王敖明 江建春 邱德華 李群峰 朱鴻飛

（1.上海市第九人民醫(yī)院黃浦分院，上海 200002；2.上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137；3.上海開元骨科醫(yī)院，上海 200129）

石氏傷科是我國(guó)江南八大中醫(yī)骨傷流派之一，其第四代傳人國(guó)醫(yī)大師石仰山教授集前輩骨傷疾病診治經(jīng)驗(yàn)之大成，在中醫(yī)骨傷領(lǐng)域獨(dú)樹一幟，特色鮮明，療效卓越。內(nèi)治、外治結(jié)合是石氏治療骨折的一大特色，現(xiàn)將石老治療四肢骨折之經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饋同道。

1 復(fù)位固定，突出手法

骨折復(fù)位常見兩種方法，手法整復(fù)外固定和手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。石老認(rèn)為：絕大多數(shù)的骨折是可以用手法復(fù)位的，在臨床上力求做到及時(shí)、穩(wěn)妥、準(zhǔn)確、輕巧，力爭(zhēng)手法一次成功。石老秉承古訓(xùn)，對(duì)四肢骨折手法復(fù)位之機(jī)理概括為：機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出。每每臨證，石老定親手觸摸，言骨折“雖在肉里，以手捫之，自悉其情。法之所施，使患者不知其苦”，即便借助X線攝片等先進(jìn)手段，然仍以手捫辨別為主。石老在骨折整復(fù)固定方法上，有以下兩個(gè)特點(diǎn)。

1.1 剛?cè)嵯酀?jì)，解除嵌鎖骨折斷端發(fā)生嵌插、交鎖是常見現(xiàn)象，石老視傷之不同部位、不同癥況，或攜助手，手法輕重有度、剛?cè)嵯酀?jì)，解除骨折的嵌插、交鎖現(xiàn)象，繼而達(dá)到完整復(fù)位。如：手腕橈骨遠(yuǎn)端骨折，借助手牽引之力，醫(yī)者捏緊骨折斷端，順勢(shì)于折角方向瞬間發(fā)力，繼而復(fù)位，每每見效；肱骨中段橫斷骨折，斷端時(shí)有嵌插且成角，又毗鄰橈神經(jīng)，此骨折手法施力不宜過(guò)猛，宜巧勁適度，只需二助手反向牽引，力度由輕至重即可解除骨折嵌插，而且避免傷及橈神經(jīng)，恰到位時(shí)，在維持牽引力情況下，醫(yī)者施以?shī)A板固定。

1.2 巧施夾板，固定有度小夾板固定是石氏傷科治療四肢骨折的一大特色，治療方式雖較為傳統(tǒng)，但治療理念并不落后，相較于石膏固定，運(yùn)用更靈活，調(diào)整更方便。研究表明，夾板固定對(duì)于四肢骨折適應(yīng)證內(nèi)的患肢，療效優(yōu)于石膏固定[1]。石老很重視不同骨折所用的夾板選材，對(duì)于四肢骨折，使用的夾板大多7～8 mm厚，長(zhǎng)度視個(gè)體差異而定，數(shù)量視患肢胖瘦及腫脹程度而定，一般為“一長(zhǎng)二寬二狹條”。例：脛腓骨中段雙骨折，最長(zhǎng)夾板置于小腿后側(cè)，二寬夾板分別置于小腿兩側(cè)，二狹條夾板置于脛骨兩側(cè)，最后捆綁束帶固定，如夾板之間空隙較大，需再填充夾板以防束帶傷及肌膚。夾板上的每一股束帶松緊不一，骨折斷端的束帶力求扎緊，檢測(cè)松緊程度以移動(dòng)距離小于1 cm為度，相鄰二股束帶扎緊的程度略次，其他束帶略松，每股束帶間距約2 cm。同時(shí)，需要注意固定時(shí)間，尤其是超關(guān)節(jié)固定的時(shí)間不能太長(zhǎng)，否則易造成關(guān)節(jié)僵硬，影響關(guān)節(jié)功能[2-3]。

2 筋骨并重，內(nèi)合肝腎

骨折后期，骨折雖已臨床愈合，但多遺留肢體活動(dòng)不利、腫脹及關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀。此因筋脈閉阻、筋骨失養(yǎng)所致，這一時(shí)期采用“養(yǎng)筋”藥物治療對(duì)恢復(fù)肢體功能尤為重要[4]?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“肝者……其充在筋”，“肝主身之筋膜”，“肝藏血”，肝血充盈則“淫氣于筋”，筋強(qiáng)才能“束骨而利關(guān)節(jié)”；腎主骨，“腎者……其充在骨”，“腎生骨髓……在體為骨”，“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨”。筋束骨、骨張筋，筋與骨關(guān)系密切[5]。石老認(rèn)為：治療骨折須當(dāng)肝腎內(nèi)合、筋骨并重，并將之視為治療骨折的一項(xiàng)基本原則。

