錢琳琳 馬曉北

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700）

《臨證指南醫(yī)案》為清代著名醫(yī)家葉天士的臨證總結(jié)，被公認(rèn)為是最能夠代表葉氏學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)[1]1027。筆者發(fā)現(xiàn)，在《臨證指南醫(yī)案》中，茯苓與桂枝是葉天士常用的一組藥對(duì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)共出現(xiàn)于133則病案中，共涉及35個(gè)病種。在治療痰飲的72則病案中有38則使用苓桂藥對(duì)，占52.8%。通過(guò)分析相關(guān)醫(yī)案，筆者發(fā)現(xiàn)葉氏常將苓桂藥對(duì)應(yīng)用于陽(yáng)氣虧虛致寒濕痰濁內(nèi)生之證，亦用于氣血不利、經(jīng)脈不和之證。現(xiàn)分析葉天士對(duì)苓桂藥對(duì)的應(yīng)用發(fā)揮，以冀有益于臨床。

1 苓桂藥對(duì)應(yīng)用之源

早在《傷寒雜病論》中，仲景就已將苓桂配伍應(yīng)用，共見(jiàn)于14首方劑中，其中苓桂在方中發(fā)揮重要作用的有8首。通過(guò)分析此8首方劑，發(fā)現(xiàn)仲景使用苓桂藥對(duì)時(shí)皆以水飲不化作為最基本的證候要素[2]。藥對(duì)在方中的功效可歸納為三個(gè)方面：一是溫陽(yáng)利水，如茯苓甘草湯、五苓散、防己茯苓湯；二是平?jīng)_降逆，如苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、苓桂五味甘草湯、茯苓澤瀉湯；三是溫經(jīng)通脈、利水消癥，如桂枝茯苓丸。分別應(yīng)用于陽(yáng)虛水停、水飲上逆及婦科癥病[3]。

2 葉氏對(duì)苓桂藥對(duì)的應(yīng)用

葉氏繼承了仲景運(yùn)用苓桂的思想，并靈活變通、發(fā)揮創(chuàng)造，在醫(yī)案中較少使用仲景原方，多化裁應(yīng)用。葉氏認(rèn)為茯苓淡滲利濕，能通降胃陽(yáng)、引陽(yáng)入陰；桂枝辛甘輕揚(yáng)，能通營(yíng)衛(wèi)。兩者相須相使，共奏通陽(yáng)利水之功，常用于治療陽(yáng)虛水停之證?！瓣?yáng)氣流行，陰濁不得上干矣。所謂離照當(dāng)空，陰霾消散是也”[1]990，故葉氏以“通”為基本治法，隨證用苓桂配伍他藥化裁施治。

2.1 轉(zhuǎn)旋脾胃，通陽(yáng)化飲葉氏常以苓桂配伍白術(shù)、生姜、炙甘草，即苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯、苓桂姜術(shù)湯，治療以脘中痞悶、不欲飲食、吞酸形寒為主要表現(xiàn)的中焦陽(yáng)虛不運(yùn)，寒痰水飲停聚之證。若以濕甚停聚為主則用茯苓甘草湯，辛溫之生姜助苓桂通陽(yáng)化飲，甘平之甘草益氣健脾、培土制水；若中焦虛甚則用苓桂術(shù)甘湯，白術(shù)、甘草助茯苓健脾益氣和中；若胃虛痛甚則生姜換干姜加大棗補(bǔ)土散寒。葉氏將以上配伍稱為“鼓運(yùn)轉(zhuǎn)旋脾胃法”。

《臨證指南醫(yī)案·濕門》莫五十案[1]152：“今年夏四月，寒熱不饑，是時(shí)令潮沴氣蒸，內(nèi)應(yīng)脾胃。夫濕屬陰晦，必傷陽(yáng)氣，吞酸形寒，乏陽(yáng)運(yùn)行。議鼓運(yùn)轉(zhuǎn)旋脾胃一法。苓姜術(shù)桂湯。”此為脾胃陽(yáng)虛運(yùn)化無(wú)力，水濕內(nèi)停之證，以苓桂配伍白術(shù)、生姜合成苓姜術(shù)桂湯。其中桂枝、生姜辛而能散、溫而能走，鼓動(dòng)氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，茯苓健脾氣通胃氣，白術(shù)健脾利濕。四藥合用轉(zhuǎn)旋脾胃，通陽(yáng)化飲，即所謂“鼓運(yùn)轉(zhuǎn)旋脾胃之法”。葉氏主張“腑宜通即是補(bǔ)”[1]85，認(rèn)為“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”[1]87，提出“治胃與脾迥別”[1]89，在注重健脾氣、升脾陽(yáng)的同時(shí)更注重降胃和胃[4]，即“陽(yáng)土喜柔，偏惡剛燥，若四君、異功等，竟是治脾之藥。腑宜通即是補(bǔ)，甘濡潤(rùn)，胃氣下行，則有效驗(yàn)”[1]85。故苓桂配伍生姜、白術(shù)時(shí)能辛溫通濁、健脾降胃，如此中焦得以運(yùn)轉(zhuǎn)，濁陰得以消散。后世吳鞠通將此方收集整理記載于《溫病條辨》中用于治療寒濕傷脾胃兩陽(yáng)證，癥見(jiàn)“寒熱，不饑，吞酸，形寒，或脘中痞悶，或酒客濕聚”[5]。

