梁毅 李良

摘要：目的 ?探討肺纖維化合并肺氣腫綜合征（CPFE）的CT影像學(xué)特征及鑒別診斷，提高對該疾病的認識。方法 ?回顧性分析33例肺纖維化合并肺氣腫綜合征患者的臨床和CT資料，分析病變的形態(tài)特征及分布情況。結(jié)果 ?33例患者肺氣腫分布全部以上肺為主（100%），肺纖維化則主要分布于下肺（84.8%）。肺氣腫以間隔旁型肺氣腫為主19例（57.6%）、小葉中心型肺氣腫12例（36.4%），全小葉型肺氣腫2例（6.1%），合并肺大皰9例（27.3%）。肺纖維化改變呈網(wǎng)狀影22例（60.9%）、蜂窩影15例（45.5%）、牽拉性支氣管擴張9例（27.3%）、磨玻璃樣影18例（54.5%）、實變影5例（15.2%）、胸膜下線4例（12.1%）。結(jié)論 ?CPFE綜合征CT影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，HRCT檢查在CPFE綜合征診斷和病情評估中占有重要地位。

關(guān)鍵詞：肺纖維化合并肺氣腫;影像分析;體層攝影術(shù)，X線計算機

【中圖分類號】R541.5 ? ?【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2019）01-042-02

肺氣腫和肺纖維化在臨床和病理上具有截然不同的特征，通常被認為是相互獨立、不可共存的兩種疾病。1985年Nakata等[1]首次報道肺氣腫患者的胸部CT中存在肺纖維化，1990年Wiggins[2]等研究表明部分肺纖維化的患者中可存在上肺肺氣腫。隨著高分辨率CT（high-resolution computed tomography，HRCT）的廣泛應(yīng)用，進一步證實肺纖維化和肺氣腫可在同一例患者上共存，這一現(xiàn)象已逐漸引起人們的重視[3，4]。Cottin等[5]在2005年首次明確提出了肺纖維化合并肺氣腫（combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE）綜合征的概念，同時指出肺纖維化包括特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）和其他類型的間質(zhì)性肺疾病。2012年Jankowich等[6]復(fù)習(xí)已有文獻對CPFE的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及治療預(yù)后等方面進行了系統(tǒng)總結(jié)。目前國內(nèi)關(guān)于CPFE綜合征的臨床和病理相關(guān)研究已有不少報道，但對于中國人患CPFE綜合征的CT影像學(xué)特征卻鮮有報道，且缺乏系統(tǒng)全面的分析和總結(jié)，因此臨床和放射科醫(yī)生對其仍缺乏足夠的認識和重視，為了提高對這一疾病的認識，筆者收集了33例CPFE綜合征的CT影像學(xué)資料，進一步探討該疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2016年3月至2018年3月來我院就診的CPFE患者33例作為本次研究的對象，其中男31例，女2例，年齡54～87歲，平均（73±6）歲。30例（90.9%）有長期吸煙史，吸煙指數(shù)（每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）400～2400年支，其中臨床診斷合并腫瘤患者4例（12.1%），確診肺動脈高壓患者19例（57.6%）。

1.2 納入標準

按Cottin等[5]提出的影像學(xué)診斷標準：①HRCT上出現(xiàn)邊界清楚的局灶性透光度降低的肺氣腫區(qū)域，且氣腫壁薄（<1 mm）或者無壁，和（或）以上肺分布為主的多皰性氣腫（直徑>1 cm）;②在HRCT上存在以主要分布于胸膜下的網(wǎng)格影、蜂窩影、肺泡結(jié)構(gòu)扭曲破壞和（或）牽拉性支氣管或細支氣管擴張;局灶性磨玻璃樣影和（或）肺泡實變，但不應(yīng)是其主要表現(xiàn);③肺氣腫區(qū)域占全肺受損體積的10%以上。

1.3 排除標準

①因圖像質(zhì)量差而影響局部細節(jié)觀察者; ②已知病因的肺間質(zhì)疾?。航Y(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病、塵肺、結(jié)節(jié)病、肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥、藥物性肺病、外源性過敏性肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、肺泡蛋白沉積癥、肺出血-腎炎綜合征、Wegener肉芽腫、淋巴管血管平滑肌瘤病、慢性嗜酸細胞性肺炎等。

