唐 蘭 李 英 欒立云 陳 曉 謝 江 唐 凱 迪力夏提 李淑萍
(1.新疆克州人民醫(yī)院,新疆阿圖什 845350;2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇南京 210028)
銀屑病是一種難治、易復(fù)發(fā)的常見慢性炎癥性皮膚病,是新疆克孜勒蘇柯爾克孜自治州(簡稱克州)的高發(fā)疾病。由于當(dāng)?shù)厝狈ζつw??漆t(yī)生,往往因誤治、濫治導(dǎo)致患者病情逐年加重,需轉(zhuǎn)診烏魯木齊市治療。李英主任醫(yī)師等在援疆期間,使用“消銀洗劑”并聯(lián)合窄譜紫外線(NB-UVB)照射治療尋常型銀屑病,取得良好療效?!跋y洗劑”化裁自江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療銀屑病的院內(nèi)制劑“柏黃洗劑”,針對維吾爾族、柯爾克孜族少數(shù)民族患者體質(zhì)特點而擬定。本研究觀察聯(lián)合療法對尋常型銀屑病患者皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)的影響,并與單純使用NB-UVB照射者做療效比較,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料選擇2018年12月至2021年1月新疆克州人民醫(yī)院中醫(yī)科、皮膚科門診及病房確診為尋常型銀屑病的患者64例,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組34例與對照組30例。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬克州人民醫(yī)院倫理委員會審批批準(zhǔn)(克州醫(yī)院倫2021-02-02)。
表1 治療組與對照組患者一般資料比較
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南:皮膚病與性病分冊》[1]中尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期、程度分級標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)皮損表現(xiàn)、形態(tài)、好發(fā)部位進(jìn)行診斷:皮損表現(xiàn)為紅色丘疹、斑丘疹或斑塊,上覆銀白色鱗屑;皮損形態(tài)呈點滴狀、地圖狀、錢幣狀、環(huán)狀等;好發(fā)于頭皮、背部及四肢伸側(cè)。查體見“蠟滴現(xiàn)象”“薄膜現(xiàn)象”“點狀出血現(xiàn)象”,即皮損上覆銀白色厚鱗屑(蠟滴現(xiàn)象),將鱗屑刮除后為一紅色發(fā)亮的薄膜(薄膜現(xiàn)象),再刮之見點狀出血現(xiàn)象(Auspitz征)。病情分期標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)行期表現(xiàn)為不斷有新皮損出現(xiàn),皮損浸潤明顯,鱗屑較厚,有“同形反應(yīng)”;穩(wěn)定期表現(xiàn)為皮損穩(wěn)定,無新發(fā)皮損,炎癥較輕;退行期表現(xiàn)為皮損縮小變平,炎癥基本消退,遺留色素減退或沉著斑。病情程度分級標(biāo)準(zhǔn):皮損面積<3%為輕度;皮損累及3%~10%為中度;皮損面積>10%為重度。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn),且處于進(jìn)行期和穩(wěn)定期的中、重度患者;年齡18~60歲;自愿參加本研究并簽署知情同意書。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)患精神疾病者;患嚴(yán)重肝腎疾病、粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血、惡性腫瘤等系統(tǒng)性疾病者;曾經(jīng)或正在服用與本病治療無關(guān)的藥物但有可能影響臨床療效觀察者;已知對本臨床研究用藥中任何成分過敏者。
1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)后期確診為其他類型銀屑病者;依從性差,不能按既定方案規(guī)律用藥,影響療效判定或資料不全者;治療期間發(fā)生不良反應(yīng)而終止治療者。
2.1 對照組予NB-UVB照射治療?;颊吲宕鞣雷o(hù)眼鏡及防紫外線面罩,暴露皮損部位,使用光療儀(德國沃曼公司,型號:UV100L)進(jìn)行照射治療。男性外生殖器部位遮蓋,若頭部有皮損需將頭發(fā)剃除。初始照射劑量為0.4 J/cm2,若治療后無明顯紅斑,可遞增劑量,每次治療遞增0.1 J/cm2;若出現(xiàn)輕度紅斑則維持現(xiàn)有劑量照射;若出現(xiàn)中、重度紅斑,待紅斑消退后減量照射[2]。3次/周,照射后涂擦醫(yī)用凡士林保濕。