2.1 筋骨并治，強(qiáng)筋壯骨骨為立身之干，筋能協(xié)調(diào)骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。筋絡(luò)骨，骨連筋。骨折必然伴發(fā)不同程度的傷筋，而筋傷也會(huì)影響骨折愈合，二者相互影響[6]。治療骨折不能忽視筋的重要性，須筋骨并治，方能事半功倍。石老認(rèn)為：筋與骨的動(dòng)態(tài)平衡在治療骨折的各個(gè)階段非常重要，可通過(guò)辨證施藥、推拿按摩、順骨捋筋、針刺艾灸，及骨折不同時(shí)期主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉等方法來(lái)壯骨強(qiáng)筋，恢復(fù)骨與筋的動(dòng)態(tài)平衡。如：橈骨遠(yuǎn)端移位型骨折，先予斷端兩側(cè)對(duì)抗?fàn)坷?，端提、折頂、按壓一氣呵成，最后手法“理筋、舒筋”，使骨歸位、筋歸槽，筋骨同調(diào)。同時(shí)配合石氏傷科特色自制外用膏藥“三色敷膏”活血消腫，“養(yǎng)筋”藥物內(nèi)服以強(qiáng)筋壯骨。石老常用藥有：川續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉、淮山藥、山萸肉、熟地黃等。

2.2 肝腎同調(diào)，重視脾胃肝腎同源，肝藏血、腎藏精，精血同源，互生互化。肝藏血主筋，強(qiáng)筋束骨，腎藏精主骨，生髓壯骨。腎精充足，使骨髓充盈，才能更好地促進(jìn)骨骼的發(fā)育、生長(zhǎng)及修復(fù)；肝血充足，氣機(jī)條達(dá)，筋才能得以濡養(yǎng)發(fā)揮束骨而利關(guān)節(jié)的功能[7-9]。脾胃乃后天之本，氣血生化之源。肝腎之精血主要由水谷精微所化，脾失健運(yùn)、胃失受納，則氣血生化無(wú)源，肝腎不滋，無(wú)以濡養(yǎng)筋骨。石老認(rèn)為：診治骨折須整體思維，重視調(diào)養(yǎng)肝脾腎。常用藥有：黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、山楂、谷芽、山藥、生地黃、山萸肉、杜仲等。

2.3 陰陽(yáng)虛實(shí)，調(diào)治兼邪“百病之生，皆有虛實(shí)”，骨折損傷初期以實(shí)證為主，后期以虛證為主。但臨診患者體質(zhì)各異，發(fā)病特點(diǎn)各不相同，每每兼有風(fēng)寒濕熱之邪，如未辨清虛實(shí)，忽視兼邪，往往虛則更虛，實(shí)則更實(shí)，補(bǔ)而滯膩，補(bǔ)而滯邪，延緩骨折愈合。石老精于辨證，勘審虛實(shí)，對(duì)于虛實(shí)夾雜證，根據(jù)疾病的不同階段，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或攻中寓補(bǔ)，或攻前預(yù)補(bǔ)，運(yùn)方靈活多變。骨折伴有兼邪者，多因素體虧虛，肢體受損后邪氣乘虛而入，侵襲筋骨。在辨證理傷中，石老擅于調(diào)治兼邪，尤其注重痰濕。損傷后氣血失和，病久氣血周流不暢，致“血停為瘀，濕凝為痰”，痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈不通，氣血不暢，骨折難愈，正如《仁齋直指》指出“血?dú)夂推?、關(guān)絡(luò)條暢則痰散而無(wú)，氣脈閉塞、脘竅凝滯則痰聚而有”。石老以豁痰消腫、祛濕通絡(luò)為治則，方以牛蒡子湯與新傷續(xù)斷湯加減，常用藥有：牛蒡子、僵蠶、蒺藜、土鱉蟲、乳香、沒(méi)藥、獨(dú)活、秦艽、白芷、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、澤蘭、半夏、制南星、桑枝等。