1.4 檢查方法

CT檢查設(shè)備為德國西門子Siemens Definition Flash CT。掃描參數(shù)為120KV、250mA，螺距1.0，層厚及層間距均為0.6mm?；颊呷⊙雠P位，掃描前訓(xùn)練受試者呼吸，于吸氣末進行掃描。掃描范圍為自胸腔入口至肋膈角以下。圖像觀察的窗寬/窗外：肺窗1450HU/-450HU，縱膈窗30HU/50HU。

1.5 觀察指標

①觀察病灶的位置（肺氣腫和肺纖維化的分布情況）;②觀察病灶的一般形態(tài)影像學(xué)改變（肺氣腫分型為：小葉中心型、全小葉型、間隔旁型、肺大皰型;肺纖維化分型為：網(wǎng)格影、蜂窩影、牽拉性支氣管擴張、磨玻璃樣影及實變影、胸膜下線）。影像學(xué)改變由2名10年以上閱片資歷的放射科診斷醫(yī)生采用雙盲法共同評閱，當診斷結(jié)果有分歧時經(jīng)雙方討論后共同認定。

2 結(jié)果

2.1 病灶的位置

33例 CPFE綜合征患者HRCT上肺氣腫分布全部均以雙上肺為主（100%），左下肺13例（39.4%），右下肺10例（30.3%）。肺纖維化特征性改變（網(wǎng)格影、蜂窩影、牽拉性支氣管擴張）位于左上肺12例（36.4%），右上肺11例（33.3%），左下肺26例（78.8%），右下肺28例（84.8%）。

2.2 CPFE綜合征的影像學(xué)改變

33例患者的胸部 HRCT檢查中，肺氣腫以間隔旁型肺氣腫為主（圖1）19例（57.6%）、小葉中心型肺氣腫為主（圖2）12例（36.4%），全小葉型肺氣腫為主2例（6.1%），合并肺大皰9例（27.3%）。肺纖維化影像學(xué)改變，即網(wǎng)狀影（包括網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)）22例（60.9%）、蜂窩影15例（45.5%）、牽拉性支氣管擴張9例（27.3%）、磨玻璃樣影18例（54.5%）、實變影5例（15.2%）、胸膜下線4例（12.1%）。

3 討論

肺纖維化及肺氣腫均為病理學(xué)診斷。肺纖維化是由多種原因引起的肺部彌漫性炎性疾病，病變既可主要累及肺間質(zhì)，也可累及肺泡上皮細胞以及肺血管。而肺氣腫為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的肺部主要形態(tài)學(xué)改變，病理上表現(xiàn)為終末細支氣管遠端氣腔的異常不可逆性擴張，伴隨氣道壁破壞。過去的研究曾認為肺纖維化與肺氣腫是兩種完全截然不同的疾病表現(xiàn)，幾乎不會共存于同一患者。自1985年Nakata等[1]就首次報道部分肺氣腫患者可以同時存在肺纖維化以來，越來越多的研究者認為這兩種疾病表現(xiàn)可以并存，且具有不同于單一肺纖維化或肺氣腫的臨床特點，雙重病理改變加重了肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，造成嚴重的通氣/彌散功能障礙，更易于形成肺動脈高壓[7]。2005年Cottin等[5]首次提出在CT圖像中同時存在肺纖維化和肺氣腫表現(xiàn)即可定義為肺纖維化合并肺氣腫（CPFE）。臨床特征為以活動后呼吸困難為主，上肺野肺氣腫并下肺野肺纖維化及氣體交換異常，大部分患者肺底部 velcro啰音，可能出現(xiàn)杵狀指，其預(yù)后不良因素為肺動脈高壓、急性肺損傷、肺癌[8]。

研究表明，吸煙對CPFE綜合征的發(fā)生、發(fā)展有明確的相關(guān)性。CPFE綜合征患者中有長期吸煙史占98%，提示在該病的發(fā)病機制中吸煙具有極其重要的作用。男性患者占絕對優(yōu)勢，90%的CPFE綜合征患者為男性，發(fā)病年齡多在60-70歲[6]。本研究中，患者多為老年男性，且絕大多數(shù)人有長期吸煙史，與研究報道一致。