2.2 治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用消銀洗劑藥浴。藥物組成:生地黃30 g,槐花30 g,生側(cè)柏葉30 g,赤芍30 g,大青葉30 g,土茯苓30 g,黃柏20 g,苦參20 g,雞血藤20 g,麥冬20 g,紅花12 g,荊芥12 g。首次煎煮25 min,第2次煎煮20 min,濃煎取汁2.5 L,加入浴缸中,加水至250 L,根據(jù)個人皮損部位及耐受情況調(diào)整水溫在37~39 ℃。每次光療前藥浴20 min,1周3次。
2組療程均為8周。
3.1 觀察指標(biāo)
3.1.1 銀屑病嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)比較2組患者治療前及治療4、8周后銀屑病皮損嚴(yán)重指數(shù)(PASI)評分[3]。皮損面積評分:全身分為頭頸部、上肢、軀干和下肢4個部位,分別占體表面積的10%、20%、30%和40%,按照皮損面積占單個部位的百分比分別計0分(無皮疹)、1分(1%~9%)、2分(10%~29%)、3分(30%~49%)、4分(50%~69%)、5分(70%~89%)、6分(90%~100%)。臨床嚴(yán)重程度:將紅斑(E)、浸潤(I)、表皮脫屑或鱗屑(D)按照癥狀嚴(yán)重程度分為無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)、極重度(4分)。嚴(yán)重程度總分=紅斑評分+浸潤評分+表皮脫屑或鱗屑評分。PASI評分=0.1×頭頸部皮損面積評分×頭頸部嚴(yán)重程度總分+0.2×上肢皮損面積評分×上肢嚴(yán)重程度總分+0.3×軀干皮損面積評分×軀干嚴(yán)重程度總分+0.4×下肢皮損面積評分×下肢嚴(yán)重程度總分。
3.1.2 NB-UVB照射累計劑量比較2組患者治療4、8周后照射NB-UVB的累計劑量。
3.1.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察2組患者治療期間皮膚紅斑、瘙癢、灼痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。
3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn),于療程結(jié)束后判定2組患者臨床療效。療效指數(shù)=(治療前PASI積分-治療后PASI積分)/治療前PASI積分×100%。治愈:療效指數(shù)≥90%;顯效:60%≤療效指數(shù)<90%;有效:25%≤療效指數(shù)<60%;無效:療效指數(shù)<25%。愈顯率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。
3.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用R 3.6.1軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料滿足正態(tài)分布用(±s)表示,組間比較采用獨立樣本 t 檢驗;組內(nèi)比較采用成對樣本 t 檢驗;計數(shù)資料用率或構(gòu)成比(%)表示,采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
3.4 治療結(jié)果
3.4.1 2組患者治療前后PASI評分比較2組患者治療前PASI評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后各時期組內(nèi)與組間比較詳見表2。
表2 治療組與對照組患者治療前后PASI評分比較(±s) 單位:分
表2 治療組與對照組患者治療前后PASI評分比較(±s) 單位:分
注: 與本組治療前比較,**P<0.01;與本組治療第4周時比較,##P<0.01;與對照組同期比較,△△P<0.01。
3.4.2 2組患者治療4、8周后NB-UVB照射累計劑量比較治療4、8周后治療組NB-UVB照射累計劑量均明顯低于對照組(P<0.01),見表3。
表3 治療組與對照組患者治療4、8周后NB-UVB照射累計劑量比較(±s) 單位:J/cm2
表3 治療組與對照組患者治療4、8周后NB-UVB照射累計劑量比較(±s) 單位:J/cm2
注:與對照組同期比較,△△P<0.01。
3.4.3 2組患者臨床療效比較見表4。
表4 治療組與對照組患者臨床療效比較