3 三期論治，氣血為要

《醫(yī)宗必讀》曰：“氣血者，人之所賴以生者也?！比艘詺庋獮楸荆瑲庋\(yùn)行于全身，無(wú)處不到，周流不息，外充養(yǎng)皮肉筋骨，內(nèi)灌溉五臟六腑。石老認(rèn)為，骨折創(chuàng)傷，不論在臟腑經(jīng)絡(luò)，抑或皮肉筋骨，皆離不開氣血的演變?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，故石老將“氣血兼顧，以氣為主，以血為先”的理念貫穿于骨折治療的始終，并根據(jù)骨折的損傷特點(diǎn)，分3期論治。

3.1 初期宜攻，以血為先石老認(rèn)為骨折初期筋傷，血溢脈外，氣滯血瘀，阻經(jīng)礙脈，則腫或痛。在骨折復(fù)位固定基礎(chǔ)上，內(nèi)治用藥需注意以下三點(diǎn)：（1）活血化瘀為主。骨折初期，局部組織腫痛，乃瘀阻經(jīng)脈所為，故當(dāng)活血化瘀為主，“血不治則瘀不散，瘀不散則骨不接”，常用藥有紅花、當(dāng)歸、桃仁、土鱉蟲、紫荊皮、川芎、雞血藤、牡丹皮、赤芍、血竭等。（2）防止瘀血化熱。損傷早期，瘀血內(nèi)停，瘀久化熱，故石老在活血化瘀的基礎(chǔ)上，運(yùn)用清熱涼血之法，每每奏效，常用藥有忍冬藤、生地黃、山梔、赤芍、牡丹皮等。（3）恰當(dāng)選用引經(jīng)藥物。運(yùn)用引經(jīng)之藥，“引諸藥直達(dá)病所”，加強(qiáng)療效，如頭面部用柴胡、川芎、荷葉，胸部常用柴胡、降香，上肢痛用羌活、桑枝，腰部及下肢痛用牛膝、獨(dú)活。

3.2 中期宜和，氣血兼顧石老認(rèn)為骨折中期有兩個(gè)特點(diǎn)：（1）瘀血雖有部分化解，但尚未盡除，仍應(yīng)以祛瘀生新為主，然活血之藥攻伐太過(guò)恐傷正氣，故用藥宜攻伐有節(jié)、輕重有度。（2）外傷加之行氣活血藥物的使用，機(jī)體難免出現(xiàn)元?dú)?、陰液虧損，故用藥宜健脾補(bǔ)氣、養(yǎng)血活血、益氣扶正，常用藥物有茯苓、淮山藥、白術(shù)、當(dāng)歸、丹參、黃芪、黨參等。

3.3 后期宜補(bǔ)，以氣為主石老認(rèn)為骨折晚期腫脹已消，骨折大部分已達(dá)到臨床愈合，但筋骨尚未堅(jiān)固，此時(shí)病之已久，體質(zhì)虛弱，肝腎虧損，精血不足。肝腎乃人體之本，精血之源，肝腎虧虛，精血失源，則筋骨不得濡養(yǎng)，骨折難以愈合，故此期宜益氣養(yǎng)筋、調(diào)益肝腎，促進(jìn)筋骨濡養(yǎng)和骨折愈合。石老常用藥有杜仲、川續(xù)斷、狗脊、補(bǔ)骨脂、山萸肉、淫羊藿、仙茅等。

4 功能鍛煉，動(dòng)靜結(jié)合

骨折的愈合需要應(yīng)力的刺激，同時(shí)適度的功能鍛煉也能促進(jìn)患肢恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)。石老認(rèn)為，功能鍛煉是骨傷疾病治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，一貫提倡“動(dòng)靜結(jié)合”，靜是相對(duì)的，動(dòng)是絕對(duì)的，靜是動(dòng)的常法，動(dòng)是靜的變法。具體臨證中，石老一方面提倡運(yùn)用夾板將骨折或相鄰關(guān)節(jié)固定，另一方面指導(dǎo)病人在骨折固定以外的相鄰關(guān)節(jié)做循序漸進(jìn)的功能活動(dòng)或鍛煉。研究表明，骨折的愈合需要應(yīng)力刺激，在穩(wěn)定固定下，向骨折端施加一定范圍的壓應(yīng)力，可以促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖與分化，加速骨折的愈合[10-11]。肌肉的舒縮活動(dòng)也有利于改善和重建局部的微循環(huán)，使局部的瘀血吸收，加快骨折愈合。骨折后期，對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者，需適當(dāng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)肌肉力量。石老在整體辨治的基礎(chǔ)上，輔以功能康復(fù)性治療，每每獲效。如石氏脊柱調(diào)衡操，能調(diào)衡人體氣血陰陽(yáng)的平衡，促進(jìn)組織的新陳代謝，使損傷組織盡早修復(fù)，機(jī)體盡早康健。

