蘇 亮 曹 ? 朱 健 張思政 焦擁政

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院男科，北京 100053）

近年來，我國不孕不育的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢[1]。在不能正常受孕的夫婦中，至少有50%存在男性生殖機能異常的因素[2-3]。在國家提倡人口生育的時代背景下，男性生殖的研究愈發(fā)顯示出緊迫與重要性。中醫(yī)學對于男性生殖的認識歷史悠久，認為“腎主生殖”，并逐漸形成以“腎”為核心的生殖理論[4]。隨著現(xiàn)代生活方式與環(huán)境的變化，有研究者提出單純地以腎虛論治男性生殖疾病有一定的局限性[5]。《證治準繩·雜病》有言：“是督脈者，與沖任本一脈，初與陽明合筋，會于陰器，故屬于腎而為作強者也?！睕_、任、督三脈分布與循行屬絡腦、心、腎、精室等臟腑，與男性生殖功能關(guān)系密切[6]。因此，本文在中醫(yī)學整體觀指導下，從沖、任、督三脈梳理中醫(yī)男性生殖理論，探討臟腑、經(jīng)絡、氣血并重的中醫(yī)男性生殖軸理論構(gòu)建的思路與意義。

1 西醫(yī)學之男性下丘腦-垂體-性腺軸梳理

西醫(yī)學認為下丘腦-垂體-性腺軸是男性生殖功能的內(nèi)分泌基礎，機體通過下丘腦-腺垂體-性腺軸調(diào)節(jié)精子的發(fā)育成熟[7]。下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）調(diào)節(jié)腺垂體功能，腺垂體可通過分泌卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）與黃體生成素（luteinizing hormone，LH）調(diào)節(jié)精子的發(fā)育成熟。FSH作用于支持細胞，支持細胞可分泌雄激素結(jié)合蛋白（androgen binding protein，ABP）和抑制素，ABP通過與睪酮（testosterone，T）或雙氫睪酮（dihydrotestosterone，DHT）結(jié)合的方式轉(zhuǎn)運二者至生精小管，以調(diào)節(jié)精子的生成，而抑制素能反饋性調(diào)節(jié)FSH分泌從而調(diào)控支持細胞的功能。LH則作用于間質(zhì)細胞調(diào)節(jié)雄激素分泌。雄激素對男性具有廣泛的生理作用，包括協(xié)同刺激精子的發(fā)育，促進男性第二性征的出現(xiàn)以及附睪、精囊腺的發(fā)育等方面[8-9]。下丘腦-腺垂體-性腺軸從內(nèi)分泌的角度揭示了精子生發(fā)的基礎。但男性不育癥的病因復雜，部分患者表現(xiàn)為不明原因的特發(fā)性不育，肥胖、糖尿病、腸道菌群紊亂等因素均可影響精子的生成代謝[10]。因此，男性生殖功能的正常發(fā)揮依賴機體多個器官或組織功能的協(xié)調(diào)。

2 中醫(yī)學整體觀念視角下男性生殖理論的闡述

中醫(yī)學是在天人合一、形神合一的中國哲學基礎上發(fā)展形成的整體觀醫(yī)學模式。所謂整體觀念，是指人體以五臟為中心，配以六腑，通過經(jīng)絡系統(tǒng)的聯(lián)絡作用把全身各組織、器官聯(lián)系成一個有機的整體，并通過氣血津液的不同生理作用完成人體協(xié)調(diào)統(tǒng)一的機能活動。中醫(yī)學認為“腎主生殖”，但“腎主生殖”的功能實則與臟腑氣血津液的代謝密切相關(guān)。腎藏精是其主生殖的基礎。脾為后天之本，總司氣化，運行水谷，氣血賴之化生以助養(yǎng)腎中先天之精血。足厥陰肝經(jīng)巡行循股陰，入毛中，環(huán)陰器，肝又有主藏血、主疏泄的生理功能，可滲注氣血于宗筋脈絡，故有肝主宗筋之說，如《辨證錄·種嗣門》云：“肝氣旺而宗筋伸?！蹦I精充盈可涵養(yǎng)肝木，有助肝氣滋養(yǎng)宗筋；同時精血之間可相互滋養(yǎng)與轉(zhuǎn)化，腎精亦需依賴肝血之補充，如《張氏醫(yī)通·諸血門》所言：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，則歸精于肝而化清血?！蹦I中藏有元陽，為一身陽氣根本，亦需心陽之溫煦充養(yǎng)。君火、相火各安其位，陰陽協(xié)調(diào)合和，生殖之精才能施瀉有度以繁衍生命。因此，人體的生殖功能實則與臟腑、經(jīng)絡、氣血均密切相關(guān)。