2.2 通陽(yáng)化飲，平?jīng)_降逆中陽(yáng)虛則飲邪不化，上逆作咳，以咳嗽、浮腫、喘咳、腹脹、臥則嗆咳、咳逆不渴為主要臨床表現(xiàn)?！爸倬霸疲褐物嫴恢慰?，當(dāng)以溫藥通和之”[1]160，葉氏亦認(rèn)為“飲家咳甚，當(dāng)治其飲，不當(dāng)治咳”[1]161，故常以苓桂配伍杏仁、薏苡仁、半夏、干姜、炙甘草等，即苓桂杏苡姜草湯、苓桂苡仁姜草湯、苓桂杏夏湯。

《臨證指南醫(yī)案·痰飲門》某六一案[1]160：“高年衛(wèi)陽(yáng)式微，寒邪外侵，引動(dòng)飲邪，上逆咳嗽，形寒。”此為素體陽(yáng)虛，外寒引動(dòng)宿飲上逆之證，方用杏仁、桂枝、干姜、茯苓、薏苡仁、炙甘草。其中桂枝辛溫，助陽(yáng)化氣、布化津液、平?jīng)_降逆；茯苓甘淡，甘以益脾、淡以滲濕。兩者合用則能溫通陽(yáng)氣，宣化中焦水飲，平?jīng)_降逆，即葉氏所主張的“外飲治脾”，《金匱要略心典》有云“水入而脾不能輸其氣，則凝而為飲”，脾運(yùn)化失常則生飲邪[6]。配伍杏仁能宣利上焦肺氣；薏苡仁助茯苓健脾利濕，引邪由下焦而去；干姜、炙甘草溫補(bǔ)中焦、溫肺化飲。全方合用則有宣上、溫中、滲下之功。寒痰犯胃、腹脹者加半夏以和胃降逆、燥濕化痰，助苓桂轉(zhuǎn)旋脾胃。

2.3 開(kāi)太陽(yáng)以通陽(yáng)利水“開(kāi)太陽(yáng)”法是葉氏用于治療水氣病的重要治法之一，如《臨證指南醫(yī)案·腫脹門》馬五一案[1]100：“水谷之濕內(nèi)蘊(yùn)，致升降之機(jī)失司。當(dāng)開(kāi)太陽(yáng)，姑走濕邪”；腫脹門某案[1]99：“某脹滿跗腫，小溲短澀不利，便泄不爽，當(dāng)開(kāi)太陽(yáng)為主”；痰飲門周案[1]99：“水虧木火蒙竅。冬陽(yáng)不潛，亦屬下元之虛?！钟型夂齽?dòng)內(nèi)飲，議開(kāi)太陽(yáng)以肅上”；痰飲門某案[1]165：“今胸滿腹脹，小水不利，當(dāng)開(kāi)太陽(yáng)以導(dǎo)飲逆。小青龍去麻、辛、合越婢”。該法治療以形寒、浮腫、腹脹、小便不利或上逆咳喘為主要表現(xiàn)的，因腎陽(yáng)虧損，氣的溫煦運(yùn)化之力減弱，而出現(xiàn)的濕濁凝滯之證。葉氏將“通太陽(yáng)、利小便”作為論治外寒引動(dòng)內(nèi)飲的重要方法之一[7]，即所謂“通陽(yáng)不在溫而在利小便”，常用苓桂藥對(duì)配伍甘草、薏苡仁、白術(shù)、澤瀉、豬苓、五味子、干姜等。其中桂枝與甘草的組合，葉氏謂其“草桂開(kāi)太陽(yáng)法”，制方如小青龍去麻辛合越婢、五苓散加椒目、五苓散去白術(shù)加防己厚樸湯、苓桂加五味干姜芍草湯等。桂枝、甘草溫太陽(yáng)經(jīng)脈，散風(fēng)寒，使太陽(yáng)經(jīng)氣通暢；茯苓通利膀胱，使?jié)駶犭S小便而去[8]。胃寒者加干姜、椒目以溫胃暖脾散寒；小便不利者則加澤瀉、豬苓、防己等利水消腫；腹脹氣滯者加半夏、厚樸以燥濕消痰、下氣除滿；上逆咳者加五味子、杏仁以斂肺止咳降逆。

