，逐漸得到臨床重視。自體血穴位注射療法是從患者靜脈血管內抽取其自身的血液，注入相關穴位，以刺激機體的非特異性免疫反應，調理人體內環(huán)境，降低機體敏感性，從而增強免疫力[5]。本研究觀察了在口服加巴噴丁膠囊、外用當歸薄荷膏基礎上加用自體血穴位注射對維持性血液透析并發(fā)UP患者的瘙癢癥狀及生活質量的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年4月在中山市中醫(yī)院腎內科確診為慢性腎功能衰竭-尿毒癥期并接受持續(xù)性血液透析時并發(fā)皮膚瘙癢癥的患者作為研究對象。樣本量估算：采用PEMS 3.1統計軟件，根據臨床與預試驗并結合15%的可能脫落率，得出每組樣本量為60例，樣本總量約為120例。120例患者采用隨機數字表法隨機分為治療組62例與對照組58例。治療組7例、對照組4例患者因依從性差、病情變化等原因中斷治療而脫落，最終治療組完成55例，對照組完成54例。2組患者性別、年齡、透析齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經中山市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：2018 ZSZYLLK-001）。

表1 治療組與對照組患者一般資料比較

1.2 診斷標準尿毒癥性皮膚瘙癢癥即慢性腎臟病尿毒癥期伴有皮膚瘙癢癥狀。慢性腎功能衰竭-尿毒癥期的診斷標準參照《腎臟病學》[6]；內生肌酐清除率＜15 mL/min，（或）血肌酐（Scr）＞707 μmol/L。

1.3 納入標準符合慢性腎功能衰竭-尿毒癥診斷標準，接受維持性血液透析時并發(fā)UP；每周接受常規(guī)血液透析2～3次；1個月內未使用任何治療瘙癢的藥物；既往無皮膚?。ㄈ缃戬?、真菌病、皮膚細菌感染等）病史；患者及家屬知情同意，愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準已知對治療藥物過敏或暈血、暈針者；合并系統性紅斑狼瘡、血管炎等其他能導致皮膚瘙癢的系統性疾病的患者；有精神分裂癥、雙向情感障礙、智力障礙不能正確回答量表條目者。

1.5 脫落標準觀察期出現嚴重病情變化，無法配合治療者；因變更透析地點等導致治療過程中斷者。

2 治療方法

2.1 對照組予口服加巴噴丁膠囊（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20080662，規(guī)格：0.1 g/粒），0.1 g/次，每日1次；皮膚干燥者加用當歸薄荷膏（院內制劑，廣東省中山市中醫(yī)院配制，粵藥準字Z20070602）均勻涂抹患處，每日早晚各1次。

2.2 治療組在對照組干預的基礎上加用自體血穴位注射治療。操作方法：消毒血液透析管路抽血點2次后，用2 mL一次性注射器取靜脈血2 mL；患者取仰臥位，準確定位足三里或曲池穴位后，消毒穴位局部皮膚，將注射針頭垂直刺入，行針采用提插手法，待穴位獲得針感、回抽無血后，快速將1 mL靜脈血注射入穴位，出針后用消毒棉簽按壓針孔5～10 min；同法于對側足三里或曲池穴針刺、行針并注射入1 mL靜脈血。操作過程力求迅速而熟練，以免血液在針頭內凝結而影響注射與吸收。每周注射2次，足三里及曲池穴交替注射。如出現暈針立即出針，囑患者臥床，按人中，灸百會，飲溫水使其癥狀減輕；針刺部位皮膚出現瘀斑囑患者熱敷；若出現感染癥狀予局部熱敷或者抗感染處理。

2組均以治療2周為1個療程，治療2個療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 血清學指標治療前后分別于血液透析治療當天抽取2組患者6 mL靜脈血作為檢測標本，使用全自動生化分析儀（德國西門子集團，型號：ADVIA 2400）檢測血清鈣、磷水平，使用化學發(fā)光分析儀（德國西門子集團，型號：ADVIA Centaur XP）檢測血清甲狀旁腺激素水平。

3.1.2 瘙癢程度治療前后運用視覺模擬評分法（VAS）及Dirk R Kuypers評分評估2組患者瘙癢程度。瘙癢VAS評分采用中華醫(yī)學會監(jiān)制的VAS卡，計0～10分，0分為無瘙癢，10分為瘙癢難耐，影響睡眠，分數越高代表越嚴重。Dirk R Kuypers評分是按瘙癢的程度、分布、頻率和睡眠干擾情況進行評分[7]，具體如下：（1）根據抓撓后瘙癢程度進行評分：不需抓撓為1分，需抓撓但無抓傷為2分，抓撓后瘙癢持續(xù)無緩解為3分，抓撓后瘙癢仍持續(xù)伴皮膚抓傷4分，出現煩躁不安5分；（2）按瘙癢分布范圍評分：單個部位1分，多個部位2分，全身瘙癢3分；（3）對發(fā)作頻率評分：瘙癢每4次短時發(fā)作（每次至少10 min）或1次長時間（每次多于10 min）為1分，無法忍受為5分；（4）對睡眠干擾評分：因皮膚瘙癢而蘇醒1次為2分，最高14分。各項得分相加代表患者客觀瘙癢程度。

3.1.3 生活質量治療前后運用SF-36自評量表評分評估2組患者生活質量。包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）8個維度。在研究人員指導下，由患者在20 min內完成調查表，每個問題分值為1～5分。采用標準公式計算轉換分數，把各維度換算成0～100分，分值越高代表生活質量越好。