3 沖任督連系腦（心）、腎、精室而調(diào)控生殖

中醫(yī)學以整體觀念為指導，從臟腑、經(jīng)絡、氣血并重的角度闡述了其對于男性生殖功能的認識。沖任督三脈巡行可連系腦、心、腎、精室等臟腑，協(xié)調(diào)生殖之精的生成與施瀉，從而調(diào)控人體的生殖機能。腎主封蟄守位，在生殖過程中，外界刺激產(chǎn)生正常的性應答活動，是人體生殖機能的起始點，亦是生殖之精施瀉的關(guān)鍵步驟。腦為元神之府，下攝于心神，與心共主神志?！端貑枴す强照摗酚醒裕骸岸矫}者……其絡循陰器……貫脊屬腎……上入絡腦……其少腹直上者，貫臍中央，上貫心入喉?！倍矫}巡行可直接聯(lián)系腦、心、腎?！夺t(yī)學衷中參西錄》又有云：“腦為髓海，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而貫注于腦”，故督脈可加強腦心腎之間的功能聯(lián)系，調(diào)節(jié)男性的性應答活動，施瀉生殖之精以繁衍生命?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分小罢煞虬藲q，腎氣實，發(fā)長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳”的論述是中醫(yī)學對于男性生殖功能認識的基礎?，F(xiàn)代賀菊喬教授在中醫(yī)整體觀念指導下，從此論述提出“腎-天癸-腎子（睪丸）軸”男性生殖理論[11]。天癸是中醫(yī)學特有的概念，首載于《素問·上古天真論》[12]。腎藏先天之精氣，腎中精氣充盈，天癸則逐漸成熟，通行于經(jīng)絡而達全身，協(xié)助腎完成主生殖的功能[13]。如《素問·上古天真論》有言：“男子之天癸，溢于沖任，充膚熱肉，而生髭須?！睕_、任、督三脈均與腎經(jīng)相交會[14]；同時，沖脈、任脈、督脈，一源而三歧，皆起于胞中?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》解釋：“胞中者，謂男女丹田之通稱也。在女子謂之女子胞，在男子即精室也。”因此，沖任督三脈巡行上可聯(lián)系腎與精室，功能上可運行天癸，助養(yǎng)精室生殖之精，是男性生殖功能表達的重要載體，與男性生殖功能密切相關(guān)[4]。腦（心）、腎、精室的功能協(xié)調(diào)是男性生殖機能表達的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而沖任督三脈可視之為此關(guān)鍵環(huán)節(jié)的樞紐與橋梁。

4 治療男性不育癥時需要重視調(diào)理沖任督三脈

現(xiàn)代研究所揭示的下丘腦-腺垂體-性腺軸理論闡明了精子發(fā)育成熟的內(nèi)分泌基礎，但在臨床中，男性不育癥的病因復雜，通常是由多種疾病和（或）因素造成的結(jié)果，多數(shù)患者表現(xiàn)為不明原因的特發(fā)性不育，治療方法有所局限[15]。中醫(yī)男科治療男性不育癥具有整體觀念和辨證論治的治療特色以及多靶點、多層次的治療優(yōu)勢。現(xiàn)代研究也逐漸揭示了中醫(yī)藥治療男性不育的科學內(nèi)涵，比如載于明代《攝生眾妙方》的經(jīng)典方藥五子衍宗丸可從促進生精細胞的分化發(fā)育、抗氧自由基、保護精子線粒體結(jié)構(gòu)及功能的完整性等方面治療男性不育癥[16]。同時有研究表明，針灸治療可改善男性不育癥患者的精子濃度、活力，其機制可能是通過調(diào)節(jié)阿片肽類物質(zhì)代謝或精子細胞內(nèi)的鈣離子信號通路，從而增加精子活力[17]。