2.4 疏肝和胃，通陽(yáng)止痛桂枝具有疏利肝氣的作用，早在《名醫(yī)別錄》[9]中就有記載：“桂，味甘、辛，大熱，有毒主溫中，利肝肺氣”，《本草綱目》謂其“殺肝而益脾，故一治兩得之，傳云‘木得桂而枯’是也。此皆與別錄桂利肝肺氣，桂枝治脅痛脅風(fēng)之義相符”[10]，《本草經(jīng)解》亦謂其“稟天春和之木氣，入足厥陰肝經(jīng)”[11]。桂枝能疏泄肝氣，黃元御謂其“最凋木氣”，配伍茯苓則能疏肝和胃、通陽(yáng)止痛。治療肝逆犯胃兼痰飲不化之證時(shí)，常以苓桂配伍川楝子、白芍、花椒、吳茱萸、干姜等。

《臨證指南醫(yī)案·土乘木門》某四一案[1]88：“肝逆犯胃，脘痛腹鳴，氣撐至咽。川楝子、桂枝木、淡干姜、川椒、生白芍、吳萸、烏梅、茯苓。”本案為肝郁疏泄失常，橫逆犯胃，胃失和降所致，葉氏在治療肝胃同病時(shí)，認(rèn)為“蓋肝為起病之源，胃為傳病之所”[1]88，“肝木肆橫，胃土必傷”[1]91。肝胃相生相克，肝屬木，胃屬土，土能榮木，亦能枯木，木能疏土，亦能克土，土虛則木橫，故在施治時(shí)葉氏主張“治胃佐泄肝，制其勝也”[12]。肝臟疏泄失常，橫逆犯胃，出現(xiàn)胸脅胃脘脹滿疼痛、嘔吐泛酸、完谷不化等脾胃癥狀。川楝子、桂枝疏肝理氣、散結(jié)止痛、溫經(jīng)通絡(luò)；白芍柔肝平肝、緩急止痛，肝氣舒暢則肝胃調(diào)和；吳茱萸、干姜、茯苓溫中焦，助胃陽(yáng)，健脾補(bǔ)中，轉(zhuǎn)運(yùn)中陽(yáng)以消痰飲。此案患者氣撐至咽，故加氣厚善斂之烏梅。全方合用，肝胃調(diào)和，中陽(yáng)來(lái)復(fù)，氣血通暢，則病除。氣血不足者加人參、當(dāng)歸；寒熱錯(cuò)雜、上下格拒者加黃連、烏梅、細(xì)辛合烏梅丸之意；氣滯者則加橘紅、陳皮、枳實(shí)。

2.5 通陽(yáng)散結(jié)，祛痰寬胸《臨證指南醫(yī)案·痰飲門》楊案[1]166：“頭中冷痛，食入不消，筋脈中常似掣痛。此皆陽(yáng)微不主流行，痰飲日多，氣隧日結(jié)，致四末時(shí)冷?！贝藶殛?yáng)虛不運(yùn)，痰飲內(nèi)停，氣機(jī)不通而致痰氣聚于胸中，最終形成胸陽(yáng)痹阻之證，葉氏認(rèn)為“先以微通胸中之陽(yáng)”[1]166，“氣血不通，則為郁遏，久則陽(yáng)微痹結(jié)，上下不行……未知通陽(yáng)之奧耳”[1]99。痰氣痹阻胸陽(yáng)日久，則陽(yáng)虛更甚，故在治療時(shí)，葉氏常以通陽(yáng)先治之，亦如《臨證指南醫(yī)案·痰飲門》葉四十案[1]166：“脈右弦，舌黃不渴，當(dāng)心似阻。昔形壯，今漸瘦?？染貌灰眩P者則咳，痰出稍安。此清陽(yáng)少旋，支脈結(jié)飲。議通上焦之陽(yáng)。”