HRCT在早期肺氣腫和間質(zhì)性肺炎診斷方面具有較高的診斷價值，是CPFE綜合征的主要診斷依據(jù)。CPFE綜合征患者的HRCT特點為：位于雙上肺的小葉中心型或間隔旁型肺氣腫，下肺野和肺外周為主分布的小葉間隔增厚、網(wǎng)狀影、蜂窩影及牽拉性支氣管或細支氣管擴張[9]。本研究結(jié)果顯示，33例CPFE綜合征患者的肺氣腫分布全部以雙上肺為主，肺氣腫改變主要為間隔型肺氣腫（57.6%）和小葉中心型肺氣腫（36.4%），提示CPFE綜合征患者的肺氣腫改變以間隔旁型肺氣腫較為常見，可能是CPFE綜合征的重要影像學(xué)特征，而吸煙相關(guān)性肺氣腫的典型表現(xiàn)為小葉中心性肺氣腫[10]。同時本研究發(fā)現(xiàn)CPFE綜合征患者中合并肺大皰也占有一定比例（27.3%）。肺纖維化的牽拉力疊加于肺氣腫周圍肺泡壁上，使得肺泡高度膨脹，肺泡壁變薄易破裂并相互融合形成氣腔擴張的肺大皰。

CPFE綜合征中肺纖維化HRCT表現(xiàn)為集中分布于胸膜下尤其兩下肺基底部為主的網(wǎng)格影、蜂窩影以及牽拉性支氣管或細支氣管擴張改變?yōu)橹?。本研?3例CPFE綜合征患者中，肺纖維化主要分布于雙下肺（84.8%），肺間質(zhì)改變主要以網(wǎng)狀影（60.9%）和蜂窩影（45.5%）為主，18例患者伴有磨玻璃樣影（54.5%），9例患者合并牽拉性支氣管擴張（27.3%），5例患者合并肺實變（15.2%），4例患者肺外周可見胸膜下線（12.1%），提示CPFE綜合征纖維化病灶與典型的IPF或纖維化型非特異性間質(zhì)性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NISP）的影像學(xué)表現(xiàn)相似。Cottin等[3]的研究顯示，約半數(shù)的CPFE綜合征患者HRCT表現(xiàn)符合典型的IPF影像學(xué)表現(xiàn)，而有少部分患者HRCT的肺間質(zhì)病變難以分類。本研究中，約半數(shù)患者（54.5%）合并出現(xiàn)局灶性磨玻璃影，提示部分CPFE綜合征患者的肺纖維化改變可能與脫屑性問質(zhì)性肺炎（desquamative interstitial pneumonitis，DIP）有一定相關(guān)性[11]。

肺氣腫和肺纖維化是可以轉(zhuǎn)化和發(fā)展的，肺纖維化是肺氣腫發(fā)展的趨勢和結(jié)果。肺纖維化可引起所在肺葉體縮小，兩肺上葉受牽連張力影響逐漸出現(xiàn)代償性肺氣腫改變。肺氣腫和肺纖維化的轉(zhuǎn)化關(guān)系通常可表現(xiàn)為三種形式：（1）肺氣腫與肺纖維化為完全獨立分開的區(qū)域;（2）肺氣腫和肺纖維化逐漸過渡為蜂窩肺;（3）間隔旁型肺氣腫的小葉間隔增厚形成肺纖維化[12]。這三種轉(zhuǎn)化關(guān)系在本研究33例CPFE綜合征患者中均有一定體現(xiàn)。

肺動脈高壓是CPFE綜合征的最主要合并癥。由于低氧性肺血管收縮及毛細血管床嚴重破壞，CPFE綜合征患者較單純的IPF或肺氣腫患者更容易發(fā)生肺動脈高壓，且程度更嚴重[13]。 Cottin等[5]定義超聲心動圖測量肺動脈收縮壓≥45 mmHg為肺動脈高壓的診斷標準，有47% 的CPFE綜合征患者在診斷時可合并有肺動脈高壓（48±9） mmHg，隨訪中55%患者出現(xiàn)肺動脈高壓。本研究33例CPFE綜合征患者中19例確診合并肺動脈高壓（57.6%），與研究報道一致。