5 驗(yàn)案舉隅

徐某，男，52歲。2010年4月30日初診。

主訴：外傷致右下肢疼痛伴活動(dòng)受限3 d?；颊? d前不慎被車撞傷，當(dāng)時(shí)即感右下肢劇烈疼痛，活動(dòng)受限。X線攝片示：脛骨中下段粉碎性骨折，腓骨遠(yuǎn)端骨折、移位?；颊呔芙^手術(shù)治療，力求保守治療。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史?？滔拢夯紓?cè)小腿疼痛、腫脹，活動(dòng)受限，皮膚瘀紫，胃納可，夜寐欠寧，二便尚調(diào)。舌質(zhì)紫黯、苔薄黃，脈弦澀。西醫(yī)診斷：脛腓骨骨折。中醫(yī)診斷：骨折（氣虛血瘀證）。石老囑兩助手分別于骨折之小腿兩端反向牽引，細(xì)細(xì)觸捫整復(fù)，墊棉置板，收繩打結(jié)，一氣呵成，最后長(zhǎng)腿管型石膏固定右下肢，膝、踝關(guān)節(jié)固定在功能位（見圖1）。配合中藥內(nèi)服。治則：活血化瘀，清熱涼血。處方：

圖1 復(fù)位前后X攝片影像

生黃芪30 g，黨參15 g，青皮6 g，陳皮6 g，赤芍9 g，土鱉蟲9 g，雞血藤30 g，紫荊皮15 g，炒白術(shù)12 g，炒白芍12 g，牡丹皮12 g，桃仁12 g，紅花6 g，澤瀉12 g，炙甘草6 g，制南星9 g。21劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

5月22日二診：患側(cè)小腿無(wú)明顯疼痛，腫脹減輕，皮膚青紫帶黃。復(fù)查X線攝片示：脛骨、腓骨對(duì)位、對(duì)線可，斷端少量骨痂形成。治則：接骨續(xù)筋，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。初診方去青皮、陳皮、牡丹皮、紫荊皮，加當(dāng)歸9 g、伸筋草15 g、續(xù)斷12 g、補(bǔ)骨脂12 g、骨碎補(bǔ)9 g，28劑。

6月20日三診：患側(cè)小腿無(wú)疼痛、腫脹，皮膚顏色正常。復(fù)查X線攝片示：骨折斷端有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線。拆除石膏，囑患者適度加強(qiáng)功能鍛煉。治則：活血舒筋，補(bǔ)腎壯骨。初診方去赤芍、土鱉蟲、雞血藤，加淮山藥12 g、山萸肉12 g、熟地黃9 g、淫羊藿12 g、狗脊9 g，28劑。

7月18日四診：患側(cè)小腿踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常。復(fù)查X線攝片示：骨小梁通過(guò)骨折線。拆除小夾板。

按語(yǔ)：石老認(rèn)為脛骨為承負(fù)人體重量之主干骨，力求整復(fù)完善成功，而腓骨遠(yuǎn)端骨折就骨的功能而言相對(duì)次之，夾板排列固定中兼顧腓骨遠(yuǎn)端骨折，保證骨折接續(xù)即可。骨折初期（1～3周）因氣滯血瘀，治以活血化瘀為主。方中黃芪、黨參補(bǔ)氣行氣，共為君藥；青皮、陳皮理氣散結(jié)，赤芍、紫荊皮清熱活血，炒白術(shù)、炒白芍益氣健脾，土鱉蟲、雞血藤活血化瘀，共為臣藥；佐以制南星消腫止痛，牡丹皮清熱涼血，桃仁、紅花活血祛瘀，澤瀉利水消腫；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏行氣活血、涼血消腫之功。骨折中期（4～7周）治以和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋?；紓?cè)小腿疼痛、腫脹明顯減輕，故初診方去青皮、陳皮、牡丹皮、紫荊皮，然瘀阻去而未盡、筋骨未接，故加當(dāng)歸、伸筋草、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)。骨折后期（8～11周）治以養(yǎng)血活血、堅(jiān)骨壯筋。瘀腫已消，故初診方去赤芍、土鱉蟲、雞血藤，但筋骨尚未堅(jiān)實(shí)，故加淮山藥、山萸肉、熟地黃、淫羊藿、狗脊。同時(shí)輔以康復(fù)鍛煉，動(dòng)靜結(jié)合，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，療效顯著。