針對(duì)此證，葉氏以苓桂合瓜蔞薤白半夏湯進(jìn)行加減，主要由茯苓、桂枝、瓜蔞、薤白、半夏、生姜組成，主治胸陽(yáng)痹結(jié)、痰氣凝結(jié)致胸中滿痛徹背、四末時(shí)冷、久咳不已、臥著則咳、痰出稍安之癥。茯苓、桂枝、生姜溫通陽(yáng)氣以化痰飲，合瓜蔞薤白湯通陽(yáng)散結(jié)以祛痰寬胸。若以四末冷甚、胸痛劇者則以生姜換干姜，增強(qiáng)溫中散寒、暖脾和胃之效；若以痰聚嘔吐吞酸為甚，則以生姜換姜汁增強(qiáng)開(kāi)痰止嘔之效。

2.6 溫經(jīng)散寒，通補(bǔ)奇脈桂枝辛溫，能夠溫通經(jīng)脈，葉氏將其用于治療與陰陽(yáng)蹺及陰陽(yáng)維四脈相關(guān)的病證。葉氏“重用茯苓淡滲，本草以陽(yáng)明本藥能引諸藥入于至陰之界耳”，茯苓常被用作通補(bǔ)奇經(jīng)的引經(jīng)藥[13]，兼健脾養(yǎng)胃以助生化。兩者配伍則可溫經(jīng)散寒、通補(bǔ)奇經(jīng)。

《臨證指南醫(yī)案·土乘木門》呂案[1]91：“呂氏，季脅之傍是虛里穴，今跳躍如梭，乃陽(yáng)明絡(luò)空也。況沖脈即血海，亦屬陽(yáng)明所管。經(jīng)行后而病忽變……大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜。身前沖氣欲脹，沖脈所主病，《內(nèi)經(jīng)》所謂男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚。今也痛無(wú)形象，諒無(wú)結(jié)聚，只以冷汗跗寒，食入惡心，鼻準(zhǔn)明，環(huán)口色青。肝胃相對(duì)，一勝必一負(fù)。今日議理陽(yáng)明之陽(yáng)，佐以宣通奇脈。仲景于動(dòng)氣一篇，都從陽(yáng)微起見(jiàn)，仿以為法?！北景笡_脈空虛、陽(yáng)微逆氣，以人參、附子為主藥補(bǔ)氣升陽(yáng)，配伍茯苓甘淡，能健脾益氣以助化生氣血；桂枝木、生蘄艾溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈；紫石英鎮(zhèn)攝沖脈，與人參共同大補(bǔ)精血，《臨證指南醫(yī)案》有言“如沖脈為病，用紫石英以為鎮(zhèn)逆”，“先生用急固真元，大補(bǔ)精血法，如人參、枸杞、五味、熟地、河車、紫石英之類也”[1]70。全方合用，氣沖血盈、脈絡(luò)通利，則病可痊愈。

3 結(jié)語(yǔ)

葉天士在運(yùn)用苓桂藥對(duì)時(shí)繼承和發(fā)展了仲景的思想，在將藥對(duì)用于治療痰飲水氣病證的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展應(yīng)用至35個(gè)病證，可分為以下四類病證：一是痰飲、濕、腫脹、泄瀉等水飲病證；二是胸痹、胃脘痛、腹痛、腰腿足痛等疼痛病證；三是咳嗽、吐血、嘔吐、噎膈反胃等上逆病證；四是調(diào)經(jīng)、淋帶、胎前、產(chǎn)后、瘕等婦科病證。葉氏運(yùn)用苓桂藥對(duì)有自己獨(dú)到的見(jiàn)解，認(rèn)為茯苓能通補(bǔ)胃陽(yáng)、引陽(yáng)入陰，桂枝能通營(yíng)衛(wèi)、疏利肝氣。同時(shí)，葉氏在治療時(shí)重視“通”法的運(yùn)用，認(rèn)為“腑宜通即是補(bǔ)”，治飲當(dāng)以“溫藥通和之”，“奇經(jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例”[1]283，故在運(yùn)用苓桂配伍時(shí)常寓以“通陽(yáng)”之義。葉氏在運(yùn)用苓桂藥對(duì)時(shí)，師古而不泥古，隨證靈活加減，自創(chuàng)新方，擴(kuò)展苓桂使用的范圍。筆者將葉氏運(yùn)用苓桂之規(guī)律加以總結(jié)，以期為指導(dǎo)臨床應(yīng)用提供更多思路和方法。