CPFE綜合征患者肺癌發(fā)生率增高。CPFE綜合征患者合并肺癌的風險明顯高于單純肺氣腫患者，但與IPF患者無明顯統(tǒng)計學(xué)上的差異[14]。而肺癌患者中CPFE綜合征比單純肺纖維化更常見[15]。本研究的患者中，有4例臨床診斷合并肺腫瘤（12.1%），病理證實均為支氣管肺癌，其中3例為鱗狀細胞癌，1例為浸潤性腺癌。具體發(fā)病機制尚不明確，但兩者具有某些共同的相關(guān)危險因素，可導(dǎo)致兩者的發(fā)生進展。CPFE綜合征的肺纖維化改變主要是以彌漫性肺泡炎、Ⅱ型肺泡上皮和血管內(nèi)皮增生以及肺間質(zhì)纖維化為病理特征。由于致病因子的持續(xù)作用，肺纖維化區(qū)域的肺泡上皮組織經(jīng)歷反復(fù)增生和鱗狀細胞化生的過程，再生性上皮組織對吸煙等致癌因素變得更敏感，通過非典型增生最終可能導(dǎo)致細胞的惡性轉(zhuǎn)化。另外，肺纖維化瘢痕也可導(dǎo)致淋巴管阻塞，從而可能使局部潛在致癌物質(zhì)增多。 肺纖維化周邊區(qū)域的上皮細胞基因突變也可能誘導(dǎo)纖維化的肺組織發(fā)生癌變[16]。

CPFE綜合征的CT影像學(xué)表現(xiàn)需與以下疾病鑒別。（1）肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis，PLCH）：PLCH主要影像表現(xiàn)為中上肺野多發(fā)結(jié)節(jié)合并小環(huán)樣狀、小囊狀改變，呈對稱性均勻分布。疾病早期以結(jié)節(jié)較多見，而晚期以囊性改變?yōu)樽畛Ｒ姳憩F(xiàn)。PLCH的囊狀影一般可有明顯的囊壁，且邊緣清晰;而 CPFE綜合征多以間隔旁型肺氣腫為主，多為肺外周散在、廣泛的肺小葉間隔旁低密度灶，其邊緣多較模糊，通常見不到壁組織。PLCH主要發(fā)生在20～40歲的成人，無明顯性別差異;CPFE綜合征則多見于65歲以上的老年男性。（2）結(jié)節(jié)病（sarcoidosis）：結(jié)節(jié)病一般發(fā)生于40歲以下的成人，女性略高于男性，其典型HRCT表現(xiàn)是雙側(cè)肺門周圍的高密度影、以及沿淋巴周圍分布的微小結(jié)節(jié)和纖維化改變。末期結(jié)節(jié)病以不可逆的纖維化病變?yōu)橹饕M織病理學(xué)改變，影像表現(xiàn)為蜂窩狀改變、肺大泡和牽拉性支氣管擴張，易與CPFE綜合征相混淆。與CPFE綜合征不同的是，結(jié)節(jié)病的纖維性和囊性病變一般伴行較大氣道并累及中上肺野，且上肺病變以纖維化病灶為主。 結(jié)節(jié)病為系統(tǒng)性疾病，多伴隨全身癥狀，而CPFE綜合征主要表現(xiàn)多集中于肺內(nèi)。（3）慢性過敏性肺炎：CHP好發(fā)于老年女性群體，主要影像表現(xiàn)為進行性纖維化和閉塞性細支氣管炎，纖維化常以蜂窩肺為特征。 CHP患者通常有明確的職業(yè)環(huán)境暴露史（如養(yǎng)鳥、干草料、家中的羽絨被和枕頭、污染的呼吸機等），纖維化病變以上肺受累為主，且多以氣道為中心分布;而CPFE綜合征纖維化病變以下肺受累為主，且多分布于肺野外周。肺氣腫在CHP中罕見。

綜上所述，CPFE綜合征CT影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，HRCT檢查在CPFE綜合征診斷和病情評估中占有重要地位。CPFE綜合征目前尚無特殊治療方法，其基本預(yù)防和控制措施是戒煙。研究CPFE綜合征影像特征可提高對于纖維化性間質(zhì)性肺疾病的診斷能力，為臨床診斷及合并癥防治提供可靠依據(jù)。本研究亦有一些不足之處：由于該病發(fā)生率較低，故樣本量較少;再者沒有對不同特征的肺間質(zhì)改變分布情況及合并肺動脈高壓的影像學(xué)表現(xiàn)進行分類研究，這也是未來工作進一步研究的方向。

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（1.廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院放射科，廣西 南寧 530021）