3.2 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用（±s）表示，滿足正態(tài)性、方差齊性計量資料，組內比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用成組 t 檢驗；若不滿足正態(tài)性、方差齊性，組內比較采用配對樣本秩和檢驗，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗。計數資料以例或率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 2組患者治療前后血清鈣、磷及甲狀旁腺激素水平比較2組患者血清鈣、磷及甲狀旁腺激素水平治療前后組內與組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后血清鈣、磷及甲狀旁腺激素水平比較（±s）

表2 治療組與對照組患者治療前后血清鈣、磷及甲狀旁腺激素水平比較（±s）

3.3.2 2組患者治療前后瘙癢程度比較2組患者治療前瘙癢VAS評分及Dirk R Kuypers評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后組內與組間比較結果見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前后瘙癢程度比較（±s） 單位：分

表3 治療組與對照組患者治療前后瘙癢程度比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

3.3.3 2組患者治療前后生活質量評分比較2組患者治療前生存質量各維度評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后組內及組間比較見表4。

表4 治療組與對照組患者治療前后生活質量評分比較（±s） 單位：分

表4 治療組與對照組患者治療前后生活質量評分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

4 討論

UP是一種系統性病變，其形成是一個復雜的病理生理過程，具體的發(fā)病機制尚未明確。本病易反復發(fā)作，嚴重影響患者生活質量。UP的發(fā)病機制與免疫功能紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、組胺釋放、鈣磷代謝紊亂等多種因素有關。西醫(yī)治療很難完全控制瘙癢，且部分藥物有神經毒性、潛在致癌風險[4]。目前以口服加巴噴丁膠囊治療較為多見[8-9]，但臨床療效不盡如人意，且患者使用中易出現中樞神經系統不良反應，如嗜睡、淡漠等，影響患者日?；顒印?/p>

尿毒癥性皮膚瘙癢癥可歸屬于中醫(yī)學“風瘙癢”“隱疫”等范疇，多因外感熱毒風邪或血虛生風所致[10]。現代醫(yī)家對慢性腎臟疾病相關性瘙癢的中醫(yī)病因病機尚未達成共識，病因認識多集中于“虛”“瘀”“濕”“毒”“風”，病位以脾腎為中心，主要病機是本虛標實、虛實夾雜，本虛主要為氣、血、陰、陽虧虛，標實為血瘀、濕濁、濕毒、風邪等。治療以祛風止癢為要，并配合補脾益腎、補益氣血、活血祛瘀、祛濕解毒等法[11]。自體血穴位注射是近年來臨床醫(yī)學對疑難性皮膚病治療的一種探索與自主創(chuàng)新，國內外多項臨床試驗表明，穴位療效具有穴位相對特異性、高效性和速效性，能通過經穴臟腑相關體系而得以直達病所，發(fā)揮其強大而迅速的效果[12-13]，從而改善患者瘙癢癥狀和生活質量。足三里可健脾胃以補后天之本，曲池是祛除周身之風的常用穴，可疏風理血、調和營衛(wèi)，與UP的中醫(yī)發(fā)病機制和癥狀特點相通，針對外感熱毒風、血虛生風等病因及本虛標實的特點，起到補脾益腎、補益氣血、祛風止癢解毒等功效。同時，相關免疫學和皮膚相關專業(yè)研究證實，自體血療法能刺激機體的非特異性免疫反應，降低機體的敏感性，調節(jié)人體內環(huán)境。首先，自體血內含有特異性抗原，其作用機制是用微量的變應原防止肥大細胞、嗜堿性粒細胞脫顆粒，從而阻止組胺等活性物質的釋放[14-16]。自血穴位注射療法治療皮膚瘙癢癥的可能機制為：一方面刺激相關穴位效應，另一方面注入自身含有致敏抗原的血液，促使患者免疫系統釋放免疫球蛋白拮抗組胺。同時，短期內多次反復注射自體血也可以逐漸消耗體內已經有的免疫球蛋白，使機體處于脫敏狀態(tài)，減輕瘙癢癥狀[15]。

Dirk R Kuypers評分可客觀反映患者的皮膚瘙癢程度，VAS評分可從主觀感受方面反映患者的皮膚瘙癢程度，SF-36評分則反映瘙癢對日常生活質量的影響。相關研究表明，終末期腎病患者皮膚瘙癢癥嚴重程度與血清鈣、磷濃度及甲狀旁腺激素水平等呈正相關[17]，因此本研究選取上述指標以探討本研究治療方法對UP相關血清生化指標的影響。

本研究結果表明，2組患者治療后瘙癢程度均較治療前明顯減輕，且治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組；2組患者治療后的生活質量各維度均較治療前明顯改善，治療組在總體健康、活力、情感職能、精神健康等四個方面改善程度顯著優(yōu)于對照組，提示自血穴位注射療法對緩解患者焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)效果明顯。2組患者血清鈣、磷和甲狀旁腺激素水平治療前后組內與組間比較差異均無統計學意義，提示穴位刺激主要依靠穴位及經絡特異性刺激及人體的非特異性反應達到臨床效果，對人體血清相關因子水平無明顯影響。由于本研究的樣本量及觀察期有限，下一步擬進行大樣本、多中心隨機對照試驗并進行長期隨訪觀察自體血穴位注射治療皮膚瘙癢癥的療效，為臨床應用推廣提供更多的數據支持。