3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況治療期間對照組7例、治療組2例出現(xiàn)皮膚紅斑、瘙癢、灼痛等不良反應(yīng),均未終止治療,調(diào)整NB-UVB照射劑量后,不良反應(yīng)減輕并很快消退。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.10)。2組患者治療期間皮膚均出現(xiàn)不同程度的色素沉著,療程結(jié)束1~2個月后色素沉著逐漸消退,膚色恢復(fù)正常。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,銀屑病是一種多基因遺傳背景下T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫性疾病,波長311 nm的NB-UVB具有較好的穿透性,可達(dá)表皮深層,有效抑制銀屑病皮損表皮細(xì)胞的DNA合成,使表皮細(xì)胞的繁殖速度減慢,誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡,從而促進(jìn)皮損消退[5]。報道顯示,單獨照射NB-UVB或聯(lián)合其他治療方法均能明顯改善銀屑病病情,已成為治療銀屑病的重要治療手段之一,在各國指南中均被推薦使用[6-7]。
銀屑病屬中醫(yī)學(xué)“白庀”范疇,《醫(yī)宗金鑒》曰:“白疕之形如疹疥,色白而癢多不快,固由風(fēng)邪客皮膚,亦由血燥難榮外。”克州地處沙漠邊緣,氣候干燥,風(fēng)沙極大,風(fēng)為百病之長,風(fēng)邪與外燥之邪客于肌膚腠理,與氣血相搏,郁而化熱,日久耗傷營陰,營衛(wèi)郁滯,氣血痹阻。少數(shù)民族又以牛羊肉、乳制品為主,喜甘肥厚味,積濕生熱,濕熱痹阻,日久毒邪壅滯,入于血絡(luò),故病變廣泛,病情頑固,遷延不愈。消銀洗劑方中生地黃、槐花、生側(cè)柏葉清熱涼血,赤芍涼血活血,大青葉清熱解毒涼血,共為君藥;土茯苓解毒除濕、通利關(guān)節(jié),黃柏清熱燥濕、瀉火解毒,苦參清熱燥濕、殺蟲止癢,共為臣藥;紅花、雞血藤活血補血、通經(jīng)絡(luò),佐助君藥涼血不留瘀,麥冬養(yǎng)陰生津,佐制臣藥燥濕傷陰,共為佐藥;荊芥解表、祛風(fēng)、止癢,為引經(jīng)之藥、使藥。全方共奏清熱利濕、涼血活血、滋陰潤燥之功效?,F(xiàn)代藥理研究表明,生地黃內(nèi)含有維生素A類物質(zhì)、多種糖類及多種氨基酸,可以促進(jìn)組織修復(fù),降低毛細(xì)血管的通透性,抑制血管內(nèi)皮炎癥,還能提高細(xì)胞免疫功能,大劑量生地黃預(yù)處理可明顯降低血清中TNF-α的水平,而TNF-α目前正是被認(rèn)可的與銀屑病發(fā)生及預(yù)后有密切關(guān)系的細(xì)胞因子[8];土茯苓-槐花這一藥對出自《趙炳南臨床經(jīng)驗集》的“土槐飲”,針對核因子-κB、細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2、泛素和26 S蛋白酶體分子靶點的作用,以及調(diào)控芳香烴受體信號通路、雄激素信號通路、內(nèi)皮型-氧化氮合酶信號通路和磷脂酰肌醇-3激酶/絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶信號通路等,對銀屑病發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)[9];生側(cè)柏葉可以通過抑制5-脂氧合酶的活性及環(huán)氧化酶的成分來發(fā)揮抗炎作用;大青葉有廣譜抗菌作用,亦有一定的免疫調(diào)節(jié)作用;苦參有效成分提取物具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抑制角質(zhì)細(xì)胞增殖、抑制血管生成、促進(jìn)細(xì)胞凋亡等作用,可改善銀屑病患者機(jī)體的環(huán)境失衡[10]。
克州地區(qū)銀屑病患者缺乏規(guī)范治療,衛(wèi)生習(xí)慣差,皮膚普遍干燥,鱗屑較厚,伴明顯瘙癢,由于NBUVB穿透力不及長波紫外線,故對皮損較厚的患者需加大照射劑量來保證療效。中藥藥浴有水療、熱療、藥療等多重作用,通過皮膚、孔竅、腧穴等部位的刺激作用,加快皮膚對藥物的吸收,加速藥物進(jìn)入血絡(luò),輸布全身,從而快速發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、解毒化瘀的作用[11]。本研究將中西兩種常用的外治法相結(jié)合,發(fā)揮不同的作用機(jī)制直達(dá)病所。通過中藥浸泡后,能有效清除患者過度增生的鱗屑,減少NB-UVB穿透至表皮深層的阻礙,從而降低紫外線照射劑量,減少光照后不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,治療組治療4、8周后紫外線累計劑量均明顯低于對照組(P<0.01),對照組出現(xiàn)7例紅斑、瘙癢、灼痛等不良反應(yīng),治療組僅出現(xiàn)2例,但2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.10),可能與納入的樣本量偏少有關(guān)。
綜上所述,在NB-UVB照射基礎(chǔ)上加用消銀洗劑治療新疆克州地區(qū)尋常型銀屑病,可有效控制病情,加速皮損消退,減少紫外線累計照射量,提高臨床療效,并有減少不良反應(yīng)發(fā)生的趨勢,值得進(jìn)一步研究和推廣。下一步擬納入更多樣本并研究消銀洗劑治療銀屑病的分子作用機(jī)制,后續(xù)將優(yōu)化光療方案,縮短療程,減少皮膚光老化的發(fā)生。