從沖任督三脈梳理中醫(yī)男性生殖軸，以構(gòu)建臟腑、經(jīng)絡、氣血并重的中醫(yī)男性生殖理論的整體觀。將男性生殖的生理與病理作為一個有機整體來考慮；臨床治療時，需臟腑、經(jīng)絡、氣血并調(diào)，體現(xiàn)中醫(yī)藥治療多靶點、多層次的優(yōu)勢。沖、任、督三脈是中醫(yī)男性生殖軸的樞紐與橋梁，故在治療男性不育癥時需重視調(diào)理沖、任、督脈，在辨證論治的基礎上，可適當?shù)芈?lián)合沖任督脈的專用藥和引經(jīng)藥?！侗静菥V目》記載的入督脈藥物有附子、鹿角霜、鹿茸、鹿角膠等；清代葉天士注重奇經(jīng)辨證用藥，并延伸了奇經(jīng)辨證用藥的范圍，認為鹿茸壯督脈之陽，鹿角霜通督脈之氣，鹿角膠補督脈之血[18]。任脈為陰脈之海，主司陰精代謝，補益任脈多側(cè)重調(diào)節(jié)肝、脾、腎，可選用山藥、芡實等藥物，如傅青主認為“山藥、芡實專補任脈之虛”；葉天士提出“龜體陰，走任脈”，故龜甲可為任脈引經(jīng)之藥。沖脈為血海，當歸可養(yǎng)血以通沖脈、榮沖脈，白芍可斂陰以調(diào)固沖任，川芎可活血以通沖脈[19]。有研究梳理古籍后報道，經(jīng)典古籍采用針灸治療男性不育以督脈、任脈、腎經(jīng)等經(jīng)絡為主，取穴以關(guān)元、腎俞出現(xiàn)頻率最高[20]，體現(xiàn)了調(diào)理沖任督三脈在男性不育癥治療中的重要地位?！夺樉纳駮ぞ硪弧き偓幧駮觳俊酚涊d：“針能主表，藥能主里，針藥并行，方可為醫(yī)，倚功全濟?！贬標幉⒂媚茉鲂p毒，相關(guān)的Meta分析對比針藥聯(lián)合與單純中藥治療少弱精癥的療效，結(jié)果顯示針藥聯(lián)合的治療效果更具優(yōu)勢[21]。因此，治療男性不育時，調(diào)理沖任督三脈，亦需注重針藥并用，臟腑、經(jīng)絡、氣血共調(diào)，以提高臨床療效。

5 結(jié)語

近年來，男性不育已成為不容忽視的社會問題。現(xiàn)代醫(yī)學對于男性不育的研究在逐漸深入，但男性不育的病因復雜，病因及發(fā)病機制仍未完全闡明。沖任督三脈巡行連系腦（心）、腎、精室，協(xié)調(diào)生殖之精的生成與施瀉，對于男性生殖功能具有樞紐與橋梁作用。因此，治療男性不育時可針藥并用和適當?shù)芈?lián)合沖任督脈的專用藥和引經(jīng)藥，以調(diào)理沖任督脈，從而充分發(fā)揮中醫(yī)學整體觀念和辨證論治的治療特色以及多靶點、多層次的治療優(yōu)勢。目前代謝組學、生物信息學等學科迎來了飛速發(fā)展，早年沈自尹院士就提出腎的研究要與時倶進[22]。借助相關(guān)學科的發(fā)展，探討“腎主生殖”以及中醫(yī)男性生殖軸的科學內(nèi)涵，可能是中醫(yī)男科學下一步發(fā)